李曉青，馬寧，莫大鵬，高峰，孫瑄，徐曉彤，劉戀，宋立剛，趙性泉，繆中榮

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)外動脈狹窄擬行支架治療的患者中發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤的越來越多。由于兩種疾病治療原則上存在一定的沖突和矛盾，此時臨床醫(yī)生容易陷入進退兩難的境地。檢索文獻罕有相關(guān)報道，介入診療的指南對此也沒有明確的推薦。本研究擬通過對首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科2012年9月～2013年8月收治的顱內(nèi)外動脈狹窄擬行支架治療且合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤患者的臨床、影像學資料、治療措施及結(jié)果、并發(fā)癥及預后等進行回顧性分析，試圖尋找出安全和有效的干預策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科2012年9月～2013年8月收住的因顱內(nèi)外動脈狹窄擬行支架治療患者892例，其中合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤的患者26例（26/892，2.91%）。男性20例、女性6例；年齡48～76歲，平均（62.62±7.62）歲；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分0～15分；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～3分。

1.2 納入標準 年齡≥18歲，≤80歲；顱外段病變癥狀性/無癥狀性狹窄≥70%；顱內(nèi)段病變癥狀性狹窄≥70%，規(guī)范化內(nèi)科藥物治療無效[1]；病因考慮為大動脈粥樣硬化性[2]；腦血管造影證實合并無癥狀性顱內(nèi)動脈瘤；患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 非動脈粥樣硬化性狹窄；既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血的已破裂動脈瘤；引起相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的癥狀性未破裂動脈瘤；伴有顱內(nèi)血管畸形；3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血；2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死；嚴重的肝腎功能障礙，明顯的意識障礙或神經(jīng)功能受損嚴重。

1.4 腦血管造影診斷 所有患者均于術(shù)前行全腦血管造影術(shù)診斷，并詳細記錄狹窄動脈位置，動脈瘤數(shù)量、位置、大小、形狀?；仡櫺苑治龌颊叩难茉煊百Y料，本研究根據(jù)臨床習慣將動脈瘤與狹窄病變之間的位置關(guān)系分為以下幾種：同流域（串聯(lián)病變）和非同流域（并聯(lián)病變）動脈瘤；其中同流域動脈瘤又細分為：狹窄后動脈瘤（動脈瘤位于狹窄動脈的遠段或其分支動脈）、狹窄處動脈瘤（動脈瘤與狹窄病變距離＜5 mm）、狹窄前動脈瘤（動脈瘤位于狹窄動脈的近段或其供血動脈）。

1.5 治療方案 手術(shù)：根據(jù)動脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析后給予患者個體化的治療方案，詳見表1。顱內(nèi)外動脈支架置入術(shù)按《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》推薦技術(shù)實施[1]。動脈瘤栓塞術(shù)按《顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識（2013）》技術(shù)規(guī)范施行[3]。

藥物：支架術(shù)前患者應用阿司匹林100 mg 1次/日聯(lián)合氯吡格雷75 mg 1次/日治療＞7 d，術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg 1次/日聯(lián)合氯吡格雷75 mg 1次/日3個月，之后改為阿司匹林100 mg 1次/日長期服用。未經(jīng)支架治療的病例給予口服阿司匹林100 mg 1次/日和（或）氯吡格雷75 mg 1次/日。并且，根據(jù)中國腦血管病防治指南規(guī)范治療[4]，給予口服他汀類藥物、控制危險因素、調(diào)整生活方式及康復等治療。

1.6 隨訪 所有患者均獲臨床隨訪，隨訪時間10～21個月，中位隨訪時間15個月，其中18例患者獲得影像隨訪（18/26，69%），隨訪時間1～18個月，中位隨訪時間12個月。判讀影像信息，記錄預后情況：事件（死亡、蛛網(wǎng)膜下腔出血、新發(fā)卒中、短暫性腦缺血發(fā)作），隨訪時進行mRS評分。按照參考文獻設(shè)定mRS≤2分為良好預后標準[5-6]。

