張振漢，程淑艷，汪燕銘，李寧，2，劉濤

2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民的首位死因[1]。動脈粥樣硬化斑塊形成一直是廣受關(guān)注的卒中危險因素[2-4]。研究表明，通過人群卒中危險因素篩查和綜合干預(yù)，可降低卒中的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[5-6]。本研究通過對我中心服務(wù)社區(qū)內(nèi)1729例卒中高危人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查結(jié)果分析，為卒中高危個體存在的主要危險因素進(jìn)行健康指導(dǎo)、藥物干預(yù)、介入或手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年北京市朝陽區(qū)八里莊街道轄區(qū)9個社區(qū)內(nèi)40歲以上（1972年12月31日以前出生）的常住人口39 076例為篩查對象，排除無法獨立回答問題者，長年臥床，其他身體、精神或環(huán)境狀況原因?qū)е聼o法完成篩查或隨訪者。按照知情同意、自愿的原則，在9個社區(qū)內(nèi)隨機發(fā)放問卷9000份，其中112份因問卷項目不全被剔除，收回合格問卷8888份。完成8888問卷的人群中，其中男性3756例，女性5132例，年齡40～95歲，平均年齡為（61.0±12.7）歲。通過問卷篩查，確定卒中高危人群1729例，占篩查人數(shù)的19.5%。所有高危人群進(jìn)行頸動脈彩色超聲檢查，對結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 頸動脈超聲檢查方法 頸動脈檢查采用彩色多普勒超聲儀，記錄其頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）和動脈粥樣硬化斑塊形成的情況。常規(guī)采用5～10 MHz線陣探頭。部分患者頸動脈分叉位置高、血管位置較深、體形肥胖或頸部短粗，必要時可用2～5 MHz凸陣探頭或5～8 MHz小凸陣探頭或2～3.5 MHz扇形（相控陣）探頭。檢查頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈。觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內(nèi)動脈近段血管壁的三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量IMT。觀察有無動脈粥樣硬化斑塊。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 卒中高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家衛(wèi)生部卒中篩查方案中對卒中高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)，具有以下≥3項危險因素或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史者，則判定為卒中高危人群[7]：①血壓≥140/90 mmHg，或未知；②心房顫動和心瓣膜病；③吸煙，根據(jù)2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查對吸煙的定義[8]，吸煙為調(diào)查日近30 d正在吸煙者；④血脂異?；蛭粗?；⑤糖尿??；⑥很少進(jìn)行體育鍛煉，體育鍛煉的定義是每周體育鍛煉≥3次、每次堅持30 min、持續(xù)時間超過1年[9]；⑦明顯超重或肥胖［體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥26.0 kg/m2］[10]；⑧有卒中家族史。

頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)：IMT≥1.0 mm為增厚，IMT≥1.5 mm定義為粥樣硬化斑塊[11]。

1.4 質(zhì)量控制 本研究由朝陽區(qū)疾控中心專業(yè)人員對八里莊街道居委會調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后成為本次研究篩查問卷調(diào)查員，對居民進(jìn)行面對面篩查問卷調(diào)查。由首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院的超聲專家對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的超聲專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行脫產(chǎn)15 d培訓(xùn)并考核，培訓(xùn)合格的超聲醫(yī)師對問卷篩出的卒中高危人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查。設(shè)置質(zhì)量控制人員進(jìn)行質(zhì)量控制，審核數(shù)據(jù)庫，有缺項與錯項及時更正，保證錄入誤差小于5%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料用率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05；兩兩比較采用卡方分割法，為減小犯一類錯誤的概率，根據(jù)比較的次數(shù)調(diào)整檢驗水準(zhǔn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 卒中高危人群一般情況及危險因素分布1729例卒中高危人群中男性453例（26.2%），女性1276例（73.8%），年齡40～85歲，平均年齡為（58.8±9.6）歲。40～50歲組291例（16.8%），50～60歲組734例（42.5%），60～70歲組413例（23.9%），70歲及以上組291例（16.8%）。在本研究的高危人群中，危險因素發(fā)生率較高的有高血壓（64.4%）、血脂異常（61.4%）、卒中家族史（57.9%）、體育鍛煉少（54.5%）和超重（41.7%）；女性吸煙比例、既往卒中史、年齡低于男性人群；血脂異常和卒中家族史高于男性，差異有顯著性（表1）。

