李繼超(綜述)，尹 東(審校)

(1.廣西中醫(yī)藥大學，南寧 530001； 2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021)

類風濕性關節(jié)炎(rheumatoid athritis,RA)是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病，晚期可因膝關節(jié)的廣泛破壞，導致膝關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，最終使患者肌肉萎縮、關節(jié)強直，關節(jié)失去功能，生活難以自理。人工全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)從20世紀50年代初以來逐漸為人們所接受，隨著生物力學和生物材料學的發(fā)展，手術技術和假體設計不斷提高，手術成功率也不斷增加，如今TKA是晚期RA患者的一種療效肯定的治療方法[1-3]。TKA可解除患者疼痛、改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度,極大地提高了RA患者的生活質(zhì)量。由于RA有其特殊的生理及病理特點，在施行TKA時，RA患者較骨性關節(jié)炎患者需要特別注意一些問題，但是這些問題當今仍有爭議。

1 TKA的適應證和禁忌證

TKA適應證的選擇是決定手術成功與否的關鍵，更是影響術后臨床療效的重要因素。TKA的適應證：膝關節(jié)影像學檢查上提示嚴重的骨質(zhì)破壞；患者關節(jié)顯著疼痛，關節(jié)畸形、攣縮、不穩(wěn)等導致日常活動障礙；對于非手術治療療效不佳或無效者，應根據(jù)患者的病情、年齡、精神狀態(tài)、體質(zhì)量、職業(yè)等情況,確定手術適應證。TKA的禁忌證：感染性關節(jié)炎；膝關節(jié)融合于功能位而無疼痛和畸形；神經(jīng)障礙性關節(jié)??；膝關節(jié)周圍肌肉癱瘓[4]。

2 手術時機的選擇

既往有觀點認為，如果患者病情處于活動或進展期，手術麻醉意外、傷口不愈合、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較高，建議病情穩(wěn)定時手術[5]。也有較多學者認為病變是否活動或進展不影響手術時機的選擇。邊焱焱等[6]對21例(26個關節(jié))處于活動期的RA患者行人工關節(jié)置換術，研究結(jié)果表明，處于活動期的患者圍術期風險未見增加，因術中切除了病變的滑膜組織，術后患者關節(jié)局部炎性等導致的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，關節(jié)功能較前改善。還有學者認為，有明顯的關節(jié)疼痛、關節(jié)破壞和功能受限的RA患者,應盡早手術治療，手術能改善患者的生活質(zhì)量,降低因活動減少導致的骨質(zhì)疏松程度，減少其他關節(jié)繼發(fā)的關節(jié)攣縮、僵硬程度、肌肉萎縮和瘢痕化程度，改善術后患者的關節(jié)功能[7]。Yano等[8]對130例行TKA的RA患者進行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TKA后RA患者關節(jié)功能恢復良好，且類風濕病情也有明顯改善。

3 手術順序的選擇

晚期RA常累及全身多個關節(jié),導致下肢的髖、膝、足等關節(jié)廣泛受累，有多關節(jié)手術的指征，但關于手術順序的選擇現(xiàn)仍有爭議。

就髖、膝關節(jié)而言,多數(shù)學者主張先做髖關節(jié),再做膝關節(jié)[9-10]。原因如下：①髖部疾病常有膝部疼痛，行髖部手術后部分患者的膝部癥狀能得到緩解；②先髖后膝手術順序的患者較先膝后髖更易恢復，TKA后需早期下地行膝關節(jié)功能鍛煉，若髖部疼痛或屈曲畸形，患者不能行有效的康復鍛煉，這樣會影響關節(jié)功能的恢復；③行髖部手術后，即使膝部仍有畸形，患者也可扶拐下地，有利于患者樹立信心，接受進一步的手術治療[16]。

