李慶華，陳 靜，譚清武，唐靜怡

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因?qū)е碌囊环N復(fù)雜的腎功能紊亂，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率急劇下降、體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，病情危重，病死率高，是臨床常見的急危重癥，老年患者預(yù)后更差［1］。本研究通過回顧性分析412例老年ARF的臨床特點(diǎn)、病因、轉(zhuǎn)歸，探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防及治療ARF提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2005年1月—2013年1月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院干部病房收治的發(fā)生ARF的老年(≥60歲)患者412例，觀察起點(diǎn)為發(fā)生ARF后24 h內(nèi)，終點(diǎn)為出院或死亡。

1.2 研究內(nèi)容 收集患者的一般資料、既往病史、病因、伴隨疾病、用藥、手術(shù)情況、轉(zhuǎn)歸等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血脂，血糖，電解質(zhì)，血?dú)夥治龅取Ｓ跋駥W(xué)資料收集腎臟、前列腺及膀胱B超、X線胸片、心臟彩超等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ARF的診斷按照“急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)”標(biāo)準(zhǔn)［2］:①由各種原因使腎排泄功能短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能(以肌酐清除率表示)降低達(dá)正常值的50%以下，血尿素及血肌酐迅速升高并引起水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。②若ARF發(fā)生在原有慢性腎衰竭基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平下降15%。多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)診斷參照王士雯等［3］制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素logistic回歸分析，ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組412例，男367例(89.1%)，女45例(10.9%);年齡(79.2±6.7)歲，60～79歲187例，≥80歲225例;既往有慢性腎臟病287例(69.7%):其中高血壓腎病136例(33.0%)，糖尿病腎病96例(23.3%)，梗阻性腎病26例(6.3%)，慢性腎小球疾病19例(4.6%)，痛風(fēng)腎病10例(2.4%);合并MODS 98例(23.8%)。

2.2 病因分析 感染(呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、膽道及全身感染)導(dǎo)致的 ARF有 158例(38.4%)，占首位;心力衰竭導(dǎo)致的ARF有89例，占21.6%;腎毒性藥物(抗生素、非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等)導(dǎo)致的ARF有74例，占18.0%;腫瘤導(dǎo)致的 ARF有37例，占9.0%;手術(shù)(低危手術(shù)如口腔、眼科、皮膚及骨科小手術(shù)等)導(dǎo)致的ARF有25例，占6.1%;其他原因?qū)е碌腁RF有19例，占4.6%。

2.3 老年ARF預(yù)后的單因素分析 單因素分析顯示，感染、應(yīng)用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS、有慢性腎臟病史6個(gè)因素與ARF的預(yù)后密切相關(guān)(P＜0.01，P＜0.05)，見表1。

表1 412例老年急性腎衰竭預(yù)后的單因素分析

2.4 老年ARF預(yù)后的logistic回歸分析 以預(yù)后為因變量，感染、應(yīng)用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS、既往有慢性腎臟病為自變量，行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，感染、應(yīng)用腎毒性藥物、心力衰竭、高齡(≥80歲)、合并MODS與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 老年急性腎衰竭預(yù)后的logistic回歸分析(x±s)

3 討論

ARF是臨床常見的急危重癥，發(fā)病誘因復(fù)雜，多見于老年患者，國內(nèi)外也有許多老年ARF患者生存率與年齡相關(guān)性的報(bào)道［4-5］，主要與老年人的生理特點(diǎn)及腎臟解剖特性的增齡性變化有關(guān)。隨著年齡增長，腎臟的組織結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)生理性減退，40歲以后，腎臟逐漸萎縮，80～90歲老年人腎臟重量減少20% ～30%，體積減小20% ～40%，并逐漸出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化，腎血管動(dòng)脈硬化、腎血管床減少致腎臟供血減少。老年人的腎臟儲(chǔ)備功能明顯下降，常合并導(dǎo)致腎損傷的多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、冠心病、尿路梗阻、腫瘤等，多種病理因素加速了腎功能的惡化，在應(yīng)激狀態(tài)下更易導(dǎo)致急性腎衰竭［6-7］。本研究結(jié)果顯示，高齡老年ARF患者預(yù)后更差。

