姚婧璠，楊駿，賈嬌坤，滑蓉蓉，孫海欣，楊華俊，陳步星

（接上期）

6 特殊情況治療策略

6.1 白大衣高血壓 如果對低中等風(fēng)險的高血壓1級患者藥物治療獲益的證據(jù)不足（見4.2.3），那么在白大衣高血壓患者中的證據(jù)就更少了。對于這些人群，尚無有關(guān)應(yīng)用降壓藥是否可以降低心血管發(fā)病率和致命事件的隨機臨床試驗研究報道。到目前為止，研究資料僅局限于歐洲收縮期高血壓（SYSTolic Hypertension in Europe，SYSTEUR）臨床試驗的亞組分析結(jié)果，該研究是基于少量事件得出結(jié)論，對白大衣高血壓患者，藥物治療降低動態(tài)血壓及心血管發(fā)病率和死亡率的幅度要低于持續(xù)性高血壓患者。

以下因素可能有助于確定具體病例治療方案。白大衣高血壓患者常伴有代謝紊亂危險因素和無癥狀器官損害（見3.1.3），而其中的任何一個因素的出現(xiàn)均會增加心血管風(fēng)險。對白大衣高血壓的高危人群，除了適當(dāng)調(diào)整生活方式外，還可以考慮給予藥物治療。當(dāng)動態(tài)血壓值正常而家庭血壓值異常（反之亦然）時，由于此情況也提示心血管風(fēng)險增加，也需要同時考慮改變生活方式和藥物治療。在無其他心血管危險因素情況下，僅通過改變生活方式干預(yù)即可，但需對患者同時進行密切隨訪（包括定期診室外血壓監(jiān)測），因為白大衣高血壓患者診室外血壓通常較真正血壓正常的患者高，而且白大衣高血壓患者發(fā)生器官損害、進展為糖尿病和高血壓的風(fēng)險更高（見3.1.3）。還應(yīng)考慮到的事實是，由于白大衣高血壓的高患病率（尤其是輕中度高血壓），在已經(jīng)確立診所血壓降低作為指導(dǎo)治療降壓藥物臨床試驗中，應(yīng)開展針對白大衣高血壓的降壓藥物試驗。白大衣高血壓治療策略的建議羅列在后面。

6.2 隱匿性高血壓 孤立性動態(tài)或隱匿性高血壓的診斷由于需要診室血壓正常且僅家庭或動態(tài)血壓監(jiān)測示血壓異常，因此鮮有診斷。但是，一旦診斷，生活方式改善和降壓藥需同時應(yīng)用，這是因為隱匿性高血壓與診室和診室外高血壓患者心血管風(fēng)險非常接近。與血壓正常人群相比，代謝紊亂危險因素和器官損害在隱匿性高血壓更常見，因此在治療決策和隨訪過程中，應(yīng)在這兩方面加強注意。降壓治療效果應(yīng)通過動態(tài)血壓和（或）家庭自測血壓進行評估。

6.2.1 白大衣高血壓及隱匿性高血壓推薦治療策略總結(jié)（表24）

6.3 老年高血壓 在前面章節(jié)（見4.2.5和4.3.3）中，我們提到已經(jīng)有強有力的證據(jù)證明降壓治療可使老年患者獲益，但僅限于發(fā)病初收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥160 mmHg，治療后SBP降至＜150 mmHg，而不是＜140 mmHg。因此，對于SBP≥160 mmHg的老年患者，以強有力的證據(jù)建議SBP降至＜150 mmHg。但是，至少對于80歲以下的老年患者，如果患者健康并且對治療耐受良好，可以考慮對SBP＞140 mmHg的患者進行降壓治療，目標(biāo)值血壓＜140 mmHg。

表24 白大衣高血壓和隱匿性高血壓的治療策略

在2007版歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會（Europe Society of Hypertension/European Society of Cardiology，ESH/ESC）指南籌備時，尚無老年高血壓（年齡＞80歲）患者降壓治療療效的直接證據(jù)。隨后發(fā)表的高齡高血壓患者治療研究（HYpertension in the Very Elderly Trial，HYVET），入選SBP≥160 mmHg的老年患者（年齡＞80歲），比較積極治療組（應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利，必要時可加用利尿劑吲達帕胺）與安慰劑組結(jié)果，顯示SBP目標(biāo)值＜150 mmHg（平均為144 mmHg）可顯著減少主要心血管事件和全因死亡。HYVET試驗嚴(yán)格篩選了身體及精神狀況良好的患者納入試驗，排除在年齡＞80歲老人中較普遍的存在基礎(chǔ)病或體質(zhì)虛弱的患者，同時排除有臨床相關(guān)的體位性低血壓患者。由于試驗被安全監(jiān)督委員會提前終止，隨訪時間也相當(dāng)短（平均1.5年）。

多項隨機對照試驗已經(jīng)證實老年患者使用不同種類降壓藥物治療的獲益，現(xiàn)已有證據(jù)支持使用的是利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑。有3項關(guān)于單純收縮期高血壓試驗用藥是利尿劑或鈣離子拮抗劑。

一項前瞻性Meta分析比較了不同降壓治療方案對65歲以下與65歲以上患者的療效差異，證實不同治療方案對兩組患者療效差異無顯著性。

6.3.1 老年患者降壓治療推薦方案總結(jié)（表25）6.4 年輕人高血壓 對伴中度高血壓的年輕成年患者，直接將干預(yù)試驗的證據(jù)作為推薦治療方案幾乎是不可能的，這是因為其結(jié)果在多年后才能得以體現(xiàn)。最近報道了瑞典的一項重要觀察性研究結(jié)果，此研究觀察了120萬例男性患者，在征兵體檢時進行初步調(diào)查，納入對象平均年齡為18.4歲，之后進行隨訪（中位數(shù)為24年）。SBP與總死亡率間呈現(xiàn)U形曲線關(guān)系，最低點約為130 mmHg。但是SBP與心血管死亡率間則呈正比例遞增的關(guān)系（血壓越高，風(fēng)險越高）。對于這些年輕男性（無硬化、病變動脈），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）與總死亡率及心血管死亡率關(guān)系較SBP更強（閾值大約在90 mmHg）。在這些年輕男性當(dāng)中，大約20%的總死亡率可以用DBP來解釋。年輕高血壓患者有時僅表現(xiàn)為單純的DBP升高。盡管缺乏年輕高血壓患者降壓治療獲益的隨機對照試驗的證據(jù)，但可謹慎考慮采用藥物治療，尤其當(dāng)存在其他危險因素時，需將血壓降壓至140/90 mmHg以下。這種情況與肱動脈SBP升高伴正常DBP（＜90 mmHg）年輕患者不同。正如3.1.6和4.2.4所述，這些患者有時中心動脈SBP正常，對其僅通過隨訪改變生活方式治療就可以。6.5 女性高血壓 高血壓隨機對照試驗中有44%以女性作為研究對象，但所有心血管試驗中僅有24%報道了與性別有關(guān)的結(jié)果。一篇納入31項隨機對照試驗的性別亞組分析，發(fā)現(xiàn)男性與女性血壓下降幅度相似，沒有證據(jù)表明兩種性別患者從降壓中獲得保護水平的不同，而這些治療方案是基于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）抑制劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體阻滯劑或利尿劑/β受體阻滯劑的治療方案中某一性別優(yōu)于另一性別。

表25 老年高血壓患者的降壓治療策略

對于育齡期婦女，由于ACE抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑可能致畸，應(yīng)盡量避免使用這類藥物。盡管現(xiàn)在并沒有一項關(guān)于孕期暴露在直接腎素抑制劑阿利吉侖的病例報告，但仍應(yīng)盡量避免使用。

6.5.1 口服避孕藥 使用口服避孕藥（oral contraceptive，OC）與小幅度但有意義的血壓升高有關(guān)，約有5%的患者服用OC后發(fā)生高血壓。值得注意的是，這些研究評估了較老一代OC，與目前使用的OC（含雌激素＜50 μg、炔雌醇劑量常為20～35 μg和低劑量二代或三代孕激素）相比，其雌激素劑量較高。中止使用OC可很快地降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險，而既往使用過OC的患者看來僅稍微增加發(fā)生高血壓的風(fēng)險。隨后在預(yù)防終末期腎臟和心血管疾病研究（Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease，PREVEND）中單獨評估二代和三代OC，顯示出同樣的結(jié)果，在這項研究中，開始尿白蛋白排泄率是增加的，一旦停止OC治療，尿白蛋白排泄率下降。黃體素（曲螺酮）是較新的一類具有抗鹽皮質(zhì)激素的孕激素，將其（3 mg）與不同劑量的炔雌醇聯(lián)合應(yīng)用，在所有組患者降低SBP1～4 mmHg。遺憾的是，越來越多的證據(jù)表明，與左炔諾孕酮（一種二代合成孕激素）相比，黃體素（屈螺酮）與增加靜脈血栓-栓塞的風(fēng)險相關(guān)。

