龍友明，楊 潔，張姍姍，高 聰

(廣州醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510060)

本科生臨床帶教是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的具體表現(xiàn)形式，臨床帶教分為臨床見習(xí)帶教和臨床實(shí)習(xí)帶教兩部分，兩者是本科生在不同的學(xué)習(xí)階段地實(shí)踐過程。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論進(jìn)行邏輯思維和臨床實(shí)際綜合運(yùn)用的重要階段，是實(shí)現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向?qū)嵙?xí)醫(yī)生、向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必需過程[1-2]。因此，見習(xí)教學(xué)的效果將影響醫(yī)學(xué)生以后階段的臨床實(shí)踐和后繼的理論再教育。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已歷經(jīng)多年的實(shí)踐和印證，顯示出一些教學(xué)上的優(yōu)點(diǎn)。然而，臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐行為很容易受早期的教育因素影響，而傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式對(duì)改變臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐行為無效，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生后期臨床工作的不利，而科學(xué)提高醫(yī)學(xué)生主動(dòng)性的教學(xué)方式可有效地改變臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐行為。本文就傳統(tǒng)本科生臨床見習(xí)帶教的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行分析，并談及一些改進(jìn)的體會(huì)。

1 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐帶教的教學(xué)現(xiàn)狀

迄今為止，在開設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)的院校中，一般都多采用順序性教學(xué)法，即根據(jù)見習(xí)大綱要求，首先教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)與本次臨床教學(xué)有關(guān)的理論知識(shí)，例如當(dāng)見習(xí)神經(jīng)內(nèi)科的腦梗塞或帕金森病，會(huì)對(duì)這兩個(gè)疾病重新進(jìn)行理論上的講解，復(fù)習(xí)課本知識(shí)，再講述見習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)與要點(diǎn)，然后讓分組學(xué)生對(duì)事先挑好的典型腦梗塞或帕金森病患者采集病史、體格檢查，指導(dǎo)閱讀相關(guān)的病歷，了解診治過程和效果，同時(shí)教師在不同的組之間巡回指導(dǎo)學(xué)生，學(xué)生如果有問題可以向教師咨詢提問，最后由帶教教師進(jìn)行總結(jié)。