2.2 卒中高危人群頸動脈超聲異常與分類 高危人群中，頸部血管超聲檢查結(jié)果正常的有896例（51.8%），超聲顯示異常的有833例（48.2%），70歲及以上年齡組超聲異常發(fā)生率最高（81.8%）；40～50歲年齡組超聲異常發(fā)生率最低（16.2%）。隨著年齡的增加，超聲異常率率呈上升的趨勢（χ2=308.941，P=0.001）。進(jìn)一步兩兩比較，50～60歲組較40～50歲組超聲異常發(fā)生率高（P＜0.001），60～70歲組較40～50歲組（P＜0.001）和50～60歲組（P＜0.001）超聲異常發(fā)生率高，70歲及以上組較40～50歲組（P＜0.001）、50～60歲組（P＜0.001）和60～70歲組（P＜0.001）超聲異常發(fā)生率均高，具體結(jié)果見表2。

表1 1729例卒中高危人群中不同性別卒中危險因素分布情況

表2 不同年齡組卒中高危人群超聲檢查結(jié)果

超聲異常的高危人群中有390（22.6%）例存在IMT增厚，735例存在動脈粥樣硬化斑塊（42.5%）；其中單純IMT增厚98例（5.7%），IMT增厚合并動脈粥樣硬化斑塊形成292例（16.9%），單純動脈粥樣硬化斑塊443例（25.6%）。

2.3 不同年齡組卒中高危人群IMT增厚情況在IMT增厚的390例高危人群中，左頸動脈IMT增厚348例，右頸動脈IMT增厚321例，分別占高危人群的20.1%和18.6%。按照年齡分層進(jìn)行比較40～50歲組、50～60歲組、60～70歲組和70歲及以上組左右側(cè)IMT增厚的比率均差異無顯著性（表3）。

對不同年齡段左側(cè)IMT增厚的發(fā)生率進(jìn)行比較顯示，各年齡段間存在顯著差異（χ2=15.5，P=0.001），進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，70歲及以上組較40～50歲組、50～60歲組左側(cè)IMT增厚發(fā)生的比率明顯較高，P分別為0.005和0.001。

對不同年齡段右側(cè)IMT增厚的發(fā)生率進(jìn)行比較，也顯示各年齡段間差異具有顯著性（χ2=26.7，P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示，60～70歲組較40～50歲組、50～60歲組發(fā)生率高（P＜0.001、P=0.001）；70歲及以上組較40～50歲組、50～60歲組率高（P值均小于0.001）。

2.4 不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊情況735例存在動脈粥樣硬化斑塊的患者中，346例為單發(fā)斑塊，389例為多發(fā)斑塊，分別占高危人群的20.0%和22.5%。不同年齡組存在動脈粥樣硬化斑塊的比率差異具有顯著性（χ2=48.6，P＜0.001）；兩兩比較顯示，40～50歲組動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率低于60～70歲組、70歲及以上組，差異有顯著性（P值均小于0.001），50～60歲組動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率也低于60～70歲組、70歲及以上組，差異有顯著性（P值均小于0.001）。不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊發(fā)生情況見表4。

表3 不同年齡組卒中高危人群頸動脈內(nèi)中膜厚度情況

表4 不同年齡組卒中高危人群頸動脈斑塊發(fā)生情況

3 討論

動脈粥樣硬化一直是廣受關(guān)注的卒中危險因素，而IMT增厚是反映頸動脈硬化的早期標(biāo)志[2-4]。國外研究表明，頸動脈超聲篩查是可以預(yù)測卒中發(fā)生的重要手段[12-13]。頸動脈超聲檢查方法簡單易行、無創(chuàng)，可以檢測血管內(nèi)膜增厚的部位、斑塊的大小以及病灶的位置，大部分頸動脈狹窄可以通過頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)。超聲檢測頸動脈IMT是近年來國外大規(guī)模心血管病臨床試驗中常采用的臨床替代終點之一[14]。

