肖建和 李世洋 蔣華

軍人是一種對(duì)視覺(jué)功能要求較高的職業(yè)，然而伴隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，青少年近視的比例卻在急劇升高，從而導(dǎo)致適齡參軍青年中出現(xiàn)大量近視患者［1-3］。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，放射狀角膜切開(kāi)手術(shù)(radial keratotomy，RK)作為第一個(gè)角膜屈光手術(shù)曾經(jīng)給很多近視患者帶來(lái)福音，并逐漸在軍人中應(yīng)用。此后準(zhǔn)分子激光光學(xué)角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)、激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)、激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)等手術(shù)方式逐漸發(fā)展成熟，并在軍人中廣泛應(yīng)用。本文就軍人屈光不正和角膜屈光手術(shù)現(xiàn)狀、目前存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 軍人屈光不正和角膜屈光手術(shù)現(xiàn)狀

軍人中屈光不正情況各個(gè)國(guó)家和地區(qū)差別較大。我國(guó)臺(tái)灣一份調(diào)查表明［1］軍人中近視患者占86.1%，平均屈光不正度為－3.66 D，平均眼軸長(zhǎng)度為25.40 mm。韓國(guó)對(duì)19歲軍人的調(diào)查結(jié)果中近視占96.50%，其中高度近視占 21.61%［2］。美軍空軍人員的調(diào)查顯示［3］41%飛行員和54%的其他人員需要眼鏡提高視力以完成飛行任務(wù)，主要為中低度近視。波蘭對(duì)軍人長(zhǎng)達(dá) 12 a的調(diào)查顯示［4］，至少13.2%的軍人有視力障礙，其中12.0%為屈光不正，在屈光不正中75.8%為近視;另一份波蘭軍隊(duì)的調(diào)查顯示［5］21.68%的軍人有屈光不正，其中大部分為近視。以色列軍隊(duì)的調(diào)查顯示［6］在 1998年僅有0.08%的軍人在入伍前行屈光手術(shù)，而在2005年增加到0.49%，軍人中屈光不正患者中73.5%在入伍前行屈光手術(shù)，其余應(yīng)用眼鏡矯正。對(duì)丹麥軍人調(diào)查中近視患者占 12.8%［7］，其中高度近視 0.3%。

RK手術(shù)作為第一個(gè)臨床應(yīng)用的角膜屈光手術(shù)，因其90%厚度的角膜切口嚴(yán)重降低眼球耐受外力的強(qiáng)度［8］，隨著激光角膜屈光手術(shù)的發(fā)展成熟而逐漸被淘汰，但在軍隊(duì)中仍有個(gè)別既往行 RK手術(shù)的服役人員。PRK手術(shù)最初引入美國(guó)軍隊(duì)時(shí)帶著很多疑問(wèn)［9］，經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐積累證實(shí)其有效且安全［10］，如今已經(jīng)成為美軍中最重要的手術(shù)方式［11-13］，雖然比例逐漸在減小，但仍在空軍7個(gè)屈光中心中占82%，海軍8個(gè)屈光中心中占50%，陸軍14個(gè)屈光中心中占74%。LASIK手術(shù)被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用以來(lái)因其較PRK有手術(shù)恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少、用藥時(shí)間短、無(wú)Haze困擾等顯著的優(yōu)點(diǎn)［14］而迅速成為最流行的術(shù)式，但由于軍人職業(yè)的特殊性和擔(dān)心角膜瓣的并發(fā)癥，LASIK在美國(guó)軍人中應(yīng)用較少，近年來(lái)有增多趨勢(shì)，在空軍7個(gè)屈光中心中占18%，海軍8個(gè)屈光中心中占50%，陸軍14個(gè)屈光中心中占26%。LASEK手術(shù)在一定程度上改進(jìn)了PRK手術(shù)，吸取了LASIK手術(shù)的一些優(yōu)點(diǎn)［14］，但也有研究認(rèn)為沒(méi)有多少意義［15］，因此實(shí)際在軍人角膜屈光手術(shù)應(yīng)用也很少，在一些研究中報(bào)道僅占8.7%［13］，其他LASEK手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式EPI-LASIK和LASIK手術(shù)的改進(jìn)術(shù)式前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)(sub bowman keratomileusis，SBK)應(yīng)用也很少［11-12］。飛秒激光相比機(jī)械刀和準(zhǔn)分子激光切削的精確性得到進(jìn)一步提高，美軍所有屈光手術(shù)中心均有飛秒激光制瓣設(shè)備輔助行LASIK手術(shù)［11-12］，取得更好的手術(shù)效果。全飛秒激光角膜鏡片取出術(shù)(femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEX)或微小切口基質(zhì)透鏡切除術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)相比準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)有更好的精確性和安全性［16-17］，然而大樣本的軍人全飛秒手術(shù)資料未見(jiàn)報(bào)道。