2 傳統(tǒng)的臨床帶教的利弊及其改革必要性

上述臨床教學(xué)的方式可以把理論聯(lián)系實(shí)際，條理性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的鞏固具有很大的好處。而在教學(xué)的過程中，有的教師會(huì)講述自己的從醫(yī)心得傳授給學(xué)生。例如記憶治療方法，在見習(xí)急性左心衰竭的患者時(shí)，面對(duì)搶救病房的氧氣瓶和搶救車，作者一般會(huì)適時(shí)歸納搶救要點(diǎn)：“一輪大炮和五支槍”，“大炮”指的吸氧，“五支槍”分別指注射利尿藥、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心藥、氨茶堿和激素的應(yīng)用。這種現(xiàn)場的講授會(huì)使學(xué)習(xí)大有裨益，學(xué)生終生難忘。一些醫(yī)學(xué)專有名詞，特別是一些神經(jīng)內(nèi)科重要的綜合征，學(xué)生普遍反映難記，教師可以采用這些形象的方法使學(xué)生得以記住。有時(shí)候可以在床邊教學(xué)過程中，隨機(jī)挑選一名學(xué)生作為住院醫(yī)師，由學(xué)生分析和講解疾病，提出治療意見，教師進(jìn)行糾正和補(bǔ)充；然后教師提出課后臨床問題，下次課前答疑并組織討論[3]。這種辦法，可改善教師一言堂填鴨式教學(xué)的局面，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性和勇于質(zhì)疑的精神。當(dāng)然在這種傳統(tǒng)的教學(xué)中亦可以插入一些醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，提高其對(duì)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的熱情，激勵(lì)他們上進(jìn)。例如在病房遇到有咯血的病人時(shí)，會(huì)不失時(shí)機(jī)地講述作者的一位老師當(dāng)年在搶救一個(gè)肺結(jié)核大咯血窒息的病人時(shí)，在危急關(guān)頭和缺乏急救的條件下，急中生智且義不容辭通過一條吸管用嘴吸出氣道內(nèi)積血的事跡。這件事一直對(duì)作者有著深遠(yuǎn)的影響，帶教時(shí)把這種事跡傳承下去時(shí)，會(huì)給學(xué)生帶來學(xué)醫(yī)的正能量，而不是充斥著我們周圍的負(fù)面影響，同時(shí)教育了學(xué)生在面對(duì)急證時(shí)的從容不迫、機(jī)智的處理方式。當(dāng)然，傳統(tǒng)的教學(xué)在有時(shí)候會(huì)很發(fā)散，不系統(tǒng)。很多的實(shí)踐證明傳統(tǒng)的教學(xué)方法有較大的局限性，易使學(xué)生墨守成規(guī)，不利于發(fā)散性思維的培養(yǎng)，尤其是科學(xué)的臨床思維。這些教學(xué)模式的實(shí)際還是以理論教學(xué)內(nèi)容為中心，學(xué)生通過觀察典型患者的臨床診斷和理解理論知識(shí)，實(shí)為驗(yàn)證性。因此，有著不少的弊端：①近年來各大醫(yī)學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)方向招生專業(yè)，學(xué)生人數(shù)增多會(huì)導(dǎo)致教學(xué)資源嚴(yán)重缺乏，難以滿足擴(kuò)招之后臨床教學(xué)需要，因而教師在講解臨床病情時(shí)，受時(shí)間和空間限制，大量學(xué)生只能圍在教師周圍集體聽講，像前述讓學(xué)生自主分析的過程有限，不能啟發(fā)其思維，依舊是填鴨式的教學(xué)為主。②學(xué)生在采集病史和體格檢查時(shí)，因?yàn)閷W(xué)生人數(shù)多，病患者很難配合教學(xué)的需要，甚至產(chǎn)生不滿，對(duì)醫(yī)療來說是不安全的。③由于分組過多，教師與學(xué)生溝通不便，限制了師生交流討論，某些問題則需要帶教教師不斷回答，導(dǎo)致教師勞動(dòng)強(qiáng)度大。④傳統(tǒng)臨床見習(xí)帶教亦常以講授為中心，教學(xué)手法單一枯燥，久而久之，學(xué)生出現(xiàn)不集中聽講，注意力分散、開小差的現(xiàn)象，難以提高學(xué)生思維分析水平和培養(yǎng)自主創(chuàng)新能力，即使理論知識(shí)都難以得到鞏固。因此，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)帶教盡管有其優(yōu)點(diǎn)，但其亦存在一定的弊端和局限性。如果不進(jìn)行相應(yīng)的改變，勢必不能緊隨醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展步伐，適應(yīng)新形勢下醫(yī)學(xué)教育要求，培養(yǎng)出符合時(shí)代要求的合格醫(yī)學(xué)人才。

傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式中因教師只是被動(dòng)式向?qū)W生單向傳遞知識(shí)，臨床本身工作的壓力大且事情繁瑣，因此教師對(duì)規(guī)律化的固定教學(xué)模式比較厭煩，而學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程的欲望則被抑制，學(xué)習(xí)比較機(jī)械[4]。教師與學(xué)生作為教與學(xué)過程中的兩大主體均希望教學(xué)模式改革，彰顯出臨床教學(xué)改革的必要性和原動(dòng)力。