1.7 統(tǒng)計分析 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學分析。對符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)無癥狀動脈瘤與擬行支架置入術(shù)的狹窄病變之間的位置關(guān)系 26例患者腦血管造影共發(fā)現(xiàn)≥70%的狹窄或閉塞病變54處，顱內(nèi)無癥狀動脈瘤30枚。動脈瘤與目標干預的狹窄病變之間的位置關(guān)系如下：動脈瘤與狹窄非同流域（并聯(lián)病變）16枚，動脈瘤與狹窄同流域（串聯(lián)病變）14枚，串聯(lián)病變中狹窄后動脈瘤7枚，狹窄處動脈瘤3枚，狹窄前動脈瘤4枚。

2.2 治療方案 26例患者中21例實施了狹窄病變的支架置入術(shù)，共干預25個狹窄/閉塞病變，技術(shù)成功率100%。根據(jù)顱內(nèi)無癥狀動脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等選擇個體化的動脈瘤干預措施：19例患者的22枚動脈瘤隨訪觀察；2例患者的2枚動脈瘤擇期干預；5例患者的6枚動脈瘤同期行介入治療（表2）。7例介入治療干預患者的8枚動脈瘤中，2例狹窄處動脈瘤給予支架覆蓋；3例患者行動脈瘤栓塞術(shù)；2例患者的3枚動脈瘤行支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)。動脈瘤介入治療技術(shù)成功率100%。典型病例見圖1～4。

2.3 預后 介入治療后發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥1例（1/21，4.76%），為術(shù)后常規(guī)復查計算機斷層掃描（computed tomography，CT）時發(fā)現(xiàn)腦室出血，患者無新發(fā)癥狀及體征，治療后出血吸收，出院時無神經(jīng)功能損害，mRS評分0分。26例出院時預后良好（mRS評分0～2分）者26例（26/26，100%）。臨床隨訪期間無死亡，無動脈瘤破裂，無新發(fā)卒中及短暫性腦缺血發(fā)作，預后良好（mRS評分0～2分）者26例（26/26，100%）。21例支架術(shù)后患者影像學隨訪發(fā)現(xiàn)無癥狀支架內(nèi)再狹窄1例（1/21，4.76%），為左椎動脈V1段支架術(shù)后患者。7例動脈瘤術(shù)后患者有5例完成影像學復查，均未見動脈瘤復發(fā)。

表2 不同顱內(nèi)無癥狀動脈瘤的個體化干預措施選擇依據(jù)/原因

圖1 狹窄后動脈瘤同期治療典型病例

圖2 狹窄前多發(fā)動脈瘤同期治療典型病例

圖3 狹窄處動脈瘤同期治療典型病例

圖4 責任狹窄動脈非同流域動脈瘤隨訪觀察典型病例

3 討論

人群中顱內(nèi)動脈瘤的患病率為2%～7%[7-8]。近期國外的研究報道，在305例頸動脈狹窄行支架或剝脫術(shù)治療的患者中發(fā)現(xiàn)11例未破裂顱內(nèi)動脈瘤，比例為3.61%[9]。本研究在顱內(nèi)外支架治療患者中發(fā)現(xiàn)有2.91%的顱內(nèi)無癥狀動脈瘤，與文獻報道相類似。

全球未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究表明直徑＜7 mm且既往沒有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史的未破裂顱內(nèi)動脈瘤年出血風險約為0.1%，直徑＞7 mm的動脈瘤，出血風險明顯增加[10]。位于Willis環(huán)前循環(huán)和頸內(nèi)動脈海綿竇段的小動脈瘤在保守隨訪5年期間發(fā)生出血的概率非常小[11]，如果位于后交通動脈或后循環(huán)，直徑＜7 mm的動脈瘤也有可能破裂，且并不罕見。顱內(nèi)外動脈狹窄支架合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤發(fā)生出血的風險目前仍不明確，根據(jù)我們有限的數(shù)據(jù)顯示，未治療的19例患者的22枚動脈瘤隨訪觀察10～20個月無一例發(fā)生破裂出血。