大量研究評估了OC與心肌梗死風(fēng)險的關(guān)系，其結(jié)果仍存在爭議。早期的前瞻性研究一致認為服用OC的女性，發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險增加，尤其是在現(xiàn)在或過去曾吸煙的口服OC女性患者中增加更為顯著。兩項關(guān)于服用二、三代OC的病例對照研究得到了相反的結(jié)果。在瑞典的一項大型以人群為基礎(chǔ)的前瞻性研究中沒有發(fā)現(xiàn)服用OC與發(fā)生心肌梗死風(fēng)險增高相關(guān)，這項研究中大多數(shù)人員所服用的OC是低劑量雌激素和二或三代孕激素。觀察性研究數(shù)據(jù)表明僅含孕激素的OC不增加心肌梗死的風(fēng)險。

3項獨立的Meta分析綜合了過去30多年的研究成果，結(jié)果表明服用OC者較不服用者發(fā)生卒中的風(fēng)險增加2倍。在一項以色列基于人群的隊列研究顯示，含有黃體素（曲螺酮）的OC與增加短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischaemic attack，TIA）和卒中風(fēng)險無關(guān)。

目前仍無關(guān)于最新非口服激素避孕制劑（注射用、外用、經(jīng)陰道途徑）的研究結(jié)果數(shù)據(jù)。但是，與年齡匹配的對照組相比，皮膚貼劑和陰道途徑使用激素避孕制劑與增加靜脈血栓形成風(fēng)險有關(guān)。

盡管口服避孕藥人群的心肌梗死和缺血性卒中發(fā)生率較低，OC從絕對意義上來說風(fēng)險小，但由于有30%～45%育齡期婦女服用OC，因此它還是會對女性的健康產(chǎn)生重要影響。目前建議對具體患者而言，在權(quán)衡風(fēng)險與獲益后決定是否選擇或開始服用OC。應(yīng)當(dāng)使用恰當(dāng)?shù)姆椒ūO(jiān)測血壓，一次測得的血壓值不足以診斷高血壓。35歲或以上女性應(yīng)當(dāng)評估包括高血壓在內(nèi)的心血管危險因素。不建議對未良好控制高血壓的女性應(yīng)用OC。對患高血壓的女性，停用OC可改善其血壓控制。吸煙和35歲以上女性慎用OC。

6.5.2 激素替代療法 激素替代療法（horm-one replacement therapy，HRT）和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不應(yīng)用于心血管疾病的一級或二級預(yù)防。若偶爾用該方法治療較年輕的且有嚴(yán)重絕經(jīng)期癥狀的圍絕經(jīng)期婦女，應(yīng)權(quán)衡獲益和HRT的潛在風(fēng)險。在絕經(jīng)期高血壓女性中使用HRT后血壓升高的可能性較低。

6.5.3 妊娠 最近由ESC關(guān)于妊娠期心血管疾病治療指南和其他組織機構(gòu)對妊娠期高血壓進行了系統(tǒng)文獻復(fù)習(xí)。由于缺乏隨機對照試驗，僅能根據(jù)專家意見指導(dǎo)治療妊娠期高血壓。雖然嚴(yán)重妊娠期高血壓（SBP＞160 mmHg或DBP＞110 mmHg）需要藥物治療且可獲益的觀點得到了一致認同，然而，輕中度妊娠期高血壓治療的臨床獲益尚不明確（≤160/110 mmHg），不論是事先存在高血壓還是由妊娠引起的高血壓均是如此，除非發(fā)展為嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險較低。國際和國內(nèi)指南對妊娠期血壓開始治療及目標(biāo)值的推薦多種多樣。2007版ESH/ESC指南建議對持續(xù)血壓升高≥150/95 mmHg的所有妊娠期婦女應(yīng)考慮給予藥物治療，美國的最新資料也支持這一觀點，該資料分析了2004-2007年期間合并重度先兆子癇和子癇的卒中患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示因妊娠期血壓升高相關(guān)的住院卒中呈增高趨勢，在產(chǎn)褥期尤為明顯。盡管缺乏證據(jù)，2013工作小組再次確認對于血壓≥140/90 mmHg且存在以下情況的妊娠期婦女應(yīng)考慮盡早降壓治療：①妊娠期高血壓?。ò榛虿话橛械鞍啄颍虎谌焉锴案哐獕汉喜⑷焉锲诟哐獕翰。虎廴焉锲陂g高血壓伴有或無癥狀器官損害。

在既往公布妊娠期高血壓婦女降壓藥物治療指南之后，再也沒有新增資料：因此曾經(jīng)指南推薦使用的甲基多巴、拉貝洛爾和硝苯地平（唯一的鈣離子拮抗劑）已被證實可應(yīng)用于妊娠婦女。β受體阻滯劑（若在早孕期應(yīng)用可能導(dǎo)致胎兒生長遲緩）和利尿劑（已存在血漿容量減少的情況下）需慎用。如前所述，應(yīng)絕對避免使用所有作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物［ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、腎素抑制劑］。緊急情況下（先兆子癇），靜脈注射拉貝洛爾為首選，另外可選擇硝普鈉或硝酸甘油靜脈注射。

小劑量阿司匹林對預(yù)防先兆子癇的作用仍存在很大爭議。盡管一項大型Meta分析報道了阿司匹林對預(yù)防先兆子癇存在部分獲益，但最近的兩項分析得出了相反的結(jié)論。Rossi和Mullin匯總了約5000例發(fā)生先兆子癇的高危婦女與5000例低危婦女的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林對預(yù)防先兆子癇無作用。但是，Bujold等匯總了超過11 000例納入到隨機對照試驗中的妊娠期婦女使用小劑量阿司匹林的數(shù)據(jù)，得出了在孕16周前即開始治療的婦女與對照組相比，其發(fā)展為先兆子癇（相對危險度：0.47）和重度先兆子癇（相對危險度：0.09）的相關(guān)風(fēng)險顯著降低。由于數(shù)據(jù)結(jié)果存在較大差異，我們只能保守建議：對具有先兆子癇高危因素的婦女（先前妊娠曾患高血壓，慢性腎臟病，自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，或抗磷脂綜合征，1型或2型糖尿病，或者慢性高血壓）或者具有超過一個先兆子癇的中度危險因素的婦女（初次妊娠年齡≥40歲，妊娠間期＞10年，初診體重指數(shù)≥35 kg/m2，先兆子癇的家族史和多次妊娠），若其胃腸道出血風(fēng)險小，推薦此類患者每日服用75 mg阿司匹林，需從孕12周服藥直至分娩。

6.5.4 妊娠高血壓對心血管結(jié)果的長期影響 由于妊娠對心血管和代謝應(yīng)激，它可提供評價女性終身風(fēng)險的獨特機會；先兆子癇可能是心血管疾病危險的早期指標(biāo)。最近一項大型Meta分析發(fā)現(xiàn)既往曾患先兆子癇的女性在妊娠后5～15年發(fā)生缺血性心臟病、卒中和靜脈血栓-栓塞事件的風(fēng)險增加約2倍，發(fā)展為高血壓風(fēng)險增加將近4倍。早發(fā)性先兆子癇（孕32周前分娩）、死胎或胎兒生長發(fā)育遲緩被認為是最高危因素。妊娠前發(fā)生高血壓病的危險因素有高齡產(chǎn)婦、血壓升高、血脂異常、肥胖、心血管疾病家族史陽性、抗磷脂綜合征和糖耐量異常。對女性而言，高血壓已經(jīng)被認為是心血管疾病的一個重要危險因素。因此，為減少未來心血管疾病的發(fā)生，建議分娩后應(yīng)調(diào)整生活方式并定期監(jiān)測血壓和代謝指標(biāo)。

