張海華 張?jiān)?黨愛民

.臨床研究.

40歲及以下女性冠心病患者臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

張海華 張?jiān)?黨愛民

目的 探討年輕冠心病患者的臨床特點(diǎn)及性別差異。方法 回顧分析2009—2013年在我院診斷為冠心病并行冠狀動脈造影檢查,年齡≤40歲的女性患者,共77例,并以年齡按1：4隨機(jī)匹配308例男性患者。對入選患者的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、冠狀動脈造影特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行比較分析。結(jié)果 (1)臨床表現(xiàn)：女性患者自發(fā)/變異型心絞痛比例顯著高于男性(14.3%比7.1%,P= 0.045),心肌梗死比例顯著低于男性(35.1%比58.1%,P＜0.001)；(2)危險(xiǎn)因素：女性患者吸煙比例顯著低于男性(5.2%比79.9%,P＜0.001)；高血壓、2型糖尿病、血脂異常、陽性家族史比例性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)；(3)冠狀動脈造影結(jié)果：女性患者的零支病變、單支病變、雙支病變和三支/左主干病變的比例和男性比較,總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但女性零支病變比例高于男性(9.1%比3.2%,P=0.026)；(4)治療方法：女性患者單純藥物治療比例高于男性(33.8%比16.2%, P＜0.001),經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)比例低于男性(64.9%比79.5%,P=0.007)。結(jié)論 年輕冠心病患者女性吸煙比例低于男性,自發(fā)/變異型心絞痛、非阻塞性冠狀動脈病變和接受單純藥物治療者更多。

女性； 冠狀動脈疾??； 危險(xiǎn)因素； 冠狀血管造影術(shù)

據(jù)2011年美國心臟病及腦卒中調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,自20世紀(jì)80年代以來,35～44歲的女性冠心病患者的病死率年平均增長1.3%［1］。女性冠心病快速增長,且發(fā)病特點(diǎn)存在性別差異。既往研究冠心病特點(diǎn)的性別差異主要集中在中老年患者,而年齡增大后性別差異減小。本研究回顧分析了40歲以下冠心病患者的特點(diǎn)及性別差異,以期提高對年輕冠心病患者的診斷和防治水平。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2009—2013年在我院診斷為冠心病并行冠狀動脈造影檢查,年齡≤40歲的女性患者,共計(jì)77例,年齡26～40歲,平均(37.2±3.0)歲,并以同期住院診斷為冠心病并行冠狀動脈造影檢查的男性患者作為對照,按相同年齡以1∶4隨機(jī)匹配,共入選308例男性患者。

1.2 研究方法

對入選患者進(jìn)行病史采集,包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史,血生化和常規(guī)化驗(yàn)、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查；冠狀動脈無明顯狹窄但存在癥狀時(shí)行運(yùn)動核素心肌顯像檢查以確認(rèn)是否存在心肌缺血,以發(fā)病時(shí)是否存在典型心電圖改變確定是否存在冠狀動脈痙攣。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為心肌梗死、勞力型心絞痛、勞力+自發(fā)型心絞痛、自發(fā)/變異型心絞痛和無癥狀等5種臨床情況；進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)因素分析,包括高血壓、2型糖尿病、血脂異常、吸煙和陽性家族史；治療方法分為單純藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

高血壓的診斷依據(jù)2010年中國高血壓防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。吸煙史：吸煙2年以上,至少5支/d。陽性家族史定義為父母或兄弟姐妹患有冠心病、腦卒中或猝死。

冠狀動脈造影采用多體位投照,前降支、回旋支、右冠狀動脈動脈及其分支或者左主干狹窄≥50%為阻塞性病變。冠狀動脈造影無明顯狹窄為零支病變,余根據(jù)阻塞性病變累及血管數(shù)分為單支、雙支和三支/左主干病變。

生化指標(biāo)測定：入院時(shí)清晨空腹靜脈采血檢測三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用±s表示,組間分析采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)比較

與男性患者比較,女性自發(fā)/變異型心絞痛比例顯著升高,心肌梗死比例顯著降低,無癥狀和其他心絞痛類型比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 男女患者臨床表現(xiàn)比較［例(%)］

2.2 危險(xiǎn)因素分析

女性吸煙比例顯著低于男性,高血壓、2型糖尿病、血脂異常和陽性家族史比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 男女患者危險(xiǎn)因素分析［例(%)］

