劉穎 蔡建華 鄢華 蘇晞

.臨床研究.

青年男性急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素及介入治療后1年隨訪分析

劉穎 蔡建華 鄢華 蘇晞

目的 分析青年男性急性心肌梗死患者的臨床危險(xiǎn)因素,及接受冠狀動(dòng)脈介入治療患者的1年期預(yù)后。方法 納入2008年1月至2012年1月在我院診斷為急性心肌梗死的男性患者727例,其中年齡≤40歲的急性心肌梗死患者322例,年齡≥60歲的急性心肌梗死患者405例,對(duì)比兩組臨床資料；對(duì)兩組中行冠狀動(dòng)脈介入治療的537例患者進(jìn)行1年隨訪研究。結(jié)果 青年組患者的吸煙、飲酒、肥胖、早發(fā)冠心病家族史比例及血三酰甘油、血漿纖維蛋白原水平高于老年組,apoA1水平低于老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05),兩組間糖尿病史比例、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、apoB及尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。Logistic回歸分析顯示,吸煙(P= 0.008)、肥胖(P=0.013)、早發(fā)冠心病家族史(P=0.022)、高三酰甘油(P=0.021)是青年男性患AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。青年組PCI術(shù)后1年全因死亡率、復(fù)合MACE發(fā)生率、靶血管重建率、心力衰竭再住院發(fā)生率較老年組低(均為P＜0.05)。結(jié)論 40歲以下青年男性急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素是吸煙、早發(fā)冠心病家族史、肥胖、高三酰甘油；青年男性急性心肌梗死患者行介入治療1年隨訪預(yù)后良好。

青少年； 急性冠狀動(dòng)脈綜合征； 危險(xiǎn)因素； 預(yù)后

隨著生活節(jié)奏的加快及生活水平、方式的改變,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病率急劇上升,并逐年呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。本研究對(duì)青年男性AMI患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析,并探討接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療患者的1年預(yù)后情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2008年1月至2012年1月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科收治診斷為AMI并行冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography,CAG)檢查、有完整資料的男性患者727例,其中年齡≤40歲的急性心肌梗死患者322例為青年組,年齡≥60歲的急性心肌梗死患者405例為老年組,入選的患者均確診為AMI,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床有典型缺血性胸痛的表現(xiàn)；(2)心電圖呈特征性改變并有動(dòng)態(tài)變化；(3)心肌壞死的血清標(biāo)志物升高并呈動(dòng)態(tài)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈夾層、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等其他非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致AMI患者。

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素的確定及相關(guān)定義 (1)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)［1］。(2)2型糖尿病診斷采用2007年中國(guó)2型糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)［2］或有明確2型糖尿病史。(3)血脂異常采用2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南［3］標(biāo)準(zhǔn)。(4)體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量/身高2,≥25定義為肥胖。(5)早發(fā)冠心病家族史定義為父親55歲以前、母親65歲以前患冠心病。(6)吸煙定義為連續(xù)吸煙2年以上,且每天吸煙≥1支。(7)飲酒史：每天飲酒至少1兩,連續(xù)飲酒1年以上,且戒酒未超過半年。

CAG診斷依據(jù)：CAG顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%為冠心病,病變累及冠狀動(dòng)脈左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈中2支以上者定義為三支病變。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 觀察研究對(duì)象的基本資料、血脂、纖維蛋白原、尿酸、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)；對(duì)兩組中行PCI治療的患者進(jìn)行1年隨訪,包括門診和電話隨訪,隨訪期有心肌缺血癥狀復(fù)查CAG。觀察隨訪期間全因死亡、心原性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建、心力衰竭再住院發(fā)生率。MACE事件包括非致死性AMI、靶血管重建［再次PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronaryarterybypassgrafting, CABG)］、心原性死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線臨床資料比較

兩組之間的糖尿病患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.422)。與老年組比較,青年組在吸煙、飲酒、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等比例高于老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＜0.05),而老年組合并高血壓的比例較高。而生化檢查中可見,青年組的三酰甘油、血漿纖維蛋白原水平高于老年組(均為P＜0.05),apoA1水平低于老年組(P＜0.05),兩組間總膽固醇、HDL-C、LDL-C、apoB及尿酸水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 青年組AMI危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將青年組AMI作為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量,將吸煙、飲酒、肥胖、早發(fā)冠心病家族史、高三酰甘油、低apoA1、血漿纖維蛋白原納入Logistic回歸分析。結(jié)果表明：吸煙、肥胖、早發(fā)冠心病家族史、高三酰甘油是青年組心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 青年組AMI的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較