6.5.5 女性高血壓治療策略推薦總結(jié)（表26）

6.6 糖尿病 高血壓在1型和2型糖尿病患者中較常見，隱匿性高血壓也很常見，因此對看似血壓正常的糖尿病患者進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可能是有用的診斷方法。如前（4.2.6和4.3.4）所述，目前仍無明確的證據(jù)表明對SBP＜140 mmHg（血壓正常偏高）的患者啟動降壓治療可使其獲益，也沒有證據(jù)證明控制血壓在目標(biāo)值130 mmHg以下可獲益。這是由于缺乏合適的研究準(zhǔn)確地探討這些問題。糖尿病患者出現(xiàn)小血管病變（腎臟、眼或者神經(jīng)）是否需要開始治療及降低血壓的目標(biāo)值也不清楚。通過治療可使微量蛋白尿延遲出現(xiàn)或減少，但是針對血壓正常和高血壓的糖尿病患者臨床試驗尚不能證明蛋白尿的減少與心血管結(jié)局的硬指標(biāo)減少是一致的（見6.9）。在糖尿病腎病伴血壓正常和高血壓患者降壓治療效果的研究中，包括在糖尿病和血管疾病中的作用：百普樂與達美康緩釋片對照研究試驗（Action in Diabetes and Vascular Disease： Preterax and Diamicron-MR Controll Evaluation，ADVANCE），和正常血壓的1型糖尿病的坎地沙坦治療糖尿病視網(wǎng)膜病變試驗（DIabetic REtinopathy Candesartan Trial，DIRECT），研究報告顯示降壓治療對糖尿病視網(wǎng)膜病變均無效。最后，降壓治療亦不能顯著影響神經(jīng)病變。因此，基于證據(jù)的建議是對平均SBP≥160 mmHg的所有糖尿病患者開始降壓藥物治療。強烈推薦SBP≥140 mmHg的糖尿病患者接受降壓治療，治療的目標(biāo)將SBP控制在140 mmHg以下。如4.3.4.1所述，高血壓理想治療研究試驗（Hypertension Optimal Treatment，HOT）和英國前瞻性糖尿病研究試驗（United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的結(jié)果均支持DBP的目標(biāo)值應(yīng)設(shè)定為80～85 mmHg。由于僅有的兩項大型試驗顯示，通過降低糖尿病患者SBP＜140 mmHg可減少心血管結(jié)局的發(fā)生，但實際上這兩項試驗SBP控制在平均139 mmHg水平，因此糖尿病患者SBP目標(biāo)值應(yīng)低于140 mmHg以下，但具體數(shù)值多少尚未明確。比較各種減少心血管事件的試驗顯示，對相似的SBP之間的區(qū)別，若SBP降低在130 ～139 mmHg低水平范圍內(nèi)，越強化降低SBP，其臨床獲益逐漸減小。來自控制糖尿病患者心血管風(fēng)險的行動試驗（Action to Control Cardiovascular Risk Diabetes，ACCORD）支持性證據(jù)反對將SBP降至＜130 mmHg。一項隨機對照試驗回顧性分析和基于瑞典全國登記資料的觀察性研究認為，SBP低于130 mmHg不能增加獲益。伴有尿蛋白排泄率增加的糖尿病患者將在6.9章節(jié)討論。

表26 女性高血壓患者的治療策略

選擇降壓藥物應(yīng)基于其有效性和耐受性。根據(jù)一項Meta分析結(jié)果顯示，所有類型降壓藥都是有效的，但應(yīng)根據(jù)患者合并其他疾病的情況個性化選擇治療方案。由于糖尿病患者血壓較難控制，所有研究中的大多數(shù)患者均采用了聯(lián)合治療，同時聯(lián)合治療應(yīng)當(dāng)作為治療糖尿病高血壓的常規(guī)考慮方案?？紤]到腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）阻滯劑對尿蛋白排泄率作用顯著（見6.9），在聯(lián)合治療中加入ACE抑制劑或ARB是合理的。但是，對高?；颊呗?lián)合用藥時應(yīng)避免同時應(yīng)用兩種RAS阻滯劑（包括腎素抑制劑，阿利克侖），這是因為終點的阿利吉侖治療試驗（ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints，ALTITUDE）和持續(xù)單用替米沙坦及聯(lián)用雷米普利的全球性終點試驗（ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial，ONTARGET）均報告這樣會增加不良風(fēng)險。噻嗪類利尿劑及其類似物非常有效，且常將其與RAS阻滯劑聯(lián)合使用。鈣離子拮抗劑亦很有效，與RAS阻滯劑合用時療效尤為顯著。盡管β受體阻滯劑有降低胰島素敏感性的潛在風(fēng)險，其在聯(lián)合治療中仍可有效地控制血壓，尤其對于冠狀動脈性疾?。╟oronary heart disease，CHD）和心力衰竭的患者。

6.6.1 糖尿病合并高血壓患者治療策略推薦總結(jié)（表27）

6.7 代謝綜合征 盡管2009年有了一個名義上統(tǒng)一的定義，但目前對代謝綜合征的定義各式各樣，特別是對向心性肥胖有多種定義。代謝綜合征是否為有價值的臨床概念目前仍存在爭議，主要是由于很難證明它能夠增強個別因素的預(yù)測效力。盡管無血壓升高亦可診斷代謝綜合征，但正常血壓偏高和高血壓仍是組成代謝綜合征常見的重要部分。這與高血壓、正常血壓偏高和白大衣高血壓中的發(fā)現(xiàn)相一致，常伴有腰圍增加和胰島素抵抗。高血壓合并代謝紊亂可增加總體風(fēng)險，應(yīng)特別關(guān)注對高血壓合并代謝綜合征且血壓≥140/90 mmHg的患者給予藥物治療（見4.2.3）（合理調(diào)整生活方式一段時間后）。尚無證據(jù)表明對代謝綜合征且正常血壓偏高的患者，降壓藥對心血管結(jié)局存在獲益。代謝綜合征通常被認為是糖尿病前期，由于RAS阻滯劑和鈣離子拮抗劑等藥物有可能增加——或至少不降低——胰島素敏感性，因此這兩類藥物仍為首選用藥，而β受體阻滯劑（除了擴張血管的β受體阻滯劑外）和利尿劑，僅被認為是輔助藥物，且小劑量為宜。若需應(yīng)用利尿劑，應(yīng)考慮聯(lián)合保鉀藥物，這是因為有證據(jù)表明低鉀血癥可加重糖耐量異常。對所有代謝綜合征的人群，建議改變生活方式，尤其是減輕體重和增加體育鍛煉。這不僅改善血壓，而且能調(diào)節(jié)代謝，延緩糖尿病的發(fā)生。

表27 伴糖尿病的高血壓患者的治療策略

6.7.1 合并代謝綜合征的高血壓患者的治療策略推薦意見總結(jié)（表28）

6.8 阻塞性睡眠呼吸暫停 最近ESH和歐洲呼吸學(xué)會對此話題有一篇共識文件。該共識很好地討論了阻塞性睡眠呼吸暫停和高血壓的關(guān)系，尤其關(guān)注了夜間高血壓問題。阻塞性睡眠呼吸暫停是夜間血壓增高或者血壓不降低的主要原因。盡管有一些前瞻性研究已經(jīng)證明，嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停與致死和非致死性心血管事件及全因死亡關(guān)系密切，但其與卒中的關(guān)系比CHD更密切，而輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停與之關(guān)系不大。對頑固性高血壓患者是否應(yīng)當(dāng)在夜間睡眠期間系統(tǒng)監(jiān)測心血管和呼吸變量尚待討論，也沒有進行任何成本獲益分析研究。目前，在應(yīng)用這些復(fù)雜的方法前應(yīng)進行夜間動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）顯示血壓異常情況或夜間血氧飽和度監(jiān)測。由于肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停的關(guān)系密切，通常推薦降低體重和增加鍛煉，但遺憾的是，目前尚無大型對照試驗。持續(xù)的氣道正壓治療對減少阻塞性睡眠呼吸暫停是一個非常有效的方法；但是基于現(xiàn)有4項Meta分析結(jié)果，長久持續(xù)的氣道正壓治療對動態(tài)血壓的影響非常小（降低1～2 mmHg）。這可能是由于患者對此項復(fù)雜方法依從性差或者隨訪時間有限，而最近的一項隨訪時間超過3年的研究亦未發(fā)現(xiàn)持續(xù)應(yīng)用與中斷積極氣道正壓治療的睡眠呼吸暫?；颊咴谘獕夯蛩幬锸褂蒙洗嬖诓町?。但是，最近兩項前瞻性研究報告對血壓正常但患有阻塞性睡眠呼吸暫停的人群進行了12年隨訪，發(fā)現(xiàn)這部分人發(fā)展為高血壓的風(fēng)險明顯增高，而持續(xù)氣道正壓治療可減少新發(fā)高血壓，盡管此獲益僅限于白天嗜睡的患者。