我國(guó)人口眾多，兵源豐富，因此征兵標(biāo)準(zhǔn)對(duì)視力要求較高，特別是一些特殊兵種如潛艇、空降專(zhuān)業(yè)仍不接收行角膜屈光手術(shù)后的應(yīng)征者，雖然2003年國(guó)防部頒布的《應(yīng)征公民體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》降低了視力標(biāo)準(zhǔn)，并允許接收準(zhǔn)分子激光手術(shù)后半年以上且無(wú)并發(fā)癥的應(yīng)征者。有關(guān)我軍屈光不正現(xiàn)況和角膜屈光手術(shù)現(xiàn)況資料很少，僅有的調(diào)查樣本量比較小或者結(jié)果不夠明確［18-22］。張穎等［23］對(duì) 15 家軍隊(duì)醫(yī)院2001年1月至2005年12月住院軍人716例眼外傷調(diào)查發(fā)現(xiàn)既往行角膜屈光手術(shù)23例，機(jī)械性眼外傷18例中行LASIK者13例，PRK者1例，RK者4例。陳梅珠等［24］對(duì)東南沿海地區(qū)戰(zhàn)士LASIK術(shù)后22例眼外傷進(jìn)行調(diào)查，角膜瓣移位16眼(72.72%)。張洪勛等［25］2005年在498名新兵復(fù)檢中調(diào)查發(fā)現(xiàn)有29人在入伍前曾行準(zhǔn)分子激光近視手術(shù)(LASIK手術(shù))，占5.82%。我們對(duì)27家軍隊(duì)醫(yī)院2006年1月至2010年12月1131例眼外傷住院軍人調(diào)查中［26］發(fā)現(xiàn)有角膜屈光手術(shù)史78例，占6.90%;人數(shù)逐年快速增多，其中2006年4例，2007年10例，2008年17例，2009年21例，2010年26例;行 LASIK的占92.31%，PRK 占 3.85%，RK 占 3.85%。角膜屈光手術(shù)的比例明顯增高，并且主要為L(zhǎng)ASIK手術(shù)，一方面由于我國(guó)軍人近視矯正手術(shù)大部分是在入伍前進(jìn)行，而LASIK手術(shù)對(duì)比PRK手術(shù)的優(yōu)越性無(wú)疑會(huì)成為最好的選擇;而另一方面外傷容易導(dǎo)致LASIK角膜瓣的并發(fā)癥如移位、溶解甚至缺失等發(fā)生。由于我國(guó)軍隊(duì)體制的特殊性和征兵標(biāo)準(zhǔn)的限制，在很多軍隊(duì)醫(yī)院雖然有很好的角膜屈光手術(shù)設(shè)備，但主要為地方病源服務(wù)［27］，并沒(méi)有顯現(xiàn)出軍隊(duì)特色。

2 軍人角膜屈光手術(shù)后存在問(wèn)題

在一定程度上允許行角膜屈光手術(shù)應(yīng)征者入伍或者為現(xiàn)役人員中屈光不正者行角膜屈光手術(shù)是無(wú)奈之舉，因?yàn)樾薪悄で馐中g(shù)人群相對(duì)正視人群總會(huì)有一些問(wèn)題存在。馬成等［21］對(duì)我軍寧夏和北京部分地區(qū)野戰(zhàn)部隊(duì)行近視矯正手術(shù)的658名新兵隨訪2 a，發(fā)現(xiàn)其中有74人(11.25%)不符合軍人體檢標(biāo)準(zhǔn)，主要包括視力不合格、角膜疾病、眼底疾病、高眼壓等;有273人(41.49%)眼部有潛在疾病隱患，主要包括干眼癥、眩光、周邊視網(wǎng)膜格子樣變性及蝸牛跡變性等。而Hammond等［13］對(duì)美國(guó)陸軍2000年至2003年的調(diào)查表明夜間視物困難、LASIK角膜瓣移位、干眼等并發(fā)癥并不常見(jiàn)，對(duì)軍事作業(yè)能力并無(wú)不良影響。

RK手術(shù)雖然已經(jīng)被淘汰多年，但當(dāng)初行RK手術(shù)的現(xiàn)役人員仍面臨外傷后易發(fā)生眼球破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)［28］。王殿義［29］報(bào)道了 1例戰(zhàn)士 RK 術(shù)后外傷導(dǎo)致原角膜切口裂開(kāi)，晶狀體脫出。鮑春華［30］也報(bào)導(dǎo)了1例戰(zhàn)士RK術(shù)后外傷導(dǎo)致原角膜切口裂開(kāi)。張穎等［23］對(duì)15家軍隊(duì)醫(yī)院2001年1月至2005年12月716例住院軍人進(jìn)行眼外傷調(diào)查發(fā)現(xiàn)4例曾行RK手術(shù)，均導(dǎo)致眼球破裂。我們對(duì)27家軍隊(duì)醫(yī)院2006年1月至2010年12月1131例住院軍人眼外傷調(diào)查發(fā)現(xiàn)［26］曾行 RK手術(shù)的3例，其中2例出現(xiàn)眼球破裂。

