鄭聯(lián)合，王育才，張?jiān)骑w，張永遠(yuǎn)

(第四軍醫(yī)大學(xué) 唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

醫(yī)患矛盾是近十年媒體和職能部門聚集的焦點(diǎn)，當(dāng)務(wù)之急是如何化解醫(yī)患矛盾創(chuàng)造醫(yī)患和諧，從“哈醫(yī)大血案”到“護(hù)士虐嬰案”再到“安醫(yī)附院慘案和浙江溫嶺血案”每一次都把醫(yī)患矛盾推向風(fēng)口浪尖。不知從何時(shí)起白衣天使在大眾的眼里變成了白衣惡魔，患者在廣大醫(yī)務(wù)人員的眼里變成了魔鬼，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了前所未有的緊張度，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的廣大醫(yī)務(wù)人員身心疲憊隨時(shí)擔(dān)心成為法庭的被告，隨時(shí)擔(dān)心成被傷害的對(duì)象；相當(dāng)一部分患者動(dòng)輒就擔(dān)心自己的治療出現(xiàn)了問(wèn)題，隨時(shí)就要討個(gè)說(shuō)法。一時(shí)間杏林陰云密布，矛盾激化，暴力傷害事件屢見(jiàn)不鮮，一個(gè)又一個(gè)慘案讓人痛心疾首扼腕嘆息。這種醫(yī)患霧霾也使得醫(yī)學(xué)生的教育和培養(yǎng)后繼乏人，大量的調(diào)查顯示[1]，報(bào)考醫(yī)學(xué)類院校的學(xué)生迅速減少，更有甚者廣大的醫(yī)務(wù)人員也不愿意自己的子女繼續(xù)從醫(yī)，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)生培養(yǎng)的重要階段和必經(jīng)之路，醫(yī)療安全意識(shí)的培養(yǎng)和醫(yī)療專業(yè)的培養(yǎng)處于同等重要的位置，醫(yī)療安全在某種程度上就意味著醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療教育合格、醫(yī)療嚴(yán)謹(jǐn)。面對(duì)每況愈下的醫(yī)療環(huán)境，臨床實(shí)習(xí)帶教中醫(yī)療安全意識(shí)的培養(yǎng)比以往任何時(shí)候都凸顯的緊迫和重要。筆者長(zhǎng)期戰(zhàn)斗在臨床第一線，所帶領(lǐng)的骨科團(tuán)隊(duì)數(shù)年沒(méi)有一起醫(yī)療糾紛，在實(shí)踐中摸索出了一套行之有效的應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的舉措，并把它應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)帶教中取得了良好的效果。

