杜紅艷 錢志敏 王中穎 張麗娜 李蘭根

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)為視網(wǎng)膜黃斑區(qū)自中心凹開始發(fā)生的全層視網(wǎng)膜裂孔，嚴重影響患者的視力和生活質(zhì)量，需行手術(shù)治療，手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能和視功能變化可以客觀評價手術(shù)效果。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mfERG)是近年來視覺電生理的一項重大突破，能在較短時間內(nèi)客觀記錄并分析視網(wǎng)膜各部位的功能。本研究觀察了32例(32眼)IMH患者行玻璃體切割術(shù)前后的mfERG及視功能變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年3月我院收治的32例(32眼)IMH患者，其中男8例，女24例;年齡53～76歲，平均61.2歲;術(shù)前最佳矯正視力 (best corrected visual acuity，BCVA)為數(shù)指/30 cm～0.2。術(shù)前所有患者行光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查，根據(jù) OCT檢測結(jié)果按 Gass法對 IMH進行分期:Ⅲ期22眼，Ⅳ期10眼。另選取本院健康體檢者32例(32眼)為正常對照組，其中男10例，女22例;年齡48～76歲，平均60.8歲。兩組研究對象的年齡、性別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。正常對照組入選標(biāo)準(zhǔn):視力≥1.0，屈光間質(zhì)清，眼壓≤21 mmg(1 kPa=7.5 mmHg)，無視網(wǎng)膜、視路疾病，無青光眼家族史及嚴重系統(tǒng)性疾病。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)三通道玻璃體切割術(shù)，切除前段及中央部玻璃體。玻璃體注射曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)0.1 mL，此時可見TA白色顆粒附著于玻璃體后皮質(zhì)，在其指示下用適度吸力造成玻璃體后脫離，徹底切除玻璃體后皮質(zhì)。玻璃體再次注射TA 0.1 mL，靜置約1 min。待TA沉積于黃斑區(qū)表面后，用玻璃體切割手柄吸除多余的玻璃體內(nèi)、黃斑前的TA顆粒，利用內(nèi)界膜鑷輕夾內(nèi)界膜，圍繞黃斑區(qū)環(huán)行撕除，范圍限于血管弓內(nèi)，2～3個視盤直徑?；颊呔畛?C3F8氣體約0.7 mL。術(shù)后均俯臥位2周。

1.3 檢測項目 所有患者術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月行視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)及mfERG(VERIS42檢測儀，美國 EDI公司)檢查。mfERG檢查前復(fù)方托品酰胺充分散瞳，放置Jet接觸鏡電極(記錄電極)于角膜，地電極置于前額正中處，參考電極置于外眥皮膚處。檢查在室內(nèi)自然光線下，嚴密遮蓋對側(cè)眼，囑患者固視中心視標(biāo)。刺激器為21英寸 CRT刺激器，最大亮度100 cd·m－2，平均亮度56 cd·m－2，刺激圖形采取61個六邊形單元格在二進制M序列控制下黑白翻轉(zhuǎn)刺激，1 kHz頻率變換，刺激密度 50%，對比度 96%。記錄相應(yīng)mfERG一級函數(shù)中P1波反應(yīng)密度(第一正向波定為P1波)。記錄區(qū)域為以黃斑中心凹為中心呈同心圓排列的五個環(huán)區(qū)(距黃斑中心凹依次為:1環(huán)0°、2環(huán)5.44°、3 環(huán) 10.31°、4 環(huán) 16.31°、5 環(huán) 23.42°)。剔除因眼球運動、接觸鏡進氣泡、眨眼或眼肌抽搐等引起的偽跡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA IMH患者手術(shù)前后不同時間 BCVA比較見表1。與術(shù)前相比，IMH患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月 BCVA均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P ＜0.05)。

表1 IMH患者手術(shù)前后BCVA比較Table 1 Comparison of preoperative and postoperative BCVA of IMH patients (eye)

2.2 mfERG結(jié)果 IMH患者手術(shù)前后不同時間mfERG反應(yīng)密度比較見表2。IMH患者術(shù)前mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05)，而 3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)P1波反應(yīng)密度與正常對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。IMH患者術(shù)后12個月mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＜0.05)，但仍低于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為 P＜0.05)，而 3環(huán)、4環(huán)、5環(huán) P1波反應(yīng)密度與術(shù)前相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P＞0.05)。IMH患者術(shù)后12個月時mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度與視力均呈正相關(guān)性(r=0.451、0.389，均為 P ＜0.01)。2.3 并發(fā)癥 術(shù)中所有患者均未發(fā)生醫(yī)源性裂孔。術(shù)后所有裂孔均閉合，12個月內(nèi)無復(fù)發(fā);5例(15.6%)在剝離內(nèi)界膜后，視網(wǎng)膜表面可見點狀出血;3例(9.4%)眼壓一過性升高，予局部降眼壓藥物治療后降至正常。

