許寅聰 魯齊 王超英

飛秒激光制瓣的LASIK自問世以來就備受眼科學(xué)者和患者的青睞，近年來國內(nèi)外多位學(xué)者的研究表明，飛秒激光制作的角膜瓣比板層角膜刀制做的角膜瓣擁有更好的精確性、重復(fù)性和一致性［1-2］，飛秒激光制瓣的LASIK比傳統(tǒng)角膜刀制瓣的LASIK具有更好的術(shù)后角膜生物力學(xué)性能［3-6］，同時飛秒激光制瓣的LASIK還具有術(shù)后視力恢復(fù)快、眩光輕、高階像差增加少等優(yōu)點(diǎn)［7-9］，所以國內(nèi)飛秒激光制瓣的LASIK所占比例逐年提高，購置飛秒激光設(shè)備的醫(yī)院越來越多。但飛秒激光設(shè)備作為一種新型手術(shù)設(shè)備，進(jìn)入眼科行業(yè)時間尚短，國內(nèi)暫未面臨設(shè)備陳舊、報(bào)廢等問題，而隨著國內(nèi)第一批飛秒激光設(shè)備使用時間的延長，對飛秒激光設(shè)備穩(wěn)定性的監(jiān)測勢在必行。我院引進(jìn)FEMTO-LDV飛秒激光(Ziemer Ophthalmic Systems，Switzerland)已有 3 a，現(xiàn)將飛秒激光設(shè)備應(yīng)用3 a后的制瓣穩(wěn)定性進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取成都醫(yī)學(xué)院附屬康橋眼科醫(yī)院2010年10月和2013年5月行飛秒激光制瓣的LASIK患者各60眼進(jìn)行研究。根據(jù)手術(shù)時間不同分為2010年組和2013年組。2組均采用FEMTOLDV飛秒激光制作預(yù)設(shè)厚度為90 μm角膜瓣，之后均采用VISX Star S4行基質(zhì)切削，切削直徑為6.0～8.0 mm。其中2010年組男女比例為18∶42，年齡為(27.60±6.65)歲，2013年組男女比例為26∶34，年齡為(25.25±7.05)歲。2010年組和2013年組患者的性別比例和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132、0.063)。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前按照LASIK常規(guī)進(jìn)行，檢查裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡、非接觸眼壓;A超測量角膜厚度、眼軸長度、角膜曲率，Pentacam眼前節(jié)分析儀、散瞳后直接眼底鏡查眼底(高度近視者查三面鏡)。

1.3 方法 術(shù)前常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，消毒，鋪巾，用4 g·L-1倍諾喜滴眼液行表面麻醉，開瞼器開瞼。2組患者均采用FEMTO-LDV飛秒激光制作預(yù)設(shè)厚90 μm、直徑9.5～10.5 mm上方帶蒂角膜瓣。所有患者均采用A超測量角膜厚度，其中術(shù)中制作角膜瓣前測量角膜中央厚度2次，取均值，然后均采用飛秒激光制作角膜瓣，掀瓣后立即測量2次角膜中央厚度，取均值。按照“角膜瓣厚度=制瓣前角膜厚度-掀瓣后剩余角膜厚度”計(jì)算角膜瓣厚度。術(shù)中測厚、制瓣、手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對計(jì)量資料均在方差分析符合正態(tài)分布后給予兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 測量結(jié)果 2010年組制瓣前角膜中央厚度為428.5～592.0(534.6±32.1)μm，制瓣后為393.5～500.0(445.5±32.4)μm。2013年組制瓣前角膜中央厚度為495.0～618.0(539.9±25.3)μm，制瓣后為401.0～538.5(450.4±25.5)μm。兩組間制瓣前后角膜中央厚度進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為 P＞0.05)。

2.2 角膜瓣的精確性比較 2010年組角膜瓣厚度為64.0～108.0(89.1±9.1)μm，2013年組角膜瓣厚度為66.5～108.5(89.4±8.7)μm。2010年組和2013年組的角膜瓣厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.843)。

2.3 角膜瓣的重復(fù)性和一致性比較 角膜瓣厚度與預(yù)設(shè)值之間的差值:2010年組為-26～18(-0.93±9.14)μm，2013年組為 -24～18(-0.63±8.84)μm。2組實(shí)際角膜瓣厚度與預(yù)設(shè)值之間的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.855)。