綜上所述，盡管阻塞性睡眠呼吸暫停對健康有潛在影響，但設(shè)計良好的治療性研究太少。兩個亟待研究的問題是阻塞性睡眠呼吸暫停是否真的增加高血壓患者心血管風(fēng)險，長期治療糾正阻塞性睡眠呼吸暫停是否可降低血壓、減少心血管事件。

6.9 糖尿病和非糖尿病腎病 根據(jù)觀察性研究，血壓與慢性腎臟疾病進展和終末期腎?。╡ndstage renal disease，ESRD）的發(fā)生有直接關(guān)系，并且呈進展性關(guān)系。在一項日本普通男性人群研究中，也發(fā)現(xiàn)血壓正常偏高與慢性腎臟病發(fā)病率增加有關(guān)。同樣，一項對非糖尿病腎病患者干預(yù)試驗的Meta分析顯示，慢性腎臟病的進展與治療達到的血壓值相關(guān)，經(jīng)治療使SBP維持在110～119 mmHg的患者進展最慢。遺憾的是（見4.3.4.3），3項將慢性腎臟病患者隨機分為低目標(biāo)血壓組（＜125～130 mmHg）和高目標(biāo)血壓組（＜140 mmHg）的試驗不支持這些觀察性數(shù)據(jù)結(jié)果：兩組間腎衰竭或死亡差異無顯著性，而其中兩項試驗的觀察性隨訪結(jié)果顯示，盡管均出現(xiàn)蛋白尿，隨機至低目標(biāo)血壓組的患者發(fā)生ESRD或死亡例數(shù)較少。對糖尿病或非糖尿病腎病患者，SBP應(yīng)降低至＜140 mmHg，且當(dāng)出現(xiàn)明顯蛋白尿時，目標(biāo)值應(yīng)＜130 mmHg，同時應(yīng)監(jiān)測估計的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）的變化。

表28 伴代謝綜合征的高血壓患者的治療策略

在接受透析的ESRD患者中，最近一項Meta分析顯示，降低SBP和DBP可減少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不明確血壓控制在哪個目標(biāo)值，同時僅在心力衰竭患者中見到死亡率下降。因此尚不能推薦具體血壓目標(biāo)值。

由于來自隨機對照試驗數(shù)據(jù)的觀察性分析結(jié)果顯示，尿蛋白排泄率變化可提示不良腎臟和心血管事件，因此減少蛋白尿（包括微量蛋白尿和明顯蛋白尿）被廣泛認可為一個治療目標(biāo)。同樣，仍缺乏對比隨機分至大幅度減少蛋白尿與小幅度減少蛋白尿兩組患者在心血管或腎臟結(jié)局上不同的確切的試驗證據(jù)。一些隨機對照試驗顯示，對糖尿病腎病、非糖尿病腎病和心血管疾病患者，RAS阻滯劑較安慰劑或其他降壓藥物對減少蛋白尿更有效，同時對預(yù)防微量蛋白尿的發(fā)生也有作用。但這些試驗在評價對心血管結(jié)局的作用缺乏足夠的統(tǒng)計學(xué)效力。

為達到目標(biāo)血壓值通常需要聯(lián)合治療，RAS阻滯劑應(yīng)與其他降壓藥物聯(lián)合使用。聯(lián)合降壓治療預(yù)防收縮期高血壓患者心血管事件研究試驗（Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension，ACCOMPLISH）亞組分析結(jié)果顯示，ACE抑制劑聯(lián)合鈣離子拮抗劑與聯(lián)合噻嗪類利尿劑相比，盡管在預(yù)防蛋白尿作用較小，但能更有效預(yù)防血清肌酐成倍增加和ESRD。如章節(jié)6.6所述，盡管兩種RAS阻滯劑聯(lián)合使用可能對減少蛋白尿更有效，但并不推薦使用。對慢性腎臟病患者不推薦應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，尤其是與RAS阻滯劑聯(lián)用時，因為這樣有可能加重腎功能損傷和高鉀血癥的出現(xiàn)。當(dāng)血清肌酐達到1.5 mg/dl或eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1時，應(yīng)考慮用袢利尿劑替代噻嗪類利尿劑。

6.9.1 伴腎病的高血壓患者的治療策略推薦意見總結(jié)（表29）

6.9.2 慢性腎臟疾病5D期 血液透析患者普遍存在高血壓，同時高血壓是影響患者生存的主要原因。對伴有高血壓的血液透析患者的治療詳見腎臟科學(xué)學(xué)會公布的指南，這里僅介紹一些總原則。首先，對血液透析患者而言，準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測是必要的。但是，透析前血壓可能無法反映該患者血壓的平常水平。因此，問題是如何和在哪兒監(jiān)測就顯得尤為重要了，已有明確證據(jù)表明在家自測血壓優(yōu)于血液透析前測血壓。其次，對血液透析患者血壓的治療方案還未建立。明顯的困難在于水鹽平衡的巨大變化使得血壓發(fā)生不同的改變，且血壓下降的幅度主要受是否存在如心肌病等并發(fā)癥的影響，而不是藥物介導(dǎo)的血壓控制。第三，除了利尿藥外，其余所有降壓藥物均可用于血液透析患者，但需根據(jù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定性和藥物被濾掉的能力來決定劑量。應(yīng)避免使用因干擾體液平衡的調(diào)整而致容量缺失（這在腎功能不全時多已嚴(yán)重損害）的藥物以減少血液透析時因血容量大量快速的減少而造成的低血壓。

表29 伴腎病的高血壓患者的治療策略

關(guān)于透析的隨機對照試驗很少，應(yīng)當(dāng)鼓勵相關(guān)研究。更長時間或更頻繁的血液透析可以解決與限鹽和較短的透析時間相關(guān)的血流動力學(xué)問題。

6.10 腦血管疾病

6.10.1 急性卒中 卒中急性期的血壓管理一直是人們關(guān)注的問題。一項稱作卒中后即刻高血壓和控制高血壓（Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke，CHHIPS）的小型研究結(jié)果表明，賴諾普利和阿替洛爾可使SBP＞160 mmHg的急性卒中患者獲益。同樣在卒中存活者即刻應(yīng)用坎地沙坦治療試驗（Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survival，ACCESS）中得到了相似的結(jié)果，證明了急性卒中后坎地沙坦治療7 d可使患者獲益。后者的假設(shè)在血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦治療急性卒中試驗（Angiotensin-Receptor Blocker Candesartan for Treatment of Acute Stroke，SCAST）中亦被證實，該試驗納入了超過2000例急性卒中患者。在功能結(jié)局和心血管終點事件上，包括卒中復(fù)發(fā)等方面，SCAST得到了中性的結(jié)果，同時SCAST不能識別一些重要獲益的亞組。最近有一篇文章對這一難題的最新資料進行了文獻綜述。

6.10.2 既往卒中或TIA 4.2.6和4.3.4.2章節(jié)中列舉的數(shù)據(jù)是從對近期（但非急性）卒中或者TIA患者降壓治療的安慰劑對照的3項主要隨機對照試驗得出的，而這些結(jié)果在一定程度上存在矛盾。尚無一項證據(jù)表明當(dāng)血壓處在正常高值范圍時開始治療或降低SBP＜130 mmHg可以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。

降壓治療作為卒中預(yù)防最有效的臨床獲益，已經(jīng)在幾乎所有使用不同藥物降壓治療方案的大型隨機對照試驗中觀察到這一點，若能有效降壓，所有預(yù)防卒中的降壓藥物治療方案均可采納。Meta分析和Meta回歸分析認為鈣離子拮抗劑與其他藥物相比可能在預(yù)防卒中效果方面稍佳，但是兩項成功的卒中二級預(yù)防試驗則是使用利尿劑或利尿劑合并ACE抑制劑。在單一試驗和Meta分析中比較的ARB和其他多種藥物，也顯示ARB具有更好的腦血管保護作用。

6.10.3 認知功能障礙和腦白質(zhì)病變 最近，在日本進行的一項觀察性研究確定了高血壓對血管性癡呆預(yù)測方面的作用，但對降壓所起效果的證據(jù)尚不足且不夠清晰。由于隨訪時間的不足，HYVET中對＞80歲高血壓患者進行的一項認知亞組研究沒有提供什么信息，同時隨后的Meta分析顯示獲益有限。目前亟需預(yù)防認知功能障礙試驗研究及已發(fā)生認知功能障礙時延緩癡呆發(fā)生的研究。盡管已知腦白質(zhì)病變（磁共振成像顯示高信號）與卒中、認知功能下降和癡呆發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)（見3.7.5），但目前幾乎沒有信息表明降壓治療可否減緩病變進展。培哚普利預(yù)防卒中復(fù)發(fā)研究（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）的小型亞組分析和最近一項前瞻性觀察性研究認為，通過降壓預(yù)防腦白質(zhì)高信號的作用是可能的，但這一觀點需要大型隨機對照試驗加以驗證。

