孫 陽，王曉明

(第四軍醫(yī)大學 西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032)

隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，老年醫(yī)學作為一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務的學科，已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的前沿學科[1]。老年醫(yī)學包括老年臨床醫(yī)學、老年基礎醫(yī)學、老年流行病學、老年預防醫(yī)學及老年社會醫(yī)學等?，F(xiàn)階段，由于課時的限制，各醫(yī)科院校本科生老年病學教學的主體內(nèi)容為老年臨床醫(yī)學，包括老年人常見病和多發(fā)病的病因、病理和臨床特點，以及有效的診療和防治方法。然而老年人所患疾病多種多樣，常涉及多個器官和系統(tǒng)，多合并兩種或兩種以上疾病，所以針對老年性疾病的整體觀念尤其重要。因此，全科醫(yī)學理念在老年醫(yī)學的教學中發(fā)揮著不可替代的作用，而PBL教學方法是改進老年醫(yī)學教學的重要手段。

1 概念

全科醫(yī)學是一門綜合生物醫(yī)學、行為科學、社會科學的新型醫(yī)學科學分支，它以現(xiàn)代醫(yī)學模式(生物-心理-社會醫(yī)學模式)為基礎，以預防醫(yī)學為主導，防治與保健一體化，為人們提供主動的、綜合的、連貫的、協(xié)調(diào)的和個性化的醫(yī)療保健服務[2]。由于老年患者的特點是多病共存，且老年醫(yī)學涉及生物、社會、心理各個方面，故全科醫(yī)學的理念對老年醫(yī)學的教研工作是十分重要的。

PBL(Problem-based Learning)教學法是在教師的引導下以學生為中心的教學方法，以學生為主體，以問題為基礎，著力培養(yǎng)學生的實踐能力、自學能力、團隊合作精神，設計理念，體現(xiàn)了以人為本的教育思想，是歐美等國家的醫(yī)學院校廣泛采用的教學法[3]。老年醫(yī)學教學涉及內(nèi)科、外科、老年人的特殊性等諸多內(nèi)容，教學內(nèi)容繁多，而課時受限，培養(yǎng)學生的整體觀念，合理地使用PBL教學法，引導學生提出問題，帶著問題去學習，跟隨課堂再跳出課堂探究答案，最后獲得知識，使學生對自己新學習的東西形成自己的理解，可以最大限度的激發(fā)學生的學習興趣。

2 現(xiàn)階段我國老年醫(yī)學臨床教學存在不足之處

首先，老年醫(yī)學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，學生完成了基礎醫(yī)學課程的學習后進入臨床課程學習，通常是在完成了內(nèi)科學、外科學等臨床課程的學習后進入老年醫(yī)學的理論學習，在臨床見習和實習過程中，學生一般可在老年病科見習1周，實習3周。而學生在基礎醫(yī)學的學習過程中往往是扎根于基礎理論，對基礎醫(yī)學的實際臨床指導意義理解不深，甚至不理解。當進入臨床醫(yī)學知識的學習后，對一些臨床現(xiàn)象不能運用基礎醫(yī)學知識解釋和理解。進入臨床工作后，不能把臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題回歸到實驗室去驗證和探究答案，使學習過程出現(xiàn)了脫節(jié)現(xiàn)象[4]。

其次，由于老年病的特殊性，學生在完成了內(nèi)科學的學習后對許多常見病的臨床特點、診治原則已有些許了解，而接觸老年醫(yī)學后，發(fā)現(xiàn)同樣的疾病又學了一遍，但卻與之前內(nèi)科學的學習內(nèi)容不盡相同，未免會產(chǎn)生困惑。例如老年人由于感受性降低，又常常并發(fā)多種疾病，常使患病后癥狀及體征不典型，容易發(fā)生漏診、誤診。如老年人肺炎常無癥狀，或僅表現(xiàn)為食欲差、全身無力、脫水，或突然出現(xiàn)意識障礙，與之前在內(nèi)科學中學習的肺炎臨床特點相去甚遠，要使學生改變一直以來的認識，重新接受新的理論，給老年醫(yī)學的教學工作帶來一些困難。由于醫(yī)療工作繁瑣，部分臨床醫(yī)師在臨床見習和實習帶教過程中只注重老年病診療方面的教學，并沒有重視預防和保健方面的教學。此外，醫(yī)學學科分科過細等實際情況導致老年病科實習或輪轉(zhuǎn)時間過短，使學生無法全面掌握疾病管理的全過程。這些因素都制約了老年醫(yī)學臨床教學的開展。

再次，由于老年人自身體質(zhì)下降、心理調(diào)節(jié)能力降低、社會適應能力減退以及不能及時適應比較劇烈的環(huán)境變化，任何一種不良的因素都可導致老年人發(fā)生疾病。因此在處理老年疾病時要將其置身于生物、心理、社會的各個層面考慮。老年患者還常合并精神心理問題，需要更多的關心與照顧。臨床醫(yī)生對老年病患者的以上特點重視不足，特別是對于心理健康問題重視不足，過于強調(diào)疾病的診治，導致在臨床帶教過程中無法給學生樹立全局觀念，達不到全科醫(yī)學教學的目標。