對于同期髖膝關節(jié)置換，有學者認為先行髖關節(jié)置換，便于膝關節(jié)置換的手術操作和下肢力線的測量，降低膝關節(jié)置換操作難度，但術中變更體位時需密切保護已置換的髖關節(jié)，防止脫位[6]。對于分期髖膝關節(jié)置換，呂厚山等[11]認為，手術方案應能使患者恢復行走能力，根據(jù)影響患者功能的責任關節(jié)依次手術，首先解決關節(jié)畸形和關節(jié)功能障礙等問題。對于雙下肢多關節(jié)置換的分期手術,有觀點認為一期行一側(cè)下肢置換,二期置換另一側(cè)下肢,便于術后髖膝關節(jié)的協(xié)同功能鍛煉,減少髖關節(jié)脫位的可能[12-13]。但也有觀點認為，一期行雙側(cè)髖關節(jié)置換,二期再做雙側(cè)膝關節(jié),便于術后患者的日常生活和下肢直腿抬高等功能訓練,可提高患者的主觀滿意度[7]。

4 圍術期處理方法和并發(fā)癥的預防

RA病程長，患者全身狀況差，多合并其他系統(tǒng)疾病，且在治療過程中長期服用免疫抑制劑、激素等藥物，導致全身免疫系統(tǒng)紊亂，甚至合并嚴重的骨質(zhì)疏松，RA患者較骨性關節(jié)炎患者行TKA的風險顯著上升[14-15]。所以圍術期處理非常重要。

4.1骨質(zhì)問題 RA患者因術前活動受限、服用激素等原因造成全身骨質(zhì)疏松，影響軟骨下骨質(zhì)量，血管翳形成是類風濕關節(jié)炎滑膜的重要病理特征，血管翳可侵蝕破壞軟骨下骨，并且釋放的前列腺素等對軟骨下骨有骨溶解作用，因此RA患者軟骨下骨常有骨囊腫和骨質(zhì)缺損[9,16]。Haugeberg等[17]和徐勝前等[18]的流行病學調(diào)查證實，RA可導致骨質(zhì)疏松以及引起繼發(fā)性骨侵蝕和骨質(zhì)量的下降。TKA前要做好影像學檢查，了解局部骨質(zhì)條件及骨缺損程度，測量各種截骨角度；對于嚴重骨質(zhì)缺損的患者，術前要考慮到自體或異體植骨及骨水泥的使用，制訂出個體化的手術方案；術中操作應輕柔，預防術中、術后因骨質(zhì)疏松所致的骨折等并發(fā)癥；術前可服用一段時間抗骨質(zhì)疏松藥物，盡量提高骨密度[19-20]。

4.2腎上腺危象 較多RA患者長期服用糖皮質(zhì)激素,該藥物通過負反饋作用,抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸,導致腎上腺皮質(zhì)萎縮變薄,脂肪變性,使腎上腺功能嚴重受損，患者會因經(jīng)受不了疼痛、低血壓或缺氧等應激反應,出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭甚至死亡。有研究表明，長期服用激素的患者在圍術期合理、適量補充激素可預防腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生，術后感染率也未增加[21]。服用激素者術前應常規(guī)行腎上腺B超檢查，以明確腎上腺皮質(zhì)是否萎縮，預防術中、術后腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生，若患者已停用激素2年以上，可不予特殊處理；若術前仍在應用激素，則須在圍術期行激素支持療法。

4.3切口愈合問題和感染 RA患者因長期服用激素、免疫抑制劑等藥物，抑制了免疫能力，且大多患者營養(yǎng)狀況差，合并有貧血、局部皮膚及皮下組織萎縮，行TKA時，更容易出現(xiàn)切口愈合不良和感染，如果導致深部關節(jié)感染,后果很嚴重[22-25]。術前應積極改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血并適當停用相關藥物，常規(guī)預防性使用抗生素?？s短手術時間和應用抗生素骨水泥可以減少感染的發(fā)生。術中不需要常規(guī)切除滑膜，如果血管翳較多，考慮存在進行性炎癥則可切除滑膜，但應盡量保留脂肪，以減少切口愈合不良等相關并發(fā)癥[16]。

4.4靜脈血栓 據(jù)相關報道，髖、膝關節(jié)置換術后，40%～60%的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓，0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞，因此需要重視下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預防[26]。既往有觀點認為，RA患者長期臥床，合并貧血，且部分患者合并心功能減退，心排血量減少，靜脈血流減慢，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高。近年有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者較骨性關節(jié)炎患者深靜脈血栓發(fā)生率低，但如果匹配兩類患者的年齡及非甾體消炎藥的應用，則兩者深靜脈血栓發(fā)生率相同[27]。因此，術前可根據(jù)RA患者的情況，行下肢彩超了解下肢靜脈情況，術后給予相關藥物進行預防深靜脈血栓。RA患者由于術前營養(yǎng)狀況差、貧血、畸形嚴重、軟組織攣縮、骨質(zhì)疏松、術前長期應用非甾體消炎藥、術中截骨量大及軟組織松解范圍大等原因，術后出血量大，可應用自體血回輸，不僅能補充血容量，且能避免異體血對免疫功能的影響，增強免疫[28]。