我國北京[15]、江蘇[16]、湖北[17]、內(nèi)蒙古[18]等地區(qū)均有采用頸動脈超聲檢查結(jié)果對腦血管疾病危險因素識別、篩查的研究，以及在社區(qū)中開展卒中預(yù)防和控制的相關(guān)研究，但更多的研究是針對卒中患者的研究，對大樣本量社區(qū)居民進(jìn)行卒中高危人群篩查及監(jiān)測的研究較少，這可能與既往研究多由地區(qū)中心醫(yī)院或三級醫(yī)院主持進(jìn)行，醫(yī)院的超聲資源多服務(wù)于就診的患者有關(guān)。我中心為基層社區(qū)醫(yī)院，超聲檢查多是面向社區(qū)居民。因此我們利用這個特點，對所轄社區(qū)的居民進(jìn)行普查，經(jīng)過簡單經(jīng)濟(jì)的問卷篩查出卒中高危人群，然后對高危人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查，調(diào)查和分析高危人群的頸動脈超聲特點。

在本次1729例高危人群中，頸部血管超聲檢查結(jié)果顯示異常的有833例，達(dá)48.2%，說明在卒中高危人群中，頸動脈粥樣硬化的比例較高。既往的研究顯示，隨著年齡的增加，頸動脈超聲異常的人群比率也在增加，如張紅菊等[19]研究中，隨機抽取首鋼和石景山區(qū)兩個社區(qū)的社區(qū)居民共計1269人，按照36～45歲、46～55歲、≥56歲進(jìn)行分層，男性IMT增厚與斑塊的發(fā)生率為10.5%、67.6%、39.6%，女性IMT增厚與斑塊的發(fā)生率為7.1%、39.6%、86.4%。本研究也得出了類似的結(jié)果，在卒中高危人群中，40～50歲、50～60歲、60～70歲和70歲及以上年齡組人群頸動脈IMT增厚和動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率均有顯著差異，而且顯示出了年齡越大，這些異常的比率越高的趨勢，如40～50歲組人群的超聲異常和頸動脈粥樣硬化斑塊形成的比率分別為16.2%和12.0%，而在70歲及以上年齡組這兩個比率則高達(dá)81.8%和77.7%。這些趨勢不僅提示對于高齡的卒中高危個體，臨床醫(yī)師應(yīng)該重視其頸動脈IMT增厚和動脈粥樣硬化斑塊的檢查，而且還提示，在社區(qū)醫(yī)院對卒中高危人群進(jìn)行篩查時，對高齡人群進(jìn)行頸動脈超聲檢查的經(jīng)濟(jì)效益可能高于低齡人群。

本次研究女性卒中高危人群比例較高，這與我們采用的問卷調(diào)查是自愿參加，而女性居民可能更關(guān)注自己的身體健康，或者女性社區(qū)居民更愿意參加社區(qū)活動，導(dǎo)致入組偏倚有關(guān)。

總之，我們的研究顯示社區(qū)卒中高危人群存在較大比例的頸動脈內(nèi)膜增厚和頸動脈粥樣硬化斑塊。對這些患者的卒中預(yù)防措施與無頸動脈異常的人群應(yīng)該區(qū)分對待；通過對社區(qū)高危人群的頸動脈超聲篩查，也可能明確地了解社區(qū)人群頸動脈異常的分布特點，對針對性的預(yù)防措施提供了科學(xué)依據(jù)。

本研究存在的不足之處是：沒有對高危人群進(jìn)行干預(yù)和隨訪，沒有對高危人群近期或遠(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行調(diào)查；另外，沒有對頸動脈粥樣硬化斑塊患者的頸動脈狹窄率進(jìn)行測量，沒有對穩(wěn)定斑塊和易損斑塊的情況進(jìn)行統(tǒng)計，也沒有對斑塊的位置、大小進(jìn)行統(tǒng)計分析，在以后的社區(qū)研究中，這些指標(biāo)都是我們研究的重點內(nèi)容，以能更好地為卒中的預(yù)防和診療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

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【點睛】

本研究針對社區(qū)卒中高危人群進(jìn)行了較大樣本量的頸動脈超聲檢查，顯示頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚、動脈粥樣硬化斑塊形成的發(fā)生率較高，且這些異常有隨著年齡增加而增加的趨勢。