6.10.4 合并腦血管病的高血壓患者的治療策略推薦意見總結(jié)（表30）

6.11 心臟疾病

6.11.1 冠狀動脈性心臟病 CHD有多種危險因素，但在一個很大的連續(xù)范圍內(nèi)，血壓水平是重要危險因素之一，當(dāng)SBP＞140 mmHg時其危險性呈迅速上升。在一項由52個國家心肌梗死相關(guān)的潛在可控危險因素效應(yīng)研究（The Effect of Potentially Modifiable Risk Factors associated with Myocardial Infarction in 52 Countries，INTERHEART）結(jié)果顯示，心肌梗死人群歸因危險的50%為脂質(zhì)異常，25%為高血壓。CHD的幾個危險因素，尤其是SBP和DBP，都與體重指數(shù)（body mass index，BMI）密切相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)強調(diào)在一般人群中應(yīng)立即降低肥胖者急劇增加的危險。

正如章節(jié)4.2.6和4.3.4.2中提到的，降壓治療的隨機對照試驗并不能提供一致的證據(jù)表明患有明確CHD的高血壓患者，SBP目標(biāo)值應(yīng)為＜130 mmHg，同樣也尚無一致的證據(jù)表明降壓治療應(yīng)在正常血壓高限開始治療。相反，許多相關(guān)性分析提出質(zhì)疑即血壓升高與心血管結(jié)局（包括占較高比例的CHD患者）之間存在J形曲線關(guān)系，若出現(xiàn)J形曲線，尤其是在阻塞性冠狀動脈病患者中出現(xiàn)J形曲線，這種質(zhì)疑可能有道理。推薦降低SBP＜140 mmHg是間接通過國際緩釋型維拉帕米/群多普利研究（INternational VErapamil SR-Trandolapril STudy，INVEST）（檢查了所有CHD患者）這項回顧性分析得出的，通過隨訪結(jié)果顯示CHD發(fā)病率與持續(xù)SBP控制（即＜140 mmHg）間成反比。

關(guān)于哪些藥物對高血壓患者更佳，有證據(jù)表明近期心肌梗死后應(yīng)用β受體阻滯劑獲益更大，同樣ACE抑制劑也取得了較好的結(jié)果?？傊薪祲核幬锞墒褂?。對于預(yù)防心絞痛，首選β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。

6.11.2 心力衰竭 高血壓是發(fā)生心力衰竭的主要危險因素，目前作為與高血壓有關(guān)并發(fā)癥，心力衰竭幾乎與卒中一樣常見。預(yù)防心力衰竭是與降壓藥物相關(guān)的最大獲益，對于高齡老年患者亦是如此。在各項比較試驗中，利尿劑、β受體阻滯劑、ACE抑制劑和ARB治療有效，而鈣離子拮抗劑效果欠佳，臨床試驗結(jié)果顯示至少較利尿劑效果差。在降壓及降脂治療預(yù)防心臟疾?。ˋntihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart ATtack，ALLHAT）試驗中，發(fā)現(xiàn)ACE抑制劑較利尿劑效果差，但該研究設(shè)計是初始利尿劑治療后停藥，而停藥導(dǎo)致少量早期心力衰竭發(fā)作的增加。有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方案研究（Prevention Regimen for Effectively Avoiding Secondary Strokes，PROFESS）和替米沙坦用于治療ACE抑制劑不耐受心血管病患者的隨機臨床研究（Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease，TRANSCEND）顯示，ARB與安慰劑（治療中包括使用非RAS阻滯劑）相比并沒有減少因心力衰竭的住院率，在ONTARGET試驗中，ARB療效似乎不如ACE抑制劑，但差異無無顯著性。

盡管心力衰竭患者中常有高血壓史，但伴有左心室收縮功能障礙的心力衰竭時，血壓就不再升高了。對于這些患者，還沒有隨機臨床試驗可以檢驗降壓的效果（在大多數(shù)降壓治療試驗中有關(guān)心力衰竭患者通常被排除在外）。已經(jīng)有來自臨床試驗的證據(jù)支持對患者應(yīng)用β受體阻滯劑、ACE抑制劑、ARB和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，這些藥物主要是糾正交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS系統(tǒng)導(dǎo)致的心臟過度刺激，而不是降壓（而且事實上，很多試驗并沒有報道血壓變化）。在對心力衰竭患者的10項前瞻性觀察性研究的Meta分析結(jié)果顯示，較高SBP與更好的結(jié)局相關(guān)。

高血壓在左心室射血分數(shù)保留的心力衰竭患者中更為常見。然而，在包括這些患者的結(jié)局性臨床試驗中，很少有患者高血壓得不到控制，很可能是因為這些患者接受了多種降壓藥物治療。在其中一項厄貝沙坦對收縮功能保留的心力衰竭臨床試驗（Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function，I-PRESERVE）顯示血管緊張素受體阻滯劑厄貝沙坦與安慰劑相比不能減少心血管事件。然而，增加隨機化治療以優(yōu)化現(xiàn)有的降壓治療（包括25%ACE抑制劑），有可能產(chǎn)生獲益的起始血壓值僅為136/76 mmHg，因此進一步深入研究的問題是SBP降低至140 mmHg以下的多大程度，有可能帶來更多的臨床獲益。

表30 合并腦血管病的高血壓患者的治療策略

6.11.3 心房顫動 高血壓是心房顫動患者最常見的伴隨癥狀，在歐洲和美國均是如此。甚至血壓在正常高值范圍內(nèi)也與心房顫動發(fā)生相關(guān)，且高血壓可能是其一個可逆的致病因素。最近ESH工作組的一份立場性文件討論了高血壓和降壓治療與心房顫動之間的關(guān)系。

高血壓伴心房顫動患者，應(yīng)使用最近ESC指南中提到的血栓栓塞風(fēng)險評分進行評估，除非有禁忌證，大多數(shù)患者需要口服抗凝治療以預(yù)防卒中和其他栓塞事件。目前治療基本上都是維生素K拮抗劑，但更新的藥物，無論是直接凝血酶抑制劑（達比加群）或Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）也顯示出不劣于華法林，有時甚至優(yōu)于華法林。盡管這些藥物臨床試驗外的價值還有待論證，但這些藥物在治療領(lǐng)域十分有前景。對接受抗凝治療的患者，良好的控制血壓有利于減少出血事件。

心房顫動時大多數(shù)患者心室率增快。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑可作為心房顫動伴快心室率患者的降壓藥物。

心房顫動的后果包括總死亡率、卒中、心力衰竭的增加和住院時間延長；因此預(yù)防或延遲新發(fā)心房顫動的發(fā)生是可取的。對左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH）和高血壓患者進行的二次分析發(fā)現(xiàn)ARB（氯沙坦、纈沙坦）較β受體阻滯劑（阿替洛爾）和鈣離子拮抗劑（氨氯地平）對預(yù)防心房顫動的首次發(fā)作更有效，這與心力衰竭患者的類似分析結(jié)果一致。最近一些對已確診動脈粥樣硬化的高?；颊叩呐R床試驗結(jié)果并沒能證實這一點，例如PRoFESS和TRANSCEND，在氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預(yù)防心房顫動患者血管事件研究（Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events，ACTIVE I）中顯示厄貝沙坦不能提高心房顫動患者的生存期。ARB類藥物也不能預(yù)防陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動［坎地沙坦預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)（CAndesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation，CAPRAF）研究和纈沙坦預(yù)防心肌梗死/心房顫動復(fù)發(fā)的意大利多中心研究（Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation，GISSI-AF），血管緊張素Ⅱ拮抗劑治療陣發(fā)性心房顫動（AngioTensinⅡ Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrillation，ANTIPAF）］?？紤]到現(xiàn)有數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，建議ARB僅可用于有結(jié)構(gòu)性心臟病的高血壓患者發(fā)生的心房顫動，如LVH或功能障礙或總體高風(fēng)險人群，但不包括既往有心房顫動史的患者。對于心力衰竭患者，β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑也可用于預(yù)防心房顫動。這個建議被英國的一項全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的結(jié)果間接支持，該數(shù)據(jù)庫收集了500萬例患者的醫(yī)學(xué)記錄，結(jié)果顯示ACE抑制劑和ARB與鈣離子拮抗劑相比發(fā)生心房顫動的風(fēng)險更低。心力衰竭患者應(yīng)用β受體阻滯劑同樣可降低心房顫動發(fā)生風(fēng)險。因此，對存在心臟損害的高血壓患者可考慮首選這些降壓藥物以預(yù)防心房顫動發(fā)生。