1 制度為本方能恪盡職守

醫(yī)院都有自己設(shè)定的各項(xiàng)醫(yī)療制度，確定的核心制度有17項(xiàng)之多，每一項(xiàng)制度的實(shí)施在醫(yī)療過(guò)程中都至關(guān)重要，如三級(jí)醫(yī)生查房制度、值交接班制度、危及值報(bào)告制度、處方管理制度、手衛(wèi)生制度等，正是這些制度的檢查和落實(shí)才能保證醫(yī)療過(guò)程的安全實(shí)施，才能保證每一位醫(yī)務(wù)工作者恪盡職守，認(rèn)真負(fù)責(zé)。通過(guò)這些制度的建立和落實(shí)讓我們養(yǎng)成常態(tài)化的醫(yī)療行為。骨科創(chuàng)傷專業(yè)變化莫測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)重重。作者及團(tuán)隊(duì)體會(huì)正是這些制度的堅(jiān)持，保證其很少發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，有一位患者86歲高齡，行人工股骨頭置換術(shù)后，在術(shù)后5個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，主管醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)連同介入科醫(yī)生共同處理，及時(shí)挽救了患者的生命，術(shù)后介入科的醫(yī)師告訴我們，晚處理半小時(shí)病人就會(huì)有生命危險(xiǎn)，因?yàn)橄虑混o脈的附壁血栓即將脫落，而主管醫(yī)師正是嚴(yán)格遵守了術(shù)后查房制度才免去了一場(chǎng)災(zāi)難。臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生剛下科室，更吸引他們的是琳莨?jié)M目的病種、紛繁復(fù)雜的臨床技術(shù)，而各項(xiàng)醫(yī)療制度的貫徹和落實(shí)常被他們本人和教員所忽視，再加之有些醫(yī)科院校分配不良很多學(xué)生把精力放在考研考博上，放任自流，實(shí)習(xí)期間埋頭復(fù)習(xí)根本不去科室，各項(xiàng)醫(yī)療制度的貫徹和落實(shí)培養(yǎng)是缺失的，這些現(xiàn)象都給其未來(lái)從醫(yī)之路埋下了嚴(yán)重的隱患，臨床實(shí)習(xí)帶教必須讓實(shí)習(xí)生嚴(yán)格遵守院里的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格管理和要求，把制度的教育放在和專業(yè)培養(yǎng)同等重要的位置。首先，讓學(xué)生理解各項(xiàng)規(guī)章制度的重要性，它們是保障醫(yī)療安全的基本點(diǎn)，是醫(yī)護(hù)人員救死扶傷治病救人的職責(zé)所在；其次，貫徹落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度既保護(hù)了病人又保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員。

2 攻心為上方能圓滿施術(shù)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式包括生理、心理以及社會(huì)模式[2]，作為醫(yī)護(hù)人員僅完成疾病治療過(guò)程，并不是意味著完全杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的治療只是意味著沒(méi)有醫(yī)療事故的發(fā)生。傷病員的合法權(quán)益包括患者享有平等醫(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、決定選擇權(quán)、隱私權(quán)保密權(quán)、訴訟權(quán)、監(jiān)督批評(píng)權(quán)。而與之相對(duì)應(yīng)的制度有溝通制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)核查制度、鎮(zhèn)痛藥物管理制度、患者知情同意書簽署制度，這些制度不單純是表面意義的法規(guī)而是讓醫(yī)生和患者的心緊緊連在一起，患者是否滿意不單體現(xiàn)在治療過(guò)程的完整，而是精神層面上的滿意，溝通制度可以在患者入院之始就對(duì)其疾病有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)，隨著檢查和疾病的逐步發(fā)展隨時(shí)與其溝通，讓其知道疾病的可能發(fā)展過(guò)程，當(dāng)預(yù)料之中的情況發(fā)生時(shí)不至于驚惶失措、措手不及。溝通到位能使患者感受到主管醫(yī)師的嚴(yán)謹(jǐn)和認(rèn)真。骨科內(nèi)容繁多，術(shù)前討論制度可以通過(guò)對(duì)患者手術(shù)的討論，集思廣益讓所有醫(yī)生尤其是患者的主管醫(yī)師全面細(xì)致、規(guī)范地了解患者手術(shù)難度、注意事項(xiàng)、以及圍手術(shù)期和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。然后三線醫(yī)生用心地和患者溝通，如果患者能接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就請(qǐng)簽署手術(shù)同意書，如果不理解或者不接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就請(qǐng)別處治療，沒(méi)有復(fù)雜和完美的手術(shù)，最滿意的手術(shù)效果莫過(guò)于患者及家屬精神上能接受和認(rèn)可的手術(shù)，而患者能否接受和滿意無(wú)非就是感覺(jué)主管醫(yī)生是否認(rèn)真、規(guī)范和用心。只有讓患者及家屬在心理上接受和理解醫(yī)師，手術(shù)才能圓滿完成。很多例子證明，有時(shí)手術(shù)做得非常好但患者仍然不滿意，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至發(fā)生傷害事件，讓人痛心。北京宣武醫(yī)院徐文教授給一位畫家患者行聲帶息肉切除，術(shù)后出現(xiàn)了聲音嘶啞等自然并發(fā)癥，遭到了患者的殘忍傷害，看完徐文教授的視頻，讓人看后扼腕嘆息，一個(gè)再簡(jiǎn)單不過(guò)的并發(fā)癥，將徐文教授傷害如此之深，令天下醫(yī)生心寒。我們?cè)\治過(guò)一個(gè)嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折的病人，手術(shù)采取前后聯(lián)合入路，后側(cè)入路極易損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)前和患者家屬反復(fù)溝通，強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，事情進(jìn)行的非常艱難，患者家屬最終接受了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果由于牽拉術(shù)后導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷，但術(shù)前溝通到位，患者及家屬表示理解，沒(méi)有產(chǎn)生任何不滿情緒，一個(gè)月后神經(jīng)恢復(fù)，患者家屬感激不盡。因此，只有術(shù)前用心溝通、用心交流才能圓滿施術(shù)。臨床實(shí)習(xí)期間，帶教教員應(yīng)注意實(shí)習(xí)學(xué)員溝通能力的培養(yǎng)[3-4]，要讓他們意識(shí)到和患者溝通的重要性，溝通能力是衡量一個(gè)醫(yī)生的合格標(biāo)準(zhǔn)之一，一位身體患病的病人難免會(huì)或多或少地存在一些擔(dān)憂和焦慮等心理問(wèn)題，甚至存在心理障礙，讓實(shí)習(xí)生意識(shí)到心理?yè)嵛亢碗S后的定期溝通，一方面從開(kāi)始就拉近了醫(yī)患關(guān)系，取得了患者的信任；另一方面，讓患者認(rèn)為主管醫(yī)師是用心、認(rèn)真的。只要醫(yī)患同心，還有什么解決不了。目前，大部分醫(yī)療糾紛是醫(yī)患溝通欠缺引起的。因此，從臨床實(shí)習(xí)抓起，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的用心溝通能力，是一個(gè)長(zhǎng)期刻不容緩的計(jì)劃。