LASIK角膜瓣并發(fā)癥，特別是外傷導(dǎo)致瓣移位、瓣皺褶、瓣溶解甚至瓣丟失一直限制著這種術(shù)式在軍人中的應(yīng)用［31］。我們對(duì)27家軍隊(duì)醫(yī)院2006年1月至2010年12月住院軍人1131例眼外傷調(diào)查發(fā)現(xiàn)［26］72眼曾行LASIK手術(shù)，其中69眼為機(jī)械性眼外傷，29眼出現(xiàn)外傷性角膜瓣的并發(fā)癥(21眼瓣移位，6眼瓣皺褶，2眼瓣溶解或丟失)。2000年至2003年對(duì)美國(guó)陸軍調(diào)查發(fā)現(xiàn)有10眼出現(xiàn)角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥［13］，但考慮到只有5%～10%的軍人在陸軍眼科屈光手術(shù)中心就診，實(shí)際外傷性角膜瓣并發(fā)癥發(fā)生可能遠(yuǎn)多于文獻(xiàn)報(bào)道。Thomas等［32］報(bào)道了1例飛秒制瓣外傷后發(fā)生瓣丟失的軍人，視力下降到20/400，上皮愈合后恢復(fù)到20/15。

Haze是 PRK手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。Thomas等［33］對(duì)美國(guó)海軍的一份調(diào)查顯示，在 2004年到2006年193例(362眼)中，9眼出現(xiàn)2級(jí)和2級(jí)以上角膜Haze。Dennis等［34］研究發(fā)現(xiàn)雖然 PRK術(shù)后輕微的Haze不影響視力檢查結(jié)果，在復(fù)雜光線干擾下視力下降，對(duì)比敏感度在正常環(huán)境和復(fù)雜光線干擾下均下降，影響作業(yè)能力。

干眼和夜視障礙是角膜屈光手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，但有關(guān)軍人角膜屈光手術(shù)后的報(bào)道很少。Schallhorn等［10］報(bào)道最初在美國(guó)海軍實(shí)施PRK手術(shù)的30例患者中，眩光測(cè)試顯示光散射增加，有1例出現(xiàn)嚴(yán)重夜視障礙。Vignal等［35］對(duì)法國(guó)軍隊(duì)角膜屈光術(shù)后的調(diào)查表明干眼和夜視障礙最常見(jiàn)。

Davis等［36］報(bào)道了美國(guó)空軍一名飛行員在施行PRK術(shù)后出現(xiàn)激素性高眼壓，從而導(dǎo)致永久性停飛，建議手術(shù)時(shí)要考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

3 軍人角膜屈光手術(shù)的研究

有關(guān)軍人角膜屈光手術(shù)的研究大部分和其他非軍人的研究相同，只有一部分具有軍隊(duì)特色，而這部分恰恰是軍人角膜屈光手術(shù)的研究重點(diǎn)。

Bower等［37］對(duì)比了行 PRK和 LASIK軍人術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用M-16A2步槍夜間射擊能力的比較，無(wú)論用金屬瞄準(zhǔn)還是夜視鏡，術(shù)后都有明顯提高。Dennis等［34］應(yīng)用對(duì)比敏感度評(píng)估美國(guó)空軍人員PRK手術(shù)的視覺(jué)功能，認(rèn)為對(duì)比敏感度的下降可能代表真正的視覺(jué)功能下降。Edwards等［38］評(píng)估了應(yīng)用 brimonidine tartrate滴眼液改善6例角膜屈光手術(shù)后患者夜間視力障礙，在滴眼后1 h，患者對(duì)比敏感度視力提高;應(yīng)用1個(gè)月后，對(duì)比敏感度視力明顯提高。Van Bree等［39］運(yùn)用雜光測(cè)試對(duì)198例(373眼)角膜屈光術(shù)后軍人進(jìn)行篩查，其中9%(33/373)在2.0以上，2%(7/373)在 3.2 以上，12%(45/373)超過(guò)正常人群0.2個(gè)對(duì)數(shù)單位，建議應(yīng)用此項(xiàng)檢查協(xié)助職業(yè)選擇。Van de Pol等［40］觀察20名美軍直升機(jī)飛行員行PRK和LASIK術(shù)后恢復(fù)情況，19名在術(shù)后1個(gè)月回歸飛行崗位，1例因PRK術(shù)后Haze出現(xiàn)明顯的視覺(jué)不適。Morse等［41］對(duì)370名行LASIK術(shù)后的軍人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥狀的患者對(duì)最終視力不滿意率高。

對(duì)于一些不能行角膜屈光手術(shù)的軍人，一些屈光手術(shù)醫(yī)師開(kāi)始嘗試眼內(nèi)人工晶狀體植入［42-43］，取得一定成果。

我國(guó)目前對(duì)軍人角膜屈光手術(shù)的研究非常少，我們兵源相對(duì)豐富，但近視的問(wèn)題近年來(lái)逐漸嚴(yán)重，加上入伍體檢中對(duì)角膜屈光手術(shù)并沒(méi)有做到嚴(yán)格把關(guān)，因此應(yīng)盡快加強(qiáng)我國(guó)軍人角膜屈光手術(shù)的研究，進(jìn)而提高部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。

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