6.11.4 左心室肥大 2009年ESH重新評估的文件匯總了為何LVH（尤其是向心性LVH）與10年心血管風(fēng)險增加20%以上相關(guān)的證據(jù)（即心血管高風(fēng)險）。許多小型研究，特別是洛沙坦干預(yù)減少高血壓終點事件（Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertensives，LIFE）研究，報道了LVH的減少與血壓降低密切相關(guān)。同樣是降壓藥物，隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)ARB、ACE抑制劑和鈣離子拮抗劑降壓效果相似，但較β受體阻滯劑更有效。LIFE研究中僅納入了有LVH的高血壓患者，其結(jié)果顯示治療引起的LVM下降與心血管事件減少密切相關(guān)。這個結(jié)果將在后面章節(jié)8.4詳細討論。

6.11.5 高血壓合并心臟病治療策略推薦意見總結(jié)（表31）

6.12 動脈粥樣硬化、動脈硬化或外周動脈疾病

6.12.1 頸動脈粥樣硬化 2007版ESH/ESC指南的結(jié)論是降低血壓可延緩頸動脈粥樣硬化的進展，但是鈣離子拮抗劑較利尿劑、β受體阻滯劑更佳，ACE抑制劑較利尿劑效果好。關(guān)于鈣離子拮抗劑是否較RAS阻滯劑對頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的作用更大的資料很少。

6.12.2 動脈僵硬度增加 所有降壓藥物均可降低動脈硬度，這是因為降低血壓減輕了動脈壁硬化的部分負荷，進而被動降低脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）。最近一項臨床隨機對照試驗的Meta分析和Meta回歸分析顯示ACE抑制劑和ARB可降低PWV。但是，由于缺乏高質(zhì)量和合適的隨機對照試驗，這些藥物是否較其他降壓藥物對降低動脈硬度更有效尚不清楚。通過PWV評估RAS阻滯劑降低動脈硬度的能力似乎與降壓能力無關(guān)。然而，盡管在氨氯地平-纈沙坦聯(lián)合治療降低中心動脈SBP較氨氯地平-阿替洛爾聯(lián)合治療更為有效試驗（Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the Amlodipine-Atenolol Combination，EXPLOR）中，氨氯地平-纈沙坦聯(lián)合使用降低中心SBP較氨氯地平-阿替洛爾聯(lián)合使用更有效，但是在試驗的24周內(nèi)，兩種聯(lián)合治療均降低PWV 0.95 m/s，無顯著性差異。同樣，一項關(guān)于輕中高血壓的隨機試驗中，擴張血管的β受體阻滯劑奈比洛爾較非擴張血管性β受體阻滯劑美托洛爾在經(jīng)過1年治療后降低中心動脈脈壓幅度更大，盡管兩種藥物對增強指數(shù)或頸動脈-股動脈PWV的差異無顯著性。已經(jīng)很長時間記錄到經(jīng)過治療可以改善動脈僵硬度。僅有一項研究報道了，動脈硬度的降低與心血管事件發(fā)生減少間的關(guān)系，該試驗是在數(shù)量有限的晚期腎臟患者中進行的。

6.12.3 外周動脈疾病 一項英國前瞻性糖尿病研究（United Kindom Prospective Diabetes Study，UKPDS）的前瞻性觀察性分析顯示，糖尿病患者發(fā)生外周動脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）相關(guān)的截肢和死亡與治療后SBP水平呈強負相關(guān)。PAD患者降壓藥物的選擇沒有實際血壓控制水平重要。在一項納入4000多例PAD患者的心臟結(jié)局干預(yù)評價（PAD enrolled in theHeart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE）試驗中，亞組分析結(jié)果顯示，ACE抑制劑可使PAD患者獲益，但是接受ACE抑制劑治療組較對照組血壓水平更低。

表31 合并心臟病的高血壓患者的治療策略

令人擔(dān)心的是，PAD患者應(yīng)用β受體阻滯劑可能加重跛行的癥狀。對已發(fā)表有關(guān)伴有輕-中度肢體缺血的PAD研究的兩項薈萃分析未能證實β受體阻滯劑與PAD癥狀加重相關(guān)。

PAD患者腎動脈狹窄發(fā)生率增高。因此當(dāng)這些患者出現(xiàn)頑固性高血壓時，在診斷時應(yīng)牢記這一點。

6.12.4 動脈粥樣硬化、動脈硬化及PAD治療策略推薦意見總結(jié)（表32）

6.13 性功能障礙 性功能障礙在高血壓患者中較正常血壓人群中更常見，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)多關(guān)注男性。勃起功能障礙被認為是一個獨立的心血管危險因素而且是無癥狀或臨床器官損害早期診斷指標(biāo)。因此，一份完整的病史應(yīng)包括性功能障礙。生活方式改變有可能改善勃起功能。與老一代降壓藥物相比，更新的藥物（ARB、ACE抑制劑、鈣離子拮抗劑和血管擴張的β受體阻滯劑）對勃起功能起中性作用或者甚至是存在獲益。5型磷酸二酯酶抑制劑在高血壓患者可以安全使用，甚至在使用多種降壓藥物患者中也可安全使用，但可能需要除外α受體阻滯劑和硝酸酯類藥物，其可提高降壓治療的依從性。高血壓和降壓治療對女性性功能障礙影響的研究尚處于初期，應(yīng)鼓勵此方面研究。

6.14 頑固性高血壓 當(dāng)高血壓治療策略包括合理的生活方式改變，加上使用一種利尿劑和兩種屬于不同類別的其他降壓藥物且劑量充足（但不必要包括一種鹽皮質(zhì)激素拮抗劑）仍不能分別降低SBP和DBP＜140/90 mmHg時，被定義為頑固性高血壓。根據(jù)所檢查的人群和醫(yī)學(xué)篩查水平，頑固性高血壓的患病率據(jù)占所有高血壓人群中的5%～30%，而真實患病率很可能小于10%。頑固性高血壓與心血管和腎臟事件的高風(fēng)險相關(guān)。

頑固性高血壓可以是真實存在的，或僅是顯性表現(xiàn)或是假性的。假性頑固性高血壓的一個常見原因是不能堅持處方治療方案，這個眾所周知的情況導(dǎo)致了全球范圍內(nèi)高血壓人群血壓控制率不佳。然而，血壓控制不佳也可能因為對血壓測量方法存在警覺反應(yīng)，診室血壓增高（盡管診室外并不是這樣）；上臂粗大而袖帶過小，血管壓迫不夠充分；同時假性高血壓，如動脈僵硬度增加而阻止肱動脈堵塞（老年人更常見，尤其是動脈嚴(yán)重鈣化者）。

真性頑固性高血壓可能由于：①生活方式因素如肥胖或體重大量增加、過量飲酒（甚至酗酒）和高鹽攝入，這些可通過全身血管收縮、水鈉潴留，肥胖所致的胰島素抵抗引起交感興奮及胰島素水平增高均可拮抗降壓藥物的降壓效果；②長期慢性攝入血管收縮或潴鈉物質(zhì)；③阻塞性睡眠呼吸暫停（通常但并非總是與肥胖相關(guān)）有可能因為夜間缺氧，化學(xué)受體被刺激及睡眠剝奪而導(dǎo)致長期血管收縮效應(yīng)；④未被檢出的繼發(fā)性高血壓；⑤晚期不可逆的器官損害，特別是和腎功能相關(guān)，導(dǎo)致動脈壁腔比明顯增大或大動脈擴張性減弱。

正確診斷頑固性高血壓的思路需要患者的詳細病史（包括生活方式特點），細致的體格檢查，相關(guān)危險因素，器官損害和葡萄糖代謝改變的實驗室檢查，晚期腎功能異常的檢查也十分必要，因為通過鈉潴留抵抗了降壓藥物的療效。應(yīng)當(dāng)時刻考慮高血壓繼發(fā)原因的可能性：原發(fā)性醛固酮增多癥較多年前更為多見，動脈粥樣硬化所致腎動脈狹窄在老年人中十分常見。最后，ABPM應(yīng)當(dāng)常規(guī)應(yīng)用，不僅僅是為了排除假性頑固性高血壓，還可以更好地量化血壓升高及治療調(diào)整后的效果。