青年組以單支病變?yōu)橹?占56.5%；而老年組病變以三支病變?yōu)橹髡?8.1%。青年組罪犯血管病變部位多為前降支,占50.6%,其次分別為右冠狀動(dòng)脈(30.4%)、回旋支(16.8%)、左主干(2.2%)。青年組中有15例患者未見冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%。見表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)比較［例(%)］

2.4 治療情況及隨訪

青年組中268例行PCI治療,17例行CABG；老年組中309例行PCI術(shù),36例行CABG術(shù),余藥物治療。隨訪：兩組中有577例患者行冠狀動(dòng)脈介入治療,40例患者失訪,余537例患者均完成1年的隨訪,其中青年組245例,老年組292例。隨訪結(jié)果顯示,青年組術(shù)后1年全因死亡率、復(fù)合MACE發(fā)生率、靶血管重建率、心力衰竭再住院發(fā)生率較老年組低,兩組的非致命性心肌梗死及心原性死亡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組行PCI治療患者1年隨訪結(jié)果比較［例(%)］

3 討論

近年來冠心病的患病率逐漸升高,且AMI的發(fā)病年齡呈提前趨勢(shì),青年AMI患者人數(shù)逐年增多,為此本研究分析了青年男性AMI患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素,并對(duì)行PCI術(shù)的患者進(jìn)行1年隨訪。國(guó)內(nèi)外的一些流行病學(xué)隊(duì)列研究及大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示,吸煙是青年AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙使得血管內(nèi)皮細(xì)胞的NO減少而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［4］。吸煙可增強(qiáng)炎癥反應(yīng),促進(jìn)并加重動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損害,可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成；同時(shí)吸煙還可導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂。長(zhǎng)期吸煙還可增加血小板聚集、降低纖溶活性,從而加速血栓的形成。本研究中青年男性AMI患者吸煙率高達(dá)56.8%,明顯高于老年組的吸煙率31.3%。所以積極戒煙對(duì)于預(yù)防冠心病,尤其對(duì)于青年男性AMI患者具有重要意義。

本研究中青年組AMI患者的肥胖程度高于老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示肥胖的年輕化可能是冠心病年輕化的原因之一,肥胖對(duì)心血管疾病的發(fā)病起到重要作用［5］。脂肪細(xì)胞肥大時(shí),多種脂肪因子、生長(zhǎng)因子及炎癥因子如腫瘤壞死因子a(TNF-a)、白介素6(IL-6)分泌增多［6］。這些分泌的異常不但引起胰島素抵抗,同時(shí)還可誘發(fā)血管炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激和功能異常。此外肥胖患者通常都伴有血脂異常,尤其是三酰甘油水平明顯升高,這是肥胖加速血管病變的另一因素。盡早控制體質(zhì)量和預(yù)防肥胖可能是減少或延緩青年男性AMI發(fā)生的有效途徑。

早發(fā)冠心病家族史不僅使冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,而且使發(fā)病年齡明顯提前,以往的研究顯示有冠心病家族史的人發(fā)生AMI的時(shí)間要比家族史陰性者早10年以上［7］。本研究證實(shí)早發(fā)冠心病家族史與青年男性AMI有顯著聯(lián)系,是其危險(xiǎn)因素之一。這可能因?yàn)樵绨l(fā)冠心病家族史的患者容易發(fā)生較嚴(yán)重的脂代謝紊亂,使AMI的發(fā)病年齡明顯提前。此外也有研究顯示有早發(fā)冠心病家族史的男性青年可能通過遺傳因素早期內(nèi)皮功能改變而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。因此有陽性家族史者更應(yīng)重視冠心病的早期預(yù)防。