2.3 生化指標(biāo)比較

女性和男性比較,空腹血糖、LDL-C和hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但三酰甘油、總膽固醇顯著低于男性,而HDL-C顯著高于男性,見表3。

表3 生化指標(biāo)比較(±s)

表3 生化指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)hs-CRP(mg/L)女性775.417±1.9761.642±0.8684.160±1.2532.387±1.1091.129±0.2872.991±3.652男性3085.654±2.0042.280±1.2174.557±1.2812.526±1.1170.931±0.2113.453±3.720 P值0.354＜0.0010.0150.329＜0.0010.329

2.4 冠狀動脈造影結(jié)果分析

女性和男性比較,零支病變、單支病變、雙支病變和三支/左主干病變總體比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094),見表4。將冠狀動脈造影結(jié)果分為零支病變和非零支病變(即非阻塞性病變和阻塞性病變),女性零支病變比例顯著高于男性(9.1%比3.2%,P=0.026)；女性7例零支病變患者中,5例為冠狀動脈痙攣致心絞痛(自發(fā)型心絞痛4例,變異型心絞痛1例),2例為心肌梗死；男性10例零支病變患者,其中5例為冠狀動脈痙攣致心絞痛(臨床診斷為自發(fā)型心絞痛),1例為微血管病變(臨床診斷為勞力型心絞痛),4例為心肌梗死。

表4 冠狀動脈造影結(jié)果比較［例(%)］

2.5 治療方法比較

女性和男性入院前他汀類藥物使用比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(51.9%比48.7%,P=0.610)；女性患者單純藥物治療比例顯著高于男性(33.8%比16.2%,P＜0.001),PCI比例顯著低于男性(64.9%比79.5%,P=0.007),CABG比例性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.3%比4.2%,P=0.221)。

3 討論

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),年輕女性冠心病患者并不少見,而且同男性相比具有其自身特點(diǎn)。Framingham研究顯示,心絞痛是女性冠心病患者更常見的臨床表現(xiàn),而男性往往更多表現(xiàn)為心肌梗死和心原性猝死［2］。本研究結(jié)果顯示,年輕女性患者表現(xiàn)為自發(fā)/變異型心絞痛者多于男性,心肌梗死比例小于同年齡段男性。提示冠狀動脈痙攣在女性冠心病發(fā)病中可能起著更多的作用,心肌梗死比例在男性中更高,這和既往研究中顯示年輕冠心病患者中男性心肌梗死更多見相一致［3］。女性患者絕經(jīng)前心肌梗死發(fā)生率不低于絕經(jīng)后［4］。另外無癥狀冠心病可能在女性患者更為多見［5］,本研究中女性無癥狀患者比例高于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能和樣本量較少有關(guān)?？傊?年輕女性可能存在更多的自發(fā)/變異型心絞痛,但心肌梗死也不十分少見,臨床要加以警惕。