表32 伴動脈粥樣硬化、動脈硬化和PAD的高血壓患者的治療策略

在臨床實踐中，要識別治療低依從性顯得特別的困難，因為患者提供的信息可能會誤導(dǎo)醫(yī)生；客觀檢測治療依從性的方法在日常醫(yī)療中的實用性很小。不健康的生活方式可能反映了線索，而患者對服藥表現(xiàn)出的消極感受也可以提供線索。最后，醫(yī)生可能需要在密切的醫(yī)療監(jiān)督下，考慮停用全部目前應(yīng)用的藥物并重新開始較簡單的治療方案。這個方法也可以避免徒勞使用無效藥物。盡管多數(shù)歐洲國家認為高血壓不需住院治療，但在醫(yī)院小住幾天還是必要的，這樣可以在嚴(yán)格控制下監(jiān)測降壓藥物的降壓作用。

盡管如果增加利尿劑劑量，頑固性高血壓可出現(xiàn)血壓下降（見下文），但通常情況下，大多數(shù)患者需要超過3種藥物。一項大規(guī)模試驗和觀察性研究的亞組分析提供的證據(jù)表明，作用機制部分或完全不同于現(xiàn)有3種降壓藥物的所有各類藥物至少可降低一些頑固性高血壓患者的血壓。也報道了一些使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的良好反應(yīng)，例如螺內(nèi)酯即使采用低劑量（25～50 mg/d）取得了較好的療效，依普利酮、α1受體阻滯劑多沙唑嗪及利尿劑劑量的進一步增加也有較好的療效，如果腎功能受損，需用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑和氯噻酮。考慮到難治性高血壓血容量會增大，先前使用過噻嗪類利尿劑及其類似物，阿米洛利的使用會增加效果，但易導(dǎo)致高鉀血癥，不能用于eGFR明顯降低的患者。血壓對螺內(nèi)酯和依普利酮的反應(yīng)可能使血漿醛固酮水平增高，其常伴有頑固性高血壓，一方面可能是因為醛固酮分泌逃脫了RAS阻滯劑相關(guān)的早期血壓降低，也有可能是因為原發(fā)性醛固酮增多癥未被檢出。

早期的報道存在差異，沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素拮抗劑可以有效降低頑固性高血壓患者的臨床血壓，也沒有將內(nèi)皮素拮抗劑的使用和大量的不良反應(yīng)發(fā)生率聯(lián)系起來。新型降壓藥（一氧化氮供體、血管加壓素拮抗劑、中性肽鏈內(nèi)切酶抑制劑、醛固酮合成酶抑制劑等）都處于研究的早期階段。目前沒有頑固性高血壓藥物治療的其他新方法。

6.14.1 頸動脈壓力感受器刺激 最近有報道通過置入器械裝置長期電刺激頸動脈竇神經(jīng)可降低頑固性高血壓患者的SBP和DBP。當(dāng)患者初始血壓非常高，用該方法降壓效果十分明顯，對動態(tài)血壓也有效果，降壓效果可持續(xù)53個月以上。然而，到目前為止，長期觀察研究的患者數(shù)量有限，還需要對多種藥物聯(lián)合治療無效而血壓仍然增高患者的大樣本資料，進一步證明該操作是否對降壓存在持續(xù)效果。盡管目前僅報道了一些可治療的局部副作用（感染、神經(jīng)損害、舌咽神經(jīng)源性痛等），但仍需要大樣本數(shù)據(jù)證明它的安全性。目前正在技術(shù)改進，減少外科置入刺激設(shè)備的不方便性和延長電池使用壽命。

6.14.2 腎臟去神經(jīng)療法 頑固性高血壓的一個非藥物治療方法是破壞腎動脈伴行的雙側(cè)腎動脈神經(jīng)，這種方法是通過設(shè)計各種各樣的射頻消融導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺股動脈進行操作。腎臟去神經(jīng)療法的理論基礎(chǔ)是高血壓患者交感神經(jīng)系統(tǒng)對腎血管阻力、腎素的釋放和鈉重吸收的影響，以及高血壓患者腎臟及其他器官交感神經(jīng)張力增加，還有在動物實驗中顯示腎傳入神經(jīng)的升壓作用。該方法已經(jīng)顯示可使診室血壓明顯降低，治療后血壓控制狀況可持續(xù)1年，少部分患者可維持2～3年。已經(jīng)觀察到該方法對動態(tài)血壓和家庭自測血壓的降低有限，且需降壓藥物治療，此外也獲得了一些額外的有益證據(jù)，如降低動脈僵硬、逆轉(zhuǎn)LVH和舒張功能障礙、保護腎臟和改善糖耐受。除了導(dǎo)管操作相關(guān)的罕見問題外（局部血腫、血管夾層等），尚無重要并發(fā)癥及腎功能惡化的報道。

目前，腎去神經(jīng)療法很有前景，但是需要設(shè)計合理的長期對照試驗，確定其與最佳可能藥物治療相比的安全性和持續(xù)療效。了解哪些因素能夠影響腎去神經(jīng)療法的效果（患者特征或腎去交感神經(jīng)手術(shù)失敗）也非常重要，這樣避免對不大可能有效的患者進行操作。關(guān)于腎去神經(jīng)療法的更多細節(jié)，請參考ESH的觀點文章。6.14.3 其他侵入性方法 該領(lǐng)域的研究正在進行，新的侵入性操作也在研究中。如通過外科干預(yù)措施創(chuàng)建動靜脈瘺和神經(jīng)血管減壓術(shù)，這可以使一些嚴(yán)重頑固性高血壓患者血壓下降（可能是通過降低中樞交感神經(jīng)過度激活），但此療效在2年后將逐漸減弱?，F(xiàn)在也有一些新型導(dǎo)管可以縮短腎動脈消融手術(shù)操作時間，也可通過除射頻消融外的其他方法（如超聲）達到腎臟去神經(jīng)支配的目的。

總之，腎臟去神經(jīng)支配治療和頸動脈壓力感受器刺激應(yīng)限于高危的頑固性高血壓患者的治療，在詳細記錄了各種降壓藥物治療后仍難以達到血壓控制目標(biāo)的情況下可以考慮使用。不論采用哪種方法，首先要確定降低血壓是否與心血管發(fā)病率和致命性事件的降低相關(guān)，如最近的FEVER試驗和長期應(yīng)用纈沙坦降壓治療的長期應(yīng)用評價（Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation，VALUE）研究的證據(jù)顯示，接受多種藥物治療的患者較接受隨機單藥初始治療的患者發(fā)生心血管風(fēng)險更高更大，即使血壓下降，也不能使心血管風(fēng)險降低。這就提出進入聯(lián)合治療階段發(fā)生心血管事件的風(fēng)險的不可逆性，這應(yīng)進行恰當(dāng)?shù)难芯俊?/p>

6.14.4 頑固性高血壓患者隨訪 應(yīng)對頑固性高血壓患者進行密切監(jiān)測。應(yīng)當(dāng)經(jīng)常監(jiān)測診室血壓，每年至少一次動態(tài)血壓監(jiān)測。也應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測家庭血壓，應(yīng)考慮每年一次器官結(jié)構(gòu)和功能（尤其是腎臟）的評價。盡管小劑量鹽皮質(zhì)激素拮抗劑副作用很小，但應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)經(jīng)常檢測血清鉀和肌酐的濃度，因為這些患者可能出現(xiàn)急性或慢性腎功能損害，尤其是聯(lián)合應(yīng)用RAS阻滯劑時。在有更多的證據(jù)顯示腎臟去神經(jīng)術(shù)和頸動脈壓力感受器刺激的長期有效性和安全性之前，這些技術(shù)僅限于經(jīng)驗豐富的術(shù)者進行這些操作，并由指定的高血壓中心進行診斷和隨訪。6.14.5 頑固性高血壓患者治療策略推薦意見總結(jié)（表33）