已有大量研究證實(shí)高三酰甘油是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。PROCAM試驗(yàn)［8］對(duì)4 849例男性隨訪8年,在LDL-C或HDL-C水平相同的亞組中,冠狀動(dòng)脈事件均隨三酰甘油水平升高而增加。近來的研究也表明,青年冠心病患者相對(duì)于老年冠心病患者有更高的三酰甘油。血漿中三酰甘油水平越高,脂質(zhì)交換越活躍,可增加極低密度脂蛋白濃度,而極低密度脂蛋白膽固醇有較強(qiáng)的致粥樣硬化作用；高三酰甘油還可使得機(jī)體處于高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成,可致冠心病危險(xiǎn)性升高［9］。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示高三酰甘油是青年男性AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在青年男性AMI患者中,對(duì)高三酰甘油應(yīng)更加重視,需早期治療與預(yù)防。本研究青年組與老年組相比較TC、LDL-C、HDL-C、apoB、UA水平均無差異,但青年組中具有較高的血漿纖維蛋白原水平及較低的apoA1水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究證明,纖維蛋白原等炎性標(biāo)志物與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)［10］；而apoA1是HDL-C的重要蛋白質(zhì),apo A1基因突變(L178P)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,增加動(dòng)脈壁的厚度,最終導(dǎo)致早發(fā)冠心?。?1］。因此高纖維蛋白原、apoA1降低可能是青年男性AMI的致病危險(xiǎn)因子之一。

青年組男性病變多為單支病變,病變部位多位于前降支,其次為右冠狀動(dòng)脈；1年隨訪青年組中行PCI術(shù)患者全因死亡率、MACE發(fā)生率、靶血管重建率、心力衰竭再住院發(fā)生率較老年組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與青年組多為單支病變、心肌儲(chǔ)備能力較強(qiáng),心力衰竭發(fā)生較少,而老年組年齡較大,合并高血壓等多種疾病,血管病變較重,一旦發(fā)生AMI易導(dǎo)致心肌收縮力減弱,并發(fā)心力衰竭、休克等并發(fā)癥有關(guān)。提示青年男性AMI患者及時(shí)行介入治療近期預(yù)后良好。

吸煙、肥胖、高三酰甘油是青年AMI重要的危險(xiǎn)因素,因此對(duì)于該類患者早期預(yù)防至關(guān)重要,積極控制吸煙、體質(zhì)量、改變生活方式、控制飲食是防治40歲以下男性青年AMI的有效措施。對(duì)于已確診患者首選PCI術(shù)可改善癥狀及近期預(yù)后。

本研究的不足之處是例數(shù)較少,為回顧性研究,所分析的危險(xiǎn)因素指標(biāo)數(shù)量偏少,同時(shí)隨訪時(shí)間較短,從而使研究結(jié)果的意義有限。

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Risk factor analysis and 1-year follow-up of patients undergoing percutaneous coronary intervention in young men with acute myocardial infarction

Liu Ying,Cai Jianhua,Yan Hua,Su Xi.
Wuhan Asia Heart Hospital,Wuhan 430022,China

Objective Study on the clinical risk factors in young male patients with acute myocardial infarction(AMI),and 1-year follow-up of patients who undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Collected clinical datum of 727 male patients with acute myocardial infarction,including 322 cases of AMI whose ages≤40 years(young group)and 405 cases of AMI whose ages≥60 years(old group).Clinical datas and risk factors including smoking,drinking,early CHD familial history,obesity,hypertension and diabetes were compared between the two groups.In two group 537 patients undergoing percutaneous coronary intervention were followed-up for 1-year.Results The incidence of risk factors including smoking,drinking,obesity,early CHD familial history and the levels of triglyceride(TG), fibrinogen was significantly higher in young group than in old group,apoprotein A1(apoA1)was lower than old group(all P＜0.05).The incidence of diabetes and levels of TC,HDL-C,LDL-C,apoB,UA had no significant difference between the two groups.Logistic regression analysis showed that smoking(P=0.008),obesity(P= 0.013),familial history of CHD(P=0.022)and high TG(P=0.021)was independent risk factors in males≤40 years with AMI.The incidence of all-cause death,composite major adverse cardiac events(MACE), target vessel revascularization and heart failure hospitalization again in young group was significantly lower than that of old group during 1-year follow-up of PCI(all P＜0.05).Conclusions Smoking,obesity,early familial history of CHD and high TG were independent risk factors of AMI in men under the age of 40.The young male patients with AMI had better 1-year prognosis with PCI.

Adolescent； Acute coronary syndrome； Risk factors； Prognosis

Su Xi,Email：whyxsx@sina.cn

2013-12-09)

(本文編輯：周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.03.004

430022武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞,電子信箱：whyxsx@sina.cn