羅 勇，韓毅力，李明川，趙佳暉，姜永光，賈 璉

(首都醫(yī)科大學 附屬北京安貞醫(yī)院：A. 泌尿外科；B. 動物實驗中心，北京 100029)

外科學是一門實踐性非常很強的醫(yī)學專業(yè)課，是以手術為主要治療手段的臨床學科，學生們除了要掌握外科學的基本知識與基本理論外，還要掌握較多的基本操作技能。因此，外科技能培訓成為訓練醫(yī)學生鋪墊手術基礎的重要教學實踐環(huán)節(jié)?？茖W合理的外科技能教學內(nèi)容，既能誘導并激發(fā)學生們對臨床工作的濃厚興趣、又能促使學生盡快適應并完成從純理論學習向臨床實踐學習的過渡[1]。當然，如何使外科技能教學在完成基本功培訓的目標之外，更多地肩負起灌輸臨床手術理念的任務，進而促使醫(yī)學生在基本技能訓練和臨床實際操作二者之間進行更有效的銜接，是每一位帶教教師需要深入思考的問題[2]。本文正是在這樣的背景下，試圖對外科技能教學的具體內(nèi)容進行改良，并對相應的教學效果做初步的探討。

1 現(xiàn)階段外科技能教學內(nèi)容的不足

目前，我國醫(yī)學生外科技能培訓的教學內(nèi)容中，以兔或犬的“蚓突切除術”、“胃造瘺修補術”和“小腸切除及吻合術”為代表術式。這3種手術固然是普外科或急診外科工作中處理急腹癥的經(jīng)典術式，重要性不言而喻的。但是，如此安排動物手術教學內(nèi)容也難免存在偏頗之處。最直接的表現(xiàn)就是：學生們進入實習階段后經(jīng)常反映“看不懂”手術。原因不僅僅是學生對相關解剖知識的生疏，更重要的癥結在于他們完全不明白手術思路。這個缺陷是外科醫(yī)生成長過程中必然要經(jīng)歷的一個階段，而“勤上手術、多翻圖譜”是現(xiàn)階段最常使用的解決辦法。但是，考慮到實習醫(yī)生在各科室輪轉的時間極為有限，如何使他們除了溫習理論知識、學習書寫醫(yī)學資料，以及完成簡單的外科操作外，還要盡可能在有限的手術上臺機會中“看明白”手術內(nèi)容？作者以為，最好的解決辦法還是要改進外科技能教學內(nèi)容，添加或更新更接近臨床實際工作的術式，縮短實習醫(yī)生入科后理論空白期。

由于外科系統(tǒng)各亞專科的手術內(nèi)容存在著巨大的差異，因此選擇一種能夠覆蓋各科工作的代表術式顯得尤為重要。在外科工作中，除了急診探查手術外，器官切除術同樣是臨床實際工作中比重很高的重要內(nèi)容，外科各科室基本都存在著不同類型的器官切除術。因此，為了使醫(yī)學生在進入臨床實際工作后，能夠更加迅速地理解并掌握器官切除術的手術思路、原則、基本方法以及難易細節(jié)，非常有必要在動物手術教學階段設置專門的、有代表性的器官切除術式。

2 “兔腎切除術”在外科技能教學中的初步應用效果總結

為了確認一種適合于外科教學的器官切除術式，作者及團隊認真對比了兔體內(nèi)多種實質(zhì)性臟器的生理結構，并進行了詳細的解剖分析，最終選定“兔腎切除術”作為技能教學的實踐內(nèi)容。隨后，在79名首都醫(yī)科大學2010級醫(yī)學本科生中，實驗性地開展了“兔腎切除術”外科教學實踐工作，結果發(fā)現(xiàn)：①學生們基本能夠在30min內(nèi)順利完成手術，手術時間適合教學；②全部79只試驗用兔(每名學生用1只試驗兔)中，術中大出血3例，腸管損傷1例，盡管如此，均未出現(xiàn)術中死亡的情況，這說明術中所發(fā)生的意外狀況，能夠很好的被學生們進行合理的處理和控制，而且這些術中意外情況良好地模擬了真實手術風險，鍛煉了學生們處理突發(fā)情況的能力和心理素質(zhì)；③所有試驗用兔在術后2周的觀察期內(nèi)僅死亡1例，說明手術成功率很高、手術操作的技術難度適宜。④依據(jù)受教學生和觀摩教師所填寫的“學生評價量表(美國教育測驗服務社)”和“教學同行評價量表(伊利諾斯大學)”反映：學生們普遍認為手術目標明確、思路清晰，解剖標志明確，操作難度易掌握，應急處理的內(nèi)容有挑戰(zhàn)性；此外，多數(shù)觀摩教師認可教學內(nèi)容合理、實用性強、交流活躍、學生的反應能力以及應變能力展示突出、整體接受效果良好，適合在實際教學中廣泛開展。

3 “兔腎切除術”在外科技能教學中應用價值的初步探討

對于“兔腎切除術”在實驗性外科技能教學工作中的順利開展，作者總結了其中的幾點成功因素：①腎臟盡管是一種腹膜后位器官，但兔側腹膜極薄，且腎周脂肪層缺乏，肉眼觀下腎及腎門處血管和輸尿管的解剖位置非常清楚、易辨別，同時經(jīng)常合并有腎上極或下極異位動脈血供，良好地模擬了人腎的解剖特點；②“兔腎切除術”具有標志清楚、思路明晰，以及適合演示等多種教學特征，而且在實際操作中，有許多鈍、銳性分離、結扎、止血、器官游離、縫合等技術細節(jié)，有利于學生們熟悉器械、并進一步掌握手術基本功[3]；③兔腎的動靜脈血管壁明顯薄弱，在分離或結扎的過程中較易撕裂，引起大出血，這種風險很好的模擬了實際手術過程中因各種因素導致的大出血，對于訓練學生們處理類似危急情況的心態(tài)和技術動作有明顯的教學優(yōu)勢；④“兔腎切除術”的教學內(nèi)容豐富，能夠從解剖學、生理學、麻醉學、術前準備、圍手術期護理、以及手術適應征等多個角度設置問題，容易活躍課堂氣氛、調(diào)動思考積極性，并加深學生們對相關內(nèi)容的理解和掌握；⑤技術難度適中，手術時間適宜，而且每只實驗用兔可滿足兩位學生的訓練需求，有助于節(jié)約教學成本，總之，該術式作為一種代表性的器官切除術，具備了在外科技能教學中普及開展的諸多優(yōu)勢。

4 結語

現(xiàn)階段，在進一步提高醫(yī)學本科生外科技能教學質(zhì)量的教改大背景下，合理地改善基本技能培訓內(nèi)容，并優(yōu)化動物外科手術的教學結構，無疑是值得思考和探索的方向[4-5]。從實驗性教學效果來看，作者不僅發(fā)現(xiàn)了“兔腎切除術”所具備的在實際教學過程中的推廣價值，而且積累了一定的教學經(jīng)驗，得到了授教學生和教學同行的普遍肯定。這些工作有助于幫助醫(yī)學生順利地完成從見習醫(yī)生向?qū)嵙曖t(yī)生的角色過渡，也為后續(xù)臨床手術教學做好了銜接和鋪墊。當然，從遠期效果來看，學生們進入臨床實習階段后，能否更快更深入地理解各專業(yè)科室中器官切除手術的內(nèi)容和程序，尚有待觀察。

參考文獻：

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