李海燕，呂 嬌，王金萍，周蘭姝

(第二軍醫(yī)大學：A.附屬長海醫(yī)院血管外科；B.護理學院,上海 200433)

醫(yī)學模擬教學是以高科技為基礎，以模擬臨床實際情況為前提，以實踐教學、情景教學和個體化教學為特征，是一種有醫(yī)療環(huán)境無醫(yī)療風險的教學方法[1]。目前護理模擬教學研究是國內(nèi)外護理教育者研究的熱點。Gaba[2]提出模擬裝置在康復護理中的運用具備11個特點?；贕aba提出的模擬教學模式理論，作者自2012年以來對第二軍醫(yī)大學護理學院護理本科在成人護理學課程的心血管護理教學中運用了模擬教學模式，現(xiàn)介紹如下。

1 Gaba模式的介紹[2]

Gaba提出模擬教學的特點為：模擬教學的最終目的是培訓，其對象主要為與患者健康相關(guān)的技師、護士(包括高級實踐護士)和醫(yī)生，模擬教學不單單依靠某個體實施，而是在團隊合作下完成的，模擬對象主要為處于ICU、急診或手術(shù)室中處于危急情況的成年患者，模擬教學的設置不光需要有建立在人體模型基礎上、能進行真實情況在線的電子化模擬病人，還需要臨床環(huán)境的復制，臨床上所需物品的復制以及全程錄像設備的配備。而模擬教學質(zhì)量的反饋依靠以全程教學錄像為基礎的對教師和整個教學團隊的事后分析總結(jié)。

2 Gaba模式運用于心血管護理教學的實施方案

2.1 實施對象

教學對象為2012年和2013年實施心血管實驗課的護理本科10級和11級學生共68名，均為女性，兩屆學生均在完成護理學基礎、健康評估等基礎課的基礎上完成了成人護理學中心血管護理章節(jié)理論課學習。

2.2 教學實施平臺與載體

授課地點選擇在護理模擬訓練室進行。模擬訓練室內(nèi)設有高仿真模擬系統(tǒng)，包括模擬人及與模擬人相關(guān)聯(lián)的教學電腦(可通過電腦模擬各種體征)、心電監(jiān)護儀、大屏幕液晶顯示器、攝像頭、多媒體、除顫儀、搶救車、吸氧操作用具、常見心血管治療用藥等教學設備。其中大屏幕液晶顯示器及攝像頭等設備可以全程錄像授課內(nèi)容，便于課后教學情況的回顧與討論。

2.3 教學實施過程

案例的設計及課前準備：首先案例選擇在整個心血管護理模擬教學中至關(guān)重要，Gaba模式提出模擬對象應為處于危急情況的患者，因此筆者將心力衰竭中急性肺水腫發(fā)作作為案例。案例設置中的患者為成人可便于護患之間的溝通，為學生順利了解病史做鋪墊。同時根據(jù)教學大綱中需要學生掌握的內(nèi)容進行教案的準備，提前在模擬人相關(guān)聯(lián)的教學電腦中選擇，由實驗室技術(shù)人員配合教學同步設置，將學生在采集病史中可能問到的問題以書面形式交由護理學院成人護理學教研室教師課前準備。并做好教案、幻燈及模擬人系統(tǒng)各方面的匹配。

實施方法：學生用教案在課前發(fā)給學生，讓學生充分預習與實驗內(nèi)容相關(guān)的護理理論和技能。授課方法為案例模擬后由第一組學生代表采集病史并明確診斷，第二組學生提出急救處理的方案，第三組學生針對這樣的患者做好健康教育。由教師進行評價，指出各組判斷的正確性，最后通過多媒體向?qū)W生公布正確的診斷和護理方法。

具體案例：患者陳某，女，76歲，因風濕性心臟病，二尖瓣狹窄入住心內(nèi)科，當天晚間患者輸液中突然出現(xiàn)了一系列不適。實際情況(由學生問病史得出)是患者為了盡早結(jié)束輸液，自行調(diào)快輸液滴速，10min后突發(fā)胸悶、氣急、不能平臥等表現(xiàn)；體格檢查(由學生采集)：患者呈端坐臥位，T36.7℃，R35次/min，心電圖示：竇性心律，心率120次/min?？确奂t色泡沫樣痰液，聽診肺部聽診兩肺聞及濕羅音。問題：請根據(jù)詢問病史和體格檢查對患者的病情做出診斷并提出診斷的依據(jù)；作為當班護士，對于患者出現(xiàn)的情況應如何處理？患者經(jīng)積極有效的處理，呼吸18次/min，心電圖：竇性心律，77次/min，可以平臥。作為責任護士，在患者穩(wěn)定后應擇期對患者進行哪些健康教育？

