李澤佳，蔣