5 后交叉韌帶的處理及假體的選擇

對RA患者是否保留膝后交叉韌帶，選用后穩(wěn)定型假體或選擇保留后交叉韌帶假體，目前仍有爭議。

5.1不保留后交叉韌帶 膝關節(jié)屈曲攣縮時后交叉韌帶出現(xiàn)短縮，當屈曲攣縮嚴重時，多需切除短縮的后交叉韌帶，使軟組織平衡，有利于矯正嚴重的屈曲畸形。TKA中保存結(jié)構(gòu)正常的后交叉韌帶，會最大限度地維持膝關節(jié)自然穩(wěn)定性，減少假體-骨水泥-骨組織界面剪切力，但如果重度膝關節(jié)屈曲畸形，后交叉韌帶明顯短縮，膝關節(jié)不能伸直，切除后交叉韌帶、應用后穩(wěn)定型假體有利于暴露并松解后關節(jié)囊，從而更好地矯正屈曲攣縮畸形，同時可以改善人工膝術后關節(jié)活動度，增加膝關節(jié)屈曲時的穩(wěn)定性[29-31]。

5.2保留后交叉韌帶 有文獻報道，95%RA患者的后交叉韌帶未受到嚴重損害，功能正?？梢员Ａ鬧9]。保留后交叉韌帶有諸多優(yōu)點：可增加股骨滑動距離，利于膝關節(jié)屈曲；增加股四頭肌力臂，利于膝關節(jié)活動；可使用低限制性假體。許多學者主張RA患者應選用保留后交叉韌帶的低限制性假體[32-33]。保留后交叉韌帶的旋轉(zhuǎn)半月板假體，具有高形合度、低限制性、低接觸應力的特點，理論上適用于軟骨下骨質(zhì)量差、需要更長假體壽命的RA患者，并且該假體手術截骨量少，未行髁間截骨，可以減少術后假體周圍骨折的發(fā)生，骨質(zhì)保留有利于假體松動后行翻修手術，但應注意后方不穩(wěn)定和墊片脫位等特殊并發(fā)癥，尤其應重視韌帶炎性松弛的RA患者[16]。

6 髕骨置換

目前對于TKA是否常規(guī)行髕骨置換尚存在爭論，對于RA患者，有學者認為常規(guī)行髕骨置換能獲得更好的術后效果[34]；也有學者認為，髕骨置換會使殘存髕骨組織強度減弱，易并發(fā)骨折，并且存在其他許多并發(fā)癥，如假體磨損、松動、膝前進行性疼痛等[35]；還有學者認為，對RA患者應行髕骨置換，因為髕骨軟骨中的抗原物質(zhì)會成為滑膜炎的致炎因素,使免疫介導的炎性反應發(fā)生反復,髕骨置換時可去除軟骨等抗原物質(zhì)，有效避免術后髕股關節(jié)疼痛等并發(fā)癥[36-37]。

Bourne等[38]研究表明，無論是否進行髕骨置換，膝前痛的發(fā)生率均在10%左右。Deehan 等[39]對RA和骨性關節(jié)炎各90例患者均未行髕骨置換，隨訪表明其術后前膝功能無任何差別。目前有研究認為，膝前痛的主要原因是髕骨關節(jié)的高接觸應力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高，以及并發(fā)于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變，而髕骨軟骨的改變不是髕骨是否置換的可靠依據(jù)[38-40]。很多RA患者長期使用激素，或因活動疼痛、長期臥床等原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松，且類風濕的患者多為女性，髕骨較小，所以髕骨置換術后存在骨折的風險，有些學者主張不置換髕骨或選擇性地置換嚴重畸形的髕骨，對髕骨行成形術，去除髕骨軟骨，選用解剖型設計的股骨假體，其近期隨訪效果滿意[41]。