老年ARF具有多病因、發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)［8-10］，因此分析其病因?qū)W對預(yù)防、早期識(shí)別和治療ARF有重要的臨床意義。本研究資料病因分析顯示感染是導(dǎo)致老年ARF的主要病因，其次分別為心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物、腫瘤、手術(shù)及其他因素。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，感染、心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物、高齡、合并 MODS、有慢性腎臟病史是導(dǎo)致ARF患者死亡的重要因素，且感染、心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物、高齡、合并MODS與ARF的預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，這與許多研究資料的結(jié)果［11-12］較為一致。老年人由于各組織器官生理功能減退，胸腺萎縮、免疫因子數(shù)量與活性下降，全身免疫力下降，機(jī)體對感染的反應(yīng)能力降低，易感性明顯增加，尤其是呼吸系統(tǒng)感染，占老年感染性疾病的60%左右，有資料顯示，≥80歲的老年人肺部感染為第一死因。老年人感染發(fā)展速度快，容易惡化，如未能有效控制，極易誘發(fā)機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、并發(fā)包括ARF在內(nèi)的多器官功能衰竭，病死率顯著增高［13-14］。因此對于老年人，早期識(shí)別感染表現(xiàn)、及時(shí)合理應(yīng)用抗生素有利于改善預(yù)后、降低病死率［15-16］。心力衰竭、應(yīng)用腎毒性藥物也是影響老年ARF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人心臟儲(chǔ)備功能下降，心力衰竭患病率高，心力衰竭可導(dǎo)致心排血量下降和低氧血癥，引起腎血管持續(xù)性收縮、腎臟供血、供氧不足，致腎功能損傷，因血流動(dòng)力學(xué)改變激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也可加劇腎功能的惡化，二者常相互影響。及時(shí)糾正心功能，改善心臟供血可避免腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p害［17-18］。腎臟是機(jī)體的主要排泄器官，特別容易受到藥物的影響，藥源性腎損傷越來越引起重視［14，19］，抗生素、非甾體類抗炎藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑等腎毒性藥物可引起腎臟的廣泛損害，如腎皮質(zhì)缺血甚至壞死，腎小管、腎小球、腎間質(zhì)受損，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，直接損害腎臟及其功能;另外，藥物還可引起腎臟的免疫性損害。老年人由于合并多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，普遍使用上述腎毒性藥物，加之老年人腎血流量下降，腎小管分泌或排泄功能減退，藥物排泄緩慢，從而導(dǎo)致ARF［20-22］。因此，老年人應(yīng)盡量避免應(yīng)用腎毒性藥物，出現(xiàn)感染時(shí)，合理選用針對性強(qiáng)、效力高而腎毒性小的抗生素，及時(shí)控制感染對預(yù)防和治療老年ARF至關(guān)重要。MODS是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官、系統(tǒng)的功能障礙或衰竭，病死率極高，嚴(yán)重影響預(yù)后。MODS受累臟器共同的病理基礎(chǔ)為組織缺血-再灌注過程和(或)全身性炎癥反應(yīng)，氧自由基損傷、細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)大量釋放以及微循環(huán)障礙等多種因素可引起腎臟、肺臟、心臟等組織器官嚴(yán)重?fù)p傷，加重受累器官的炎癥反應(yīng)，腎臟為易受累臟器之一。有研究資料表明，伴MODS的ARF病死率明顯升高［23］，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。既往有慢性腎臟病的患者原本已存在不同程度的腎小球硬化，腎小管、腎間質(zhì)損傷等病變，且腎功能損害持續(xù)緩慢進(jìn)展，易受多種因素影響，在一定的誘因下，腎損害可出現(xiàn)急性加劇引起 ARF［24］。本組資料中有慢性腎臟病史的ARF患者占69.7%，是影響老年ARF預(yù)后的重要因素，但非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，既往有慢性腎臟病的老年患者較普通患者更易發(fā)生ARF［25-26］，對存在慢性腎臟病的老年患者要特別關(guān)注急性加重因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除誘因，可降低患者病死率，改善預(yù)后。

總之，老年ARF患者病死率高，其預(yù)后受多種因素影響，臨床應(yīng)高度警惕影響ARF預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，重視老年ARF患者基礎(chǔ)及伴發(fā)疾病的診治，根據(jù)老年人生理及病理特點(diǎn)，及時(shí)采取針對性的綜合治療措施，從而提高存活率，改善預(yù)后。

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