表2 IMH患者手術(shù)前后不同時間mfERG反應(yīng)密度比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative response density of mfERG at different time(，ρ/nV·deg－2)

表2 IMH患者手術(shù)前后不同時間mfERG反應(yīng)密度比較Table 2 Comparison of preoperative and postoperative response density of mfERG at different time(，ρ/nV·deg－2)

Group Ring 1 Ring 2 Ring 3 Ring 4 Ring 5 Normal control 126.33±49.52 78.61±35.11 42.69±19.08 26.49±13.02 15.31±6.61 IMH Pre-operation 54.92±26.70 46.58±21.35 45.03±21.16 27.35±11.32 15.01±6.63 Postoperative 1 month 65.34±30.90 50.28±25.90 42.88±20.14 25.79±13.01 19.01±7.80 Postoperative 3 months 70.10±33.72 53.01±26.68 42.05±19.53 26.01±12.02 15.98±9.93 Postoperative 6 months 76.13±35.01 54.99±27.33 42.54±20.93 26.88±12.90 15.34±7.99 Postoperative 12 months 96.69±48.21 62.32±32.05 44.01±22.03 28.03±14.92 16.01±7.83

3 討論

IMH是指眼部無明顯相關(guān)的原發(fā)病變，如屈光不正、眼外傷及其他玻璃體視網(wǎng)膜病變，而自行發(fā)生的黃斑裂孔，為最常見的黃斑裂孔，最初認為是外傷直接作用的結(jié)果。玻璃體切割術(shù)目前仍是治療IMH的主要方法，術(shù)中輔以TA剝除內(nèi)界膜，使內(nèi)界膜“突顯”出來，明確指示內(nèi)界膜的剝除范圍，增加了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，減少了并發(fā)癥、縮短了手術(shù)時間，使視網(wǎng)膜、視神經(jīng)上皮復(fù)位，視神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建、膠原纖維代償，從而提高了中心視力、改善了生存質(zhì)量［1-3］。本研究中，32眼 IMH經(jīng)玻璃體切割手術(shù)治療后，所有裂孔均閉合，明顯提高了IMH解剖復(fù)位程度和視覺功能。

視力作為一項傳統(tǒng)的視力檢查方法，雖然具有主觀性強、不夠精確等弊端，但因其簡單、經(jīng)濟、快捷等原因，目前仍是臨床上最常見的一種視功能評估方法。本研究結(jié)果顯示:IMH眼術(shù)后1個月、3個月BCVA較術(shù)前明顯提高，6個月以后趨于穩(wěn)定，這與Mester等［4］研究結(jié)果基本一致。近年來，由 Sutter等［5］研制的 mfERG技術(shù)是臨床視覺電生理的一項重大進展。它能夠以地圖的形式客觀、敏感、直觀地反映各局部視網(wǎng)膜功能，尤其是黃斑區(qū)功能。本研究中，32眼IMH術(shù)前mfERG一階函數(shù)的1環(huán)(中心凹區(qū))和2環(huán)(中心凹旁區(qū))P1波反應(yīng)密度明顯降低，而3環(huán)、4環(huán)、5環(huán) P1波反應(yīng)密度均保持在正常范圍內(nèi)，因此，典型的患眼三維地形圖呈火山口樣改變。這種現(xiàn)象可提示中心凹區(qū)視網(wǎng)膜感受器及內(nèi)層細胞嚴重受損乃至缺損，中心凹旁可能有視網(wǎng)膜劈裂。但是，并非每只患眼都會出現(xiàn)這種典型火山口樣改變，還受其他因素影響［6-7］。術(shù)后 mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度明顯增加，說明術(shù)后黃斑區(qū)功能明顯改善，尤其是中心凹區(qū)。但1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度仍低于正常組，而3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)P1波反應(yīng)密度在手術(shù)前后始終保持在正常范圍內(nèi)，說明黃斑裂孔對黃斑中心區(qū)功能影響極大，即使手術(shù)成功也難以完全恢復(fù)，而對周邊視網(wǎng)膜的功能無明顯影響。另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月時mfERG一階函數(shù)的1環(huán)和2環(huán)P1波反應(yīng)密度均與視力呈正相關(guān)性，充分說明了mfERG與視力的一致性，以及功能性和形態(tài)學(xué)的一致性，這與 Si等［8］研究結(jié)果相吻合。究其原因，可能與mfERG各波起源有關(guān)［9-10］，有待于進一步研究。

本研究表明，玻璃體切割術(shù)中輔以TA剝除內(nèi)界膜是治療IMH非常有效的方法，mfERG可用于IMH手術(shù)前后的視網(wǎng)膜功能評估，較視功能檢查具有更加客觀、全面、直觀等優(yōu)點。兩者總體上具有一致性，但部分患者術(shù)后視功能(視野、立體視覺)無改善，可能與手術(shù)操作、灌注等有關(guān)。如何進一步提高IMH患者術(shù)后視功能尚需繼續(xù)探索。

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