未破裂動脈瘤的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域最具爭議的話題之一。對于顱內(nèi)外動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的治療方案目前尚無規(guī)范可依。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療中國專家共識提出[3]：對于需要長期口服抗血小板藥物的動脈瘤患者，由于一旦破裂導致災難性出血的可能性較大，多數(shù)專家建議對于此類患者應積極干預。對于直徑≥5 mm、伴有子囊，多發(fā)，位于后循環(huán)、后交通動脈、前交通動脈，有家族史，預期壽命＞10年等動脈瘤破裂高危因素的患者需要積極干預[10，12-17]。

本研究根據(jù)動脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析后實施個體化治療方案，依據(jù)如下。①目前認為支架圍術(shù)期應用抗凝治療、術(shù)后常規(guī)抗血小板聚集治療，不會增加動脈瘤出血風險，但如果動脈瘤破裂，發(fā)生致死、致殘的災難性出血的風險較大[18]；故而對具有破裂高危因素的患者要積極干預。②普遍認為支架置入術(shù)后會引起血流動力學改變，狹窄后動脈瘤可能會承受更高流速和流量的血流沖擊，增加破裂風險。但也有研究報道顯示，頸動脈支架或剝脫術(shù)不增加小動脈瘤破裂的風險[19]。因此對于具有破裂高危因素的狹窄后動脈瘤選擇積極干預，根據(jù)手術(shù)風險評估選擇同期或擇期治療。③同流域狹窄處動脈瘤多屬于狹窄前后局部動脈的瘤樣擴張或夾層，支架置入過程可能會造成瘤樣擴張或夾層局部破裂，介入干預必須謹慎；如果需要置入支架需同時將夾層或動脈瘤樣擴張覆蓋，有助于管壁修復。④狹窄前及非同流域無破裂高危因素的動脈瘤可考慮隨訪觀察，定期影像學隨訪發(fā)現(xiàn)其有直徑變化或形態(tài)改變時考慮干預。⑤動脈瘤圍術(shù)期低血壓導致低灌注，可引起未處理的狹窄動脈供血區(qū)發(fā)生分水嶺性腦梗死，必要時需先行狹窄動脈支架置入術(shù)。

本研究個體化治療的患者圍術(shù)期僅有1例并發(fā)腦室出血，為同流域狹窄處動脈瘤，治療后未遺留任何癥狀；隨訪發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)無癥狀再狹窄1例，無再發(fā)卒中及動脈瘤破裂出血，無死亡及嚴重致殘。相對安全性較高，近期療效滿意，但遠期療效仍有待進一步隨訪。

本研究未納入已破裂及癥狀性顱內(nèi)動脈瘤合并顱內(nèi)外動脈狹窄者，此種情況下動脈瘤破裂出血危及生命是矛盾的主要方面，需盡早進行動脈瘤的病因治療，以降低再發(fā)出血風險。此部分患者同時存在的顱內(nèi)外動脈狹窄可根據(jù)具體情況選擇在動脈瘤介入治療的同期或擇期進行干預。如無法同時實施動脈狹窄支架置入術(shù)的患者需要注意動脈瘤治療圍術(shù)期的血壓控制，避免因低灌注導致新發(fā)卒中。

顱內(nèi)外動脈狹窄合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤時應根據(jù)動脈瘤與狹窄病變的位置關(guān)系，動脈瘤大小、形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合分析，權(quán)衡缺血性卒中的風險與動脈瘤破裂的風險，給予個體化治療。本研究為單中心回顧性分析，樣本量小，結(jié)果難免有偏頗之處，尚需進一步研究證實。

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【點睛】

本研究為顱內(nèi)外動脈狹窄合并顱內(nèi)無癥狀動脈瘤制訂安全和有效的個體化血管內(nèi)治療策略提供一定的幫助。