6.15 惡性高血壓 惡性高血壓是高血壓的一種急癥，臨床定義為血壓值極高且伴有缺血性器官損害（視網(wǎng)膜、腎臟、心臟和腦）。盡管其發(fā)生率很低，在過去40年新發(fā)病例的絕對數(shù)量并沒有改變。診斷為惡性高血壓的5年生存率明顯升高（50年前基本為0），這可能是因為診斷更早，血壓目標(biāo)值更低及新型降壓藥物的使用。治療后器官損害可以恢復(fù)（至少部分恢復(fù)），盡管長期預(yù)后依然不佳，尤其是當(dāng)腎功能重度損害時。由于惡性高血壓發(fā)生率低，尚無關(guān)于最近關(guān)于藥物的良好對照研究。目前治療主要是應(yīng)用可靜脈輸液和滴定的藥物，這樣可以積極并平穩(wěn)地降壓，以避免過度低血壓和進一步的缺血性器官損害。拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸鹽和呋塞米是最常用的靜脈藥物，但對于這些重癥患者，治療應(yīng)個體化。當(dāng)利尿劑不能糾正容量潴留時，超濾和臨時透析可能有幫助。6.16 高血壓急癥和重癥 高血壓急癥的定義是SBP或DBP的大幅升高（SBP＞180 mmHg或DBP＞120 mmHg），并與即將發(fā)生的或進展性的器官損害相關(guān)，如神經(jīng)系統(tǒng)改變病變、高血壓腦病、腦梗死、顱內(nèi)出血、急性左心室衰竭、急性肺水腫、主動脈夾層、腎衰竭和子癇。單純的血壓大幅升高而不伴有急性器官損害（高血壓重癥）——常與治療中斷或藥物減量及焦慮有關(guān)——不是急癥但治療應(yīng)重新或加強藥物治療，同時治療焦慮。最近有人對最大血壓值與主要血壓值對器官損害的影響提出質(zhì)疑。然而，這還需要更多的信息，同時應(yīng)避免過度治療。高血壓急癥的治療取決于相關(guān)的器官損害類型，在急性卒中從沒有降壓或謹慎降壓（見6.10）到急性肺水腫或主動脈夾層的快速而積極的降壓。在大多數(shù)病例中，建議醫(yī)師應(yīng)迅速誘導(dǎo)部分血壓下降，第1小時血壓下降應(yīng)＜25%，之后繼續(xù)謹慎降壓。藥物的選擇與惡性高血壓推薦用藥相似，先靜脈用藥，隨后口服藥物（見6.15）。由于沒有任何比較強化降壓和保守降壓的隨機對照試驗，除了關(guān)于急性卒中的建議，這一領(lǐng)域的其他所有建議都是基于經(jīng)驗，因此如何做出決策應(yīng)根據(jù)個體情況而定。

6.17 高血壓的圍術(shù)期管理 高血壓是推遲手術(shù)常見原因之一，但是否有這樣的必要尚存在爭議。對準(zhǔn)備行外科手術(shù)患者進行總體心血管風(fēng)險分層可能更為重要。手術(shù)前是否應(yīng)繼續(xù)降壓治療的問題經(jīng)常被討論。因存在潛在血壓或心率反彈的風(fēng)險，應(yīng)避免突然停用可樂定和β受體阻滯劑。這兩種藥均可在手術(shù)過程中持續(xù)應(yīng)用，且當(dāng)患者不能口服藥物時，β受體阻滯劑還可以經(jīng)靜脈給藥，可樂定可經(jīng)皮給藥。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)避免使用利尿劑，因為可能會和因手術(shù)相關(guān)的體液丟失相互作用產(chǎn)生不良反應(yīng)。ACE抑制劑和ARB也可能因為手術(shù)相關(guān)的液體丟失相互作用，因此這兩種藥不應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天使用，且應(yīng)在確保體液量充足的情況下重新開始使用。手術(shù)后若發(fā)生血壓升高，常因為麻醉清醒后的焦慮和疼痛，在治療焦慮和疼痛后恢復(fù)正常。所有這些建議都是基于經(jīng)驗的（推薦類別Ⅱb，證據(jù)水平C）。

6.18 腎血管性高血壓 繼發(fā)于動脈粥樣硬化的腎動脈狹窄非常常見，尤其是在老年人，但是很少進展為高血壓或腎功能不全。高血壓或腎功能不全患者是否可從經(jīng)皮腎動脈支架植入術(shù)的干預(yù)措施中獲益仍存在爭議。盡管有可信度高的證據(jù)（盡管是非對照的）推薦患有肌纖維增生不良伴不可控高血壓的年輕患者（大多數(shù)為女性）采用此干預(yù)措施（成功82%～100%，其中10%～11%發(fā)生再狹窄）（推薦類別Ⅱa，證據(jù)水平B），但在動脈粥樣硬化性腎血管性高血壓患者中的使用還存在很多爭議。兩項回顧性研究報道認為，雙側(cè)腎動脈狹窄并發(fā)急性心力衰竭反復(fù)發(fā)作的患者使用該方法會有臨床獲益（盡管不是死亡率）。盡管已經(jīng)有幾項對照試驗，但對于腎動脈狹窄合并其他所有情況使用血管成形術(shù)和支架術(shù)是否獲益還不能確定。2007年前發(fā)表的兩項隨機對照試驗和21項隊列研究沒有顯示出一致的臨床獲益。更近一些的腎動脈損傷血管成形術(shù)和支架植入治療（Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions，ASTRAL）試驗納入了806例患者，隨機分入血管成形術(shù)和支架術(shù)組聯(lián)合藥物治療組或單純藥物治療組，結(jié)果顯示這種治療方法對血壓、腎功能或者心血管事件的發(fā)生沒有任何臨床獲益。盡管沒有從ASTRAL試驗中得到最終結(jié)論，由于設(shè)計上的局限性（隨機分組時排除了對干預(yù)措施有強烈指征的患者）和缺乏統(tǒng)計學(xué)效力，如果腎功能在過去6～12個月保持穩(wěn)定并且高血壓可通過可接受的藥物治療方案進行良好的控制，目前不推薦對腎動脈粥樣硬化性狹窄采取干預(yù)措施（推薦類別Ⅲ，證據(jù)水平B）。合適的藥物治療包括RAS阻滯劑，但當(dāng)存在雙側(cè)腎動脈狹窄或經(jīng)超聲檢查或顯像技術(shù)證實有重要功能的單側(cè)腎動脈狹窄時不能應(yīng)用RAS阻滯劑。

表33 頑固性高血壓患者的治療策略

6.19 原發(fā)性醛固酮增多癥 有記錄的單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥，無論是醛固酮腺瘤或單側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生引起的，選擇治療方法是腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù)，而對雙側(cè)腎上腺疾?。ㄌ匕l(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生和雙側(cè)腺瘤）患者是使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療的指征。糖皮質(zhì)激素可治的原發(fā)性醛固酮增多癥應(yīng)當(dāng)采用小劑量長效糖皮質(zhì)激素進行治療，如地塞米松。

當(dāng)患者診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥而有腎上腺切除術(shù)指征時，對單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥行手術(shù)治療的患者，基于腎上腺靜脈采樣，術(shù)后發(fā)現(xiàn)幾乎100%患者血清鉀濃度得到改善。單側(cè)腎上腺切除術(shù)后約有50%（35%～60%）原發(fā)性醛固酮增多癥患者的高血壓可治愈（定義標(biāo)準(zhǔn)為在不服用降壓藥的情況下，血壓＜140/90 mmHg）。以下患者更易治愈：直系親屬中高血壓患者不超過1人、術(shù)前最多應(yīng)用了兩種降壓藥物、患者較年輕、高血壓持續(xù)時間短及無血管重建的患者。

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）的使用指征是雙側(cè)腎上腺疾病的患者和因各種原因不能行單側(cè)原發(fā)性醛固酮增多癥手術(shù)治療的患者。螺內(nèi)酯起始劑量應(yīng)為每天單次12.5～25 mg；通過逐漸增大劑量調(diào)整至100 mg/d或更高，確定最低有效劑量。男性乳腺發(fā)育的發(fā)生率與螺內(nèi)酯劑量相關(guān)，但絕經(jīng)前婦女應(yīng)用螺內(nèi)酯有關(guān)的月經(jīng)紊亂發(fā)生率尚不清楚?？杉佑眯┝苦玎侯惱騽?，如氨苯蝶啶或阿米洛利，以避免大劑量應(yīng)用螺內(nèi)酯而引起一些不良反應(yīng)。

依普利酮是一種新型的選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，沒有抗雄激素和孕激素激動劑效應(yīng)，因此可減少不良反應(yīng)的發(fā)生率；其拮抗效力是螺內(nèi)酯的60%。由于其作用持續(xù)時間短，因此一天內(nèi)需多次服藥（開始劑量為每次25 mg，每天2次）。最近一項16周的雙盲隨機研究對比了依普利酮（100～300 mg，每天1次）和螺內(nèi)酯（75～225 mg，每天1次）的降壓效果，螺內(nèi)酯在降低原發(fā)性醛固酮增多癥患者血壓方面顯著優(yōu)于依普利酮。

（摘譯自：http://www.escardio.org/about/press/press-releases/pr-13/Pages/2013-guidelinesmanagement-arterial-hypertension.aspx）