3 三線并舉方能糾錯(cuò)查漏

三級(jí)醫(yī)師檢診和查房制度的基本要求是：對(duì)住院病人有固定的醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制。主治醫(yī)師每周對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)查房不少于兩次，主任醫(yī)師查房不少于一次。三級(jí)檢診制度是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要保障，一線醫(yī)師基本上是剛?cè)〉冕t(yī)師執(zhí)業(yè)證的年輕醫(yī)生，臨床經(jīng)驗(yàn)少，他們的任務(wù)主要是按時(shí)完成病案的書寫，入院病人的初步診治。對(duì)病情的治療主要包含：①詳細(xì)的病史采集和嚴(yán)格的查體；②準(zhǔn)確的診斷，其依賴于扎實(shí)的基本功和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；③在準(zhǔn)確診斷基礎(chǔ)上的治療。而這一切都靠住院醫(yī)師顯然是不可能完成的，這就需要主治醫(yī)師和主任醫(yī)師常態(tài)化的查房和檢診。只有逐級(jí)查房和檢診才能完善病情的記錄，糾正和補(bǔ)充遺漏的體癥，全面正確的診斷，系統(tǒng)和規(guī)范的治療。三級(jí)檢診制度的不落實(shí)續(xù)寫了很多的醫(yī)療事故的案例，外院有一位患者患有慢性活動(dòng)性肝炎，導(dǎo)致出凝血功能障礙，F(xiàn)DP顯著異常，住院醫(yī)師熟視無(wú)睹認(rèn)為正常，主治醫(yī)師和主任醫(yī)師疏于查看，術(shù)后導(dǎo)致大出血，最終出現(xiàn)DIC和失血性休克，導(dǎo)致死亡。家屬索賠，醫(yī)院連官司都不敢打，只能滿足家屬天文數(shù)字的賠償要求。對(duì)于骨科創(chuàng)傷專業(yè)更要求三級(jí)檢診制度的嚴(yán)格落實(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)代的創(chuàng)傷向高能化、復(fù)雜化、多肢體多部位、復(fù)合傷發(fā)展，非常容易遺漏和誤診，它是保證醫(yī)療工作的生命線。如何在臨床實(shí)習(xí)帶教中讓學(xué)生理解三級(jí)檢診的重要性，首先，帶教教員要向?qū)W員講授各級(jí)醫(yī)師職責(zé)及其重要性，醫(yī)療工作過(guò)程中三線醫(yī)生互相協(xié)調(diào)的重要性；其次，培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)員勤匯報(bào)勤思考的良好習(xí)慣，很多一線醫(yī)師不匯報(bào)，自己埋頭苦干，上級(jí)醫(yī)師官僚作風(fēng)嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)節(jié)脫節(jié)，醫(yī)療事故的發(fā)生也就在所難免了，只有讓實(shí)習(xí)學(xué)員熟悉了三級(jí)檢診的重要性，才能從開(kāi)始就養(yǎng)成良好工作習(xí)慣，而這種良好習(xí)慣將伴隨著他們逐級(jí)健康成長(zhǎng)，醫(yī)療安全意識(shí)的養(yǎng)成也就自然成型了。