7 截骨與軟組織平衡

RA發(fā)病早、病程進展快、多累及全關節(jié)，易導致膝關節(jié)高度屈曲攣縮畸形，炎性早期屈膝可使膝關節(jié)容量增大，減輕關節(jié)腫脹引起的疼痛，但后期滑膜及關節(jié)囊纖維變性、增厚，后關節(jié)囊攣縮、粘連，出現(xiàn)纖維性或骨性融合，導致膝關節(jié)僵直[42]。RA患者如果不能改善關節(jié)活動度，生活質(zhì)量將受到嚴重影響。準確截骨基礎上的軟組織平衡技術對TKA起重要補充作用，是矯正膝關節(jié)屈曲攣縮畸形的主要手段。合理地行軟組織平衡可避免過量截骨，使屈曲攣縮的膝關節(jié)在TKA后獲得明顯的畸形矯正、活動度增加和功能恢復[31]。

RA患者行TKA截骨與軟組織平衡要注意：RA患者骨質(zhì)疏松,操作須輕柔；畸形的矯正除正確截骨外，主要通過松解、平衡膝關節(jié)周圍軟組織來實現(xiàn)，特別是后關節(jié)囊、韌帶等的松解；不能為追求完全糾正屈曲畸形,而忽視膝關節(jié)的穩(wěn)定性，導致過度截骨；術中矯正內(nèi)、外翻畸形時要注意軟組織平衡及置入假體的松緊度；應徹底切除增生的骨贅、滑膜組織、髕上囊、半月板及前交叉韌帶，必要時切除后交叉韌帶，選用后穩(wěn)定型假體，切除后交叉韌帶將有利于暴露、松解后關節(jié)囊的手術操作及假體的正確安放[19]。Aderinto等[43]認為,如術中通過增加截骨厚度和充分松解切斷后方關節(jié)囊仍不能完全伸直患肢時，容許有5°～10°的畸形，避免對腓總神經(jīng)的牽拉損傷，術后可通過膝關節(jié)被動活動鍛煉或牽引等方法逐漸改善關節(jié)畸形。

8 TKA后康復

TKA后康復鍛煉是手術取得滿意療效的保證，RA患者病程長，關節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮、粘連明顯，因此術后康復鍛煉難度大、時間長?？祻湾憻捠欠裼行е苯雨P系著TKA后的關節(jié)功能。Lau等[44]報道，TKA后使用持續(xù)被動練習器行功能鍛煉,術后28 d內(nèi)關節(jié)活動度可逐漸增加。術后通過加強膝關節(jié)周圍屈肌伸肌的肌力訓練以及行走或其他協(xié)調(diào)性訓練，可顯著改善膝關節(jié)周圍肌力及軟組織協(xié)調(diào)性，穩(wěn)定關節(jié)；通過關節(jié)活動度訓練，可使膝關節(jié)活動范圍滿足日常生活及社交活動的需要；通過膝關節(jié)主、被動鍛煉，防止術后關節(jié)粘連，改善下肢及全身的血液循環(huán)，避免術后相關并發(fā)癥的發(fā)生[31]。

楊靜等[45]認為，對晚期RA患者行TKA后康復須遵循身心全面康復、康復訓練個體化、循序漸進等3個原則。晚期RA患者常心理狀態(tài)異常，意志薄弱，因此要加強醫(yī)患間的溝通，幫助患者樹立康復的信心；RA患者膝關節(jié)畸形重，長期廢用導致膝關節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織萎縮，常致屈曲攣縮，可使用支具固定膝關節(jié)于伸直位1周，畸形特別嚴重的患者，夜間可使用膝關節(jié)支具固定6～8周，使松解的軟組織得以維持，防止膝關節(jié)伸直障礙；晚期RA患者術后由于術前股四頭肌肌力極差，關節(jié)畸形重，肌力訓練只能循序漸進。

9 展 望

TKA治療RA效果顯著，如何在圍術期正確恰當?shù)奶幚韥頊p少圍術期并發(fā)癥，保證患者的手術安全性；如何通過精細的手術操作和系統(tǒng)的術后功能鍛煉來提高膝關節(jié)功能，是提高臨床效果的關鍵。隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高以及科學技術的不斷發(fā)展，設計出適合RA患者的個性化假體、提高假體的使用壽命和利用電腦導航技術提高手術操作的精確度，將是未來研究的方向。

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