3 策略一：多學(xué)科融合-PBL教學(xué)模式提高臨床帶教水平

以問題為基礎(chǔ)(Problem-based Learning, PBL)的教學(xué)模式自20世紀(jì)60年代后期在加拿大Mecmaster大學(xué)實(shí)施以來，西方國家許多院校試行了這種教學(xué)方法。多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，PBL教學(xué)方式能最大程度地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展情況下的不足，在學(xué)生能力培養(yǎng)方面也已得到了師生的普遍認(rèn)可。但是有些學(xué)科，例如神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，盡管很多高校采用了PBL教學(xué)模式，但仍有為數(shù)較多的醫(yī)學(xué)生反映神經(jīng)病學(xué)難學(xué)、難懂、難記，并沒有明顯實(shí)質(zhì)性地提高教學(xué)效果。我們認(rèn)為，這是由神經(jīng)科學(xué)的多學(xué)科相聯(lián)系的本質(zhì)所決定的。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)中，定位、定性診斷是重點(diǎn)中的重點(diǎn)，同時(shí)又是難點(diǎn)，之所以“難”，原因在于大學(xué)生對(duì)于神經(jīng)科學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科(如神經(jīng)生理、病理生理、神經(jīng)解剖等)的知識(shí)了解少、掌握困難。因此，在帶教神經(jīng)病學(xué)時(shí)注意教學(xué)模式的可行性及實(shí)用性。例如在帶教腦出血章節(jié)時(shí)，除了傳統(tǒng)方法，還通過患者的臨床癥狀和影像學(xué)特征提出問題，結(jié)合病理生理學(xué)及神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，啟發(fā)學(xué)生思考，最后由病理生理學(xué)及神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)解釋現(xiàn)象，揭示本質(zhì)。這樣就會(huì)使學(xué)生重新對(duì)理論課程的脈絡(luò)清晰回憶。很多學(xué)生覺得神經(jīng)病學(xué)也沒有那么“難”學(xué)了。從而激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了他們學(xué)習(xí)的積極性，加深了對(duì)神經(jīng)病學(xué)知識(shí)的理解。

4 策略二：開展循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)的言傳身教，臨床與科研的交互效應(yīng)

循證醫(yī)學(xué)概念已提出20余載，它由加拿大學(xué)者Sackett提出，并于1992年在英國牛津大學(xué)成立了科克倫中心。科克倫中心協(xié)作網(wǎng)成員是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的流行病學(xué)家、臨床醫(yī)學(xué)家、臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家和社會(huì)醫(yī)學(xué)家，以及醫(yī)學(xué)、科學(xué)、信息工作者組成，他們按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序共同工作，從全球年逾萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中去搜尋所需信息，并對(duì)這些信息進(jìn)行分類、整理、評(píng)價(jià)，輸入臨床療效數(shù)據(jù)庫，再提供給全球，供臨床醫(yī)療決策使用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已被全世界公認(rèn)為質(zhì)量最高、最權(quán)威的臨床研究證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)指的是臨床醫(yī)生對(duì)病人診治，都應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何決策需建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，而這種科學(xué)證據(jù)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。其形成和發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)研究，尤其是臨床醫(yī)學(xué)研究，以及醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研、衛(wèi)生事業(yè)管理和醫(yī)學(xué)信息研究產(chǎn)生了巨大的影響。它包括了三部分：第一是病人，病人生病要去找醫(yī)生醫(yī)治；第二是醫(yī)生，醫(yī)生要正確地診療病人，除了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識(shí)以及掌握新技能；第三要發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。三者的有機(jī)結(jié)合以取得對(duì)病人診治的最佳效果[5-6]。循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，對(duì)疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，實(shí)質(zhì)可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動(dòng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，并培養(yǎng)了臨床思維能力，使舊的醫(yī)學(xué)教育體系發(fā)生改變。另一方面，它還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法的改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語與醫(yī)學(xué)結(jié)合，避免了資源的浪費(fèi)。因此，循證醫(yī)學(xué)有利于教育創(chuàng)新。關(guān)鍵的是，教師如何在臨床帶教中引入循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)并啟發(fā)學(xué)生思維。在帶教過程中，從具體的常見病多發(fā)病著手，往往能抓住學(xué)生的興趣與思維，取得不錯(cuò)的效果。例如在神經(jīng)病學(xué)的帶教時(shí)，對(duì)于腦梗塞的病人治療時(shí)，開始會(huì)誘發(fā)式的問學(xué)生“醫(yī)囑上對(duì)這個(gè)患者的治療與教科書上寫的有無差異？”。這時(shí)學(xué)生往往能發(fā)現(xiàn)問題“課堂上講的是單用阿斯匹林或氯吡格雷，為什么這個(gè)病人要兩種藥物一起用”。當(dāng)問題提出來時(shí)，當(dāng)然要回答了。這時(shí)候就可以從用藥的依據(jù)講起，并說明用藥的證據(jù)來自哪里，這些證據(jù)如何得來，把循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)在無形中傳授給學(xué)生。最后，教師應(yīng)給學(xué)生留下問題和一些思考?！澳懿荒芫瓦@個(gè)病人的治療提出一些新的方法，它的最新的依據(jù)在哪里？”，我們不急著讓學(xué)生回答，而是讓其回去思考并積極查找相關(guān)的資料，從而發(fā)散了他們的思維。正如前述臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐行為很容易受早期的教育因素影響，在這個(gè)階段植入循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，科學(xué)提高醫(yī)學(xué)生主動(dòng)性的教學(xué)方式可有效地改變臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐行為，對(duì)其今后的醫(yī)學(xué)行為將會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