4 安全至上方能消災(zāi)免難

醫(yī)療安全對(duì)于醫(yī)患雙方來(lái)講都是至高無(wú)上的，而作為醫(yī)療過(guò)程的執(zhí)行者醫(yī)護(hù)方更是要警鐘長(zhǎng)鳴，必須清醒地認(rèn)識(shí)到保證患者安全必須堅(jiān)持以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，患者身份識(shí)別目前主要靠腕帶和ID號(hào)；②嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效地溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；③嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；④嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；⑤提高用藥安全；⑥建立臨床危急值報(bào)告制度；⑦防范和減少患者跌倒事件發(fā)生；⑧防范和減少患者褥瘡發(fā)生；⑨主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件；⑩鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。前幾年，轟動(dòng)咸陽(yáng)市的一個(gè)事件，咸陽(yáng)市郊縣醫(yī)院，骨科主任對(duì)一位粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)，助手消完毒鋪完單后，術(shù)者對(duì)患者施行了手術(shù)，術(shù)中透視骨折位置滿意，骨折線消失，術(shù)者甚為滿意，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)做錯(cuò)肢體，把沒(méi)有骨折的肢體實(shí)施了手術(shù)，結(jié)果轟動(dòng)三秦大地，最終結(jié)果骨科主任被免職，仔細(xì)分析正是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核查制度才導(dǎo)致了這一錯(cuò)誤。在臨床實(shí)習(xí)帶教中，帶教教員一定要把安全至上的理念認(rèn)真灌輸給學(xué)員，同時(shí)告誡其如何保證醫(yī)療安全的有效措施，并身體力行率先垂范以身作則，我們相信在醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)生安全了病人也就安全了，醫(yī)生安全了才能安全地行醫(yī)，在臨床實(shí)習(xí)階段養(yǎng)成安全至上的工作習(xí)慣會(huì)終生受益。

臨床實(shí)習(xí)帶教中實(shí)習(xí)生安全意識(shí)的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)生向一個(gè)合格醫(yī)師的過(guò)渡中扮演著重要的作用，在現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張的狀況下更顯得舉足輕重迫在眉睫，在實(shí)習(xí)醫(yī)生中開(kāi)展醫(yī)療安全意識(shí)的培養(yǎng)和教育有助于凈化和規(guī)范醫(yī)療環(huán)境，有助于開(kāi)創(chuàng)久違的醫(yī)患和諧新局面，有助于培養(yǎng)為國(guó)家為人民真正擔(dān)當(dāng)起治病救人救死護(hù)傷神圣職責(zé)的的合格醫(yī)生。

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