本研究結(jié)果顯示,年輕女性冠心病患者和男性相比,除吸煙者較少外,其他傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素方面類似,所以治療方面首先要重視控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示,1991—2002年女性高血壓患病率由10.2%增加至25.8%［6］。本研究中女性高血壓合并率高達(dá)45.4%。WISE研究發(fā)現(xiàn),血壓升高是絕經(jīng)前女性冠心病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志［7］。高血壓在年輕女性中少見,但卻是最強(qiáng)致病因子,高血壓致血管內(nèi)皮受損,引發(fā)并加速動脈粥樣硬化進(jìn)程［8］。流行病學(xué)顯示,隨著年齡增加,我國女性2型糖尿病患病率增加的趨勢高于男性,較同齡男性2型糖尿病患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)更高［9］。薈萃分析表明,女性2型糖尿病患者死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比男性高50%［10］。這與胰島素抵抗削弱雌激素保護(hù)作用,高血糖顯著減弱雌激素刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮的能力有關(guān)［11］。本研究顯示,年輕冠心病患者血脂異常的合并率在女性和男性都較高,和我國生活方式的改變有很大關(guān)系。流行病學(xué)資料顯示, 35～59歲的女性高膽固醇血癥患病率在20世紀(jì)80年代初為19.2%,到1998年已經(jīng)增加至31.7%［12］。與男性相比,女性吸煙較少,但不能由此低估吸煙對女性的影響,被動吸煙是我國女性心血管病的重要危險(xiǎn)因素。2008年流行病學(xué)調(diào)查資料表明,中國女性被動吸煙率達(dá)39.5%,二手煙使女性冠心病明顯增加［13］。陽性家族史是冠心病重要的危險(xiǎn)因素,是女性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］和獨(dú)立預(yù)后因素［15］,本研究中女性和男性陽性家族史比例均較高,女性高于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果提示,女性冠心病患者的零支病變較多,即非阻塞性病變顯著多于男性。三支/左主干病變比例少于男性,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究也發(fā)現(xiàn),女性冠心病患者冠狀動脈病變普遍比男性少,且程度輕。即使明確的急性冠狀動脈綜合征,女性10%～25%的患者無明顯冠狀動脈狹窄,而男性比例為6%～10%［16］。女性更多合并微血管病變、內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣等情況,更易出現(xiàn)冠狀動脈正性重構(gòu),有較大的斑塊負(fù)荷,易致急性缺血事件［17-18］。研究顯示,死于急性冠狀動脈綜合征的患者冠狀動脈中存在斑塊潰瘍和微血管栓塞［4］。WISE研究也發(fā)現(xiàn),女性血管狹窄較少,預(yù)后卻相對較差,因?yàn)楣跔顒用}造影正常的女性,仍有超過80%可見到動脈粥樣硬化斑塊。除了性別差異外,也不能除外其他因素導(dǎo)致臨床發(fā)現(xiàn)的女性冠狀動脈病變嚴(yán)重程度要輕于男性,比如有些女性癥狀不典型導(dǎo)致醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷,女性更多地拒絕介入性檢查。因此對于年輕女性不能僅以冠狀動脈狹窄來評估心血管事件風(fēng)險(xiǎn),要同樣重視非冠狀動脈狹窄性病變的致病原因,主要包括冠狀動脈痙攣和微血管病變,這也和女性有更多的自發(fā)/變異型心絞痛表現(xiàn)相符合。同樣,我們的研究提示,年輕女性患者單純藥物治療比例高于男性,血運(yùn)重建比例低于男性。

因此,對于年輕女性患者,特別是急性冠狀動脈綜合征患者,因?yàn)槠涔跔顒用}較男性細(xì)小,容易發(fā)生阻塞,應(yīng)遵循早期介入的原則和強(qiáng)化抗血小板的治療原則,如果不宜介入治療,對于高?；颊呓o予多重抗血小板治療能獲益；同時(shí)不能以傳統(tǒng)視角僅關(guān)注冠狀動脈狹窄,須重視冠狀動脈痙攣和微血管病變所致心肌缺血,強(qiáng)調(diào)藥物治療的重要性。

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Clinical characters and risk factors of young female patients with coronary artery disease

Zhang Haihua,Zhang Yun,Dang Aimin.
Special Medical Treatment Center,Fuwai Hospital,Beijing 100037, China

Objective To explore the clinical characters of young patients with coronary artery disease(CAD).Methods A total of 77 young(≤40 years)female patients who were diagnosed CAD and conducted with coronary angiography(CAG)were enrolled,with 308 young male patients as comparison, during the period of 2009 to 2013 in Fuwai Hospital.Clinical manifestations,risk factors,CAG results and treatments were analyzed.Results (1)Women were more likely to have spontaneous/variant angina (14.3%vs.7.1%,P=0.045)but less likely to have myocardial infarction(35.1%vs.58.1%,P＜0.001)compared with men.(2)Cigarette smoking was less prevalent in women than in men(5.2%vs. 79.9%,P＜0.001).The prevalence of other risk factors,including hypertension,diabetes,hyperlipidemia and positive family history was similar in women and men.(3)Generally the severity of coronary lesions wasn't different between women and men.But women had bigger proportion of zero-vessel lesion than men (9.1%vs.3.2%,P=0.026).(4)More female patients were treated just with medication(33.8%vs. 16.2%,P＜0.001),but less to accept PCI(64.9%vs.79.5%,P=0.007)compared with men. Conclusions Except for smoking,the other traditional risk factors play a similar role in young female CAD patients as in male,spontaneous/variant angina,non-occlusive coronary lesions and single drug treatment are more common in female.

Female； Coronary artery disease； Risk factors； Coronary angiography

Dang Aimin,Email：gemmadang@163.com

2014-05-04)

(本文編輯：譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.003

100037阜外心血管病醫(yī)院特需醫(yī)療中心

黨愛民,電子信箱：gemmadang@163.com