最后，現(xiàn)階段我國老年醫(yī)學教學學時相對較少，一般醫(yī)學院校老年醫(yī)學學時僅有20學時左右，教師需在短時間內(nèi)給學生灌輸大量的信息，學生被動學習，勉強記憶大量的知識點，包括許多令其困惑不解的知識，導致學習效果不佳。現(xiàn)階段我國老年醫(yī)學教學的方式相對單一，理論課仍以教師講授為主，由于教學內(nèi)容冗多，往往教師課堂提問的次數(shù)較少，更沒機會引導學生自學后指導學生報告。如何激發(fā)學生的學習興趣，引導學生積極主動地提出問題，帶著問題尋找答案，是目前老年醫(yī)學教學亟需解決的問題。

3 基于全科醫(yī)學觀念推進開展老年醫(yī)學PBL教學模式

3.1 重視整體醫(yī)學診療思維，強化全科醫(yī)學觀念

老年醫(yī)學教學強調(diào)以人為中心的整體觀念，而不是對單一疾病的教學。老年醫(yī)學教學的目標是培養(yǎng)全科醫(yī)生，全科醫(yī)生應該是臨床技能全面的人才，應具備首診接診能力、基礎診治能力、急癥急救能力、慢性病管理能力、患者教育能力、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診能力、建立和維護長期醫(yī)患關系的能力等。全科醫(yī)生雖然不需要達到專科醫(yī)生的知識深度和水平，卻應該在常見問題上掌握一定的知識和技能，教師應把先進知識提煉出來，簡單明了的概括總結，使得全科醫(yī)生能夠良好的理解、掌握并應用自如。以“急性心肌梗死”為例，對患者的處理，不需要全科醫(yī)生掌握冠脈造影，支架安裝等?？萍夹g，但需要對急性心肌梗死早期診斷，及時治療，評估預后有全面了解。在教學過程中，內(nèi)科學講授時重點在急性心肌梗死的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法等問題。而老年醫(yī)學教學內(nèi)容應以老年人群心肌梗死為中心，從癥狀學及健康管理角度講授如何診斷老年人心肌梗死，根據(jù)老年心肌梗死不同于年輕人的臨床特點，全面評估老年人的心肌梗死程度，有無合并精神心理問題，患者受教育程度、收入來源、家庭社會背景等背景資料，在與患者充分溝通協(xié)商的基礎上，為患者制定適合病情及經(jīng)濟收入的治療方案。通過以上做法，真正使學生理解疾病的預防、治療、康復，使學生從單一疾病的學習到置身于患者的時間和空間角度的學習。

老年醫(yī)學教學作為全科醫(yī)學教學的重要組成部分，要求學生掌握全科醫(yī)生的技能，除了掌握醫(yī)學基礎理論知識，清楚疾病發(fā)生發(fā)展及預后的過程，了解醫(yī)學進展，疾病診治的最新指南外，更重要的是學生能夠全面了解老年患者，了解老年患者的心理狀況、生活環(huán)境及家庭背景等，做到將“看病”與“看人”過程結合起來，以老年患者獲得最大利益為出發(fā)點，制定出對老年患者最合適、最有益的保健、治療方案，實現(xiàn)醫(yī)學的科學性與藝術性完美結合，體現(xiàn)醫(yī)學的真正價值。

3.2 以PBL教學模式為基礎培養(yǎng)學生的學習興趣

培養(yǎng)興趣最容易的方法，是不斷地提出問題，當學生為了回答一個問題而主動去學習時，學習就帶有了目的性，就有了興趣，PBL教學模式的關鍵環(huán)節(jié)和集中點就是“問題”。在教學中應盡量用少量信息提供一個相對復雜或較為廣泛的問題，拋磚引玉、循序漸進式的推出問題再引出問題。如什么是老年高血壓？老年高血壓與年輕人高血壓有什么不同？老年高血壓的治療有何進展？如何預防老年高血壓？

將PBL教學法應用于老年醫(yī)學教學時，教師首先應該把握教學中心和關鍵的知識點來設計問題，問題需要以教學大綱為中心聯(lián)系真實情境，而解決方案和答案要通過學生探究后獲得。老年性疾病病種繁多，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，當完成了內(nèi)科學、外科學等課程學習后的醫(yī)學生面對具體病人時，常會感覺無所適從，PBL教學模式將真實的臨床案例引入教學中，把學習設置到問題情境中，以癥狀為導向，“授之以漁”。具體做法是首先應樹立學生的自信心，讓他們知道自己已經(jīng)掌握了一定的基礎理論知識，有能力處理臨床常見問題。其次在教學過程中，針對學生提出的問題，不要急于解答，可以適當提示，安排學生自己查閱資料，第2天教師給予解答。采用舉例教學的方法，使學生掌握基本臨床技能和處理實際問題的思路及綜合技能。采取講課與分散講課相結合的方法，利用一切可能的學習機會，在實踐中培養(yǎng)提高學生的綜合能力。采用多種形式如課堂講授、教學查房、病例討論、案例教學等，從各方面提高學生的動手和操作能力。最后教師應不斷自我教育，繼續(xù)充電，根據(jù)學生實際需要設置講課內(nèi)容，采取模塊式教學方法，設計若干模塊，學生根據(jù)個人需求，以自選課程為原則，達到學以致用的效果。

國內(nèi)外研究已經(jīng)顯示，PBL教學法可較好地提高教學質(zhì)量和學生的綜合素質(zhì)。在老年醫(yī)學PBL教學中，教師應努力營造師生民主平等的課堂氣氛，培養(yǎng)學生善于思考、勇于發(fā)言的習慣，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力，提高學生臨床思維能力和獨立解決問題的能力。應用PBL教學方法，能使學生的理論學習與臨床實踐貫穿起來，并有機結合，更好的為學生今后步入臨床獨立工作奠定良好的基礎。

參考文獻：

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