傳統(tǒng)的臨床帶教是具有驗(yàn)證性質(zhì)的，學(xué)生本身缺乏實(shí)踐操作機(jī)會(huì)，更不要講進(jìn)行科學(xué)研究的教育，導(dǎo)致學(xué)生缺乏觀察分析和獨(dú)立思考能力。在這個(gè)日新月異的新紀(jì)元，只有積極開展科學(xué)研究，才能緊跟學(xué)科發(fā)展趨勢。臨床醫(yī)學(xué)的帶教亦應(yīng)該順應(yīng)這種要求，增加學(xué)生進(jìn)入臨床科室的實(shí)驗(yàn)室觀察，將科研思維融入貫穿于帶教活動(dòng)[7]。例如，在神經(jīng)內(nèi)科的帶教中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病時(shí)，除安排醫(yī)學(xué)生在病房見習(xí)多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎病人外，還把檢測患者的水通道蛋白4抗體的檢測安排在當(dāng)天做，讓學(xué)生知道這種最新的臨床診斷標(biāo)志物是如何檢測的，并適時(shí)解釋這種抗體的發(fā)現(xiàn)及臨床意義。使學(xué)生知道臨床醫(yī)生不但要看病人，還要就醫(yī)學(xué)面臨的難題開展科學(xué)研究項(xiàng)目解決問題，而且讓學(xué)生知道，科學(xué)研究項(xiàng)目不全是高深不可接近，很多的科學(xué)研究的本身就是臨床相關(guān)的，為解決實(shí)際問題而生。因此，這種教學(xué)方法既優(yōu)化了課堂教學(xué)結(jié)構(gòu)，保持教學(xué)內(nèi)容先進(jìn)性，又激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)造性思維，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)和科研熱情，增加了實(shí)踐機(jī)會(huì)，使其成為醫(yī)學(xué)研究的探索者，有助于學(xué)生加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，為將來從事臨床醫(yī)療或進(jìn)行科學(xué)研究奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

總之，要順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床帶教的模式必然面臨改革，而這些改變可能需要花更多的人力、物力去嘗試。例如在實(shí)現(xiàn)一些變革的前，帶教教師要不斷加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，提升自已臨床、教學(xué)和科研的技能，才能將教學(xué)改革付之實(shí)現(xiàn)。由于新的教學(xué)模式能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)臨床實(shí)踐技能，激發(fā)科研熱情，對(duì)改變臨床醫(yī)師日后臨床實(shí)踐行為具有積極的指導(dǎo)意義，應(yīng)該采用這些新的人才培養(yǎng)方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]熊一平. 成人本科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的思考[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索，2006(9):888-890.

[2]張 育. 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革思考[J]. 理論月刊，2004(12):85-87.

[3]葉 平, 楊 波, 王魁英, 等. 注重見習(xí)教學(xué)改革 提升臨床教學(xué)質(zhì)量[J]. 西南國防醫(yī)藥，2008(3):424-425.

[4]王保生. 傳統(tǒng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式弊端及其改革[J]. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011(3):222-223.

[5]陳 進(jìn), 李幼平. 循證醫(yī)學(xué)教學(xué)——高等醫(yī)學(xué)創(chuàng)新教育實(shí)踐[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2003(4):273-276.

[6]龍友明. 引入循證醫(yī)學(xué)概念,提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2005(4):397-398.

[7]王建枝, 張業(yè)平, 王小川, 等. 在醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)中加強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)和科研技能培養(yǎng)的探索[J]. 中國病理生理雜志，2004(4):210-211.