實(shí)際角膜瓣厚度與預(yù)設(shè)值間差值的散點(diǎn)圖見圖1，從圖1中我們發(fā)現(xiàn)2010年組與2013年組分布基本一致，在偏差±10 μm以內(nèi)2010年組為50眼，2013年組為47眼，分別占各組總例數(shù)的83.33%和78.89%;在偏差±20 μm以內(nèi)2010年組為58眼、2013年組為57眼，分別占各組總例數(shù)的96.67%和95.00%。

Figure 1 Scatter point diagram of difference between actual and default thickness of corneal flap 2組患者實(shí)際角膜瓣厚度與預(yù)設(shè)值間差值的散點(diǎn)圖

3 討論

飛秒激光是波長1053 nm的固態(tài)激光，我們利用其光爆破原理來制作角膜瓣，并取得了患者及手術(shù)醫(yī)師的認(rèn)可。需要說明的是，飛秒激光發(fā)射器與準(zhǔn)分子激光存在差異，準(zhǔn)分子激光只有在踩下腳踏時觸發(fā)并發(fā)射，而飛秒激光則是自開機(jī)起激光一直觸發(fā)，踩下踏板時打開光路讓激光通過并進(jìn)行制瓣，所以對飛秒激光設(shè)備的維護(hù)中更應(yīng)注意控制設(shè)備總開機(jī)時間。本研究通過分析自2010年購置飛秒激光設(shè)備及2013年約使用3 a總開機(jī)1900 h后制瓣的精確性、重復(fù)性和一致性，進(jìn)而來監(jiān)測設(shè)備的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示設(shè)備仍保持了良好的穩(wěn)定性，這與手術(shù)室后勤人員嚴(yán)格遵照廠家設(shè)備日常維護(hù)建議及定期由設(shè)備廠家工程師進(jìn)行調(diào)試密切相關(guān)。

在測量過程中我們發(fā)現(xiàn)盡管保證了同一設(shè)備進(jìn)行測量，但是2010年組和2013年組術(shù)中測量的角膜中央厚度均較術(shù)前常規(guī)檢查時所測角膜中央厚度厚。2組術(shù)中測量的角膜中央厚度均與術(shù)前常規(guī)檢查所測角膜中央厚度較厚，這與 Asensio等［10］和Gao等［11］研究結(jié)果類似。我們分析這與測量環(huán)境有關(guān)，術(shù)前常規(guī)檢查時測量角膜中央厚度僅滴一次表面麻醉劑，而術(shù)中測量角膜中央厚度時因術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行了消毒、生理鹽水沖洗、表面麻醉等操作引起角膜上皮水腫而導(dǎo)致差異存在。而制瓣后測量剩余基質(zhì)床厚度時角膜處于脫水狀態(tài)，所以采用術(shù)前常規(guī)檢查時所測角膜中央厚度更為準(zhǔn)確。但是由于術(shù)中測量的角膜中央厚度和基質(zhì)床厚度均為同一操作者實(shí)施，數(shù)據(jù)可靠性和穩(wěn)定性更佳，所以我們選擇術(shù)中測量的角膜中央厚度為準(zhǔn)。

隨著技術(shù)的發(fā)展，飛秒激光設(shè)備的有效性和安全性得到了諸多專家學(xué)者的認(rèn)可［12-13］，現(xiàn)在飛秒激光不僅用來制作角膜瓣，近3 a來采用飛秒激光基質(zhì)內(nèi)透鏡切除術(shù)(femtosecond lenticule extraction，F(xiàn)LEx)矯正近視、遠(yuǎn)視及散光的效果及其安全性也逐漸得到國內(nèi)外學(xué)者的驗(yàn)證［14-19］。近年采用飛秒激光輔助治療白內(nèi)障取得較大突破［20-23］，與此同時對飛秒激光輔助的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的臨床應(yīng)用和安全性等方面也有很多報(bào)道［24-26］。

飛秒激光應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)對高科技設(shè)備的依賴程度也越來越高，飛秒激光所制角膜瓣具有更好精確性、重復(fù)性和一致性是其術(shù)后效果良好的保障，所以設(shè)備的安全性、穩(wěn)定性也成為了手術(shù)成功的保障。雖然現(xiàn)有飛秒激光設(shè)備均具備自有的質(zhì)量控制及開機(jī)自檢系統(tǒng)，但我們認(rèn)為仍需密切對設(shè)備的臨床效果進(jìn)行分析，及時對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和調(diào)適，并呼吁能夠出臺行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)而確保療效的安全。

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