第一組學生：由學生代表詢問病史，模擬人回答的問題由幕后的教師負責配音。學生了解到患者為風濕性心臟病患者，出現(xiàn)不適的誘因可能與加快輸液滴數(shù)有關(guān)，患者的不適癥狀主要是胸悶、氣急、不能平臥，體征主要是呼吸加快，心率加快，并咳粉紅色泡沫樣痰，聽診聞及兩肺濕羅音。上述由一名學生代表完成，不足之處請其他學生補充，根據(jù)采集的病史對患者做出的初步診斷為急性肺水腫。教師根據(jù)學生問病史和診斷的結(jié)果做出總結(jié)和歸納，補充完善結(jié)論。

第二組學生：患者診斷為急性肺水腫后應給予的正確處理為給患者高流量吸氧并酒精濕化、抬高床頭、遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管、平喘、鎮(zhèn)靜、激素類藥物來緩解癥狀，這些均經(jīng)討論后由學生代表對模擬人具體實施，其中各種藥物由學生從15種心血管常用藥物中選擇得出。教師對學生的處理結(jié)果進行總結(jié)和評價，并向其他學生提問這樣處理的原因，檢驗學生前期理論課學習的效果，幫助學生知其然并知其所以然。

第三組學生：患者在正確的處理下生命體征恢復平穩(wěn)，作為責任護士，應該給予患者正確的指導為：不能隨意調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，正確的飲食護理，心、利尿、擴血管藥物的作用與副作用宣教，注意防寒保暖，尤其防肺部感染等。實施的方法同上。

3 討論

3.1 心血管護理教學的特點

心血管疾病中急性左心衰、心律失常等疾病發(fā)病特點為發(fā)病急，癥狀重，有些疾病不立即急救可嚴重危及生命。這些疾病發(fā)作時要求當班護士對疾病急救知識熟練掌握，能迅速正確判斷，并給予正確的處理。這些危急情況不僅是心血管護理教學中的重點，也是教學中的難點，如何讓學生在學習過理論課程后能夠?qū)镜闹R運用到實踐中是心血管護理教學的目標。而往往這些場景難以在僅為幾個學時的臨床見習課中遇到，及時真正遇到危急場景，患者的狀態(tài)不僅不允許讓沒有臨床經(jīng)驗的學生操作，更不允許救治時間的延誤。

3.2 Gaba模式運用于心血管護理教學的作用

Gaba模式基礎上的模擬教學可以解決心血管護理教學中遇到的難點問題，將臨床中疾病的危急情況再現(xiàn)，幫助學生復習理論課學到的知識，并將知識運用于實踐，鍛煉他們處理問題的能力，更重要的是可以提高學生主動參與教學的積極性，讓學生從死記硬背中解放出來，形象生動、身臨其境的讓學生感受到患者發(fā)病的真實場景，有利于教學效果的進一步提高。

3.3 Gaba模式基礎上的模擬教學需要團隊的通力協(xié)作

Gaba提出模擬訓練教學需要一個教學團隊的共同參與[2]。在設計和運用于護理本科教學案例中，筆者深深體會到團隊協(xié)作的重要性。模擬教學課不像單純的理論課可以由一位教師全全負責準備和實施，模擬人系統(tǒng)各項生命體征的切換與變化、學生在詢問病史時模擬人的回答配音等工作均需要其他教師的參與和配合，只有課前做好溝通和認真、周密的準備，才有可能做到教學的順利進行。

3.4 如何在模擬教學中調(diào)動學生的積極性仍是教學團隊一直需要思索的問題

模擬教學可以給學生提供更接近臨床的環(huán)境，讓學生身臨其境的感受到患者發(fā)病的真實情形，有利于提高學生對疾病知識靈活運用的水平，但是在模擬教學中，由于課時的限制，且小組成員多，加之實驗資源有限，不能保證每位學生都有練習的機會。因此在教學實施過程中，直接參與練習的學生對教學的積極性很高，課堂表現(xiàn)較為活躍，但沒有直接參與練習的學生課堂的表現(xiàn)力較弱?？梢?，在模擬教學中合理調(diào)動所有學生的積極性是教學團隊一直需要思索的問題。當然，也有學者提出可以增加分組，達到最大效能的小組組合，盡量讓每位學生都能參與其中[4]。

參考文獻：

[1]萬學紅，孫 靜.現(xiàn)代醫(yī)學模擬教學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2006：1.

[2]Gaba. The future vision of simulation in health care[J]. Qual Saf Health Care 2004，13(Suppl 1):i2-i10.

[3]劉媛航，曾志勵.ECS模擬人在護理綜合技能實訓中的應用探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2009(5):122-123.

[4]許虹波，陳 軍，尹志勤，等.SimMan綜合模擬人在《內(nèi)科護理學》實驗教學中的應用[J]. 護理研究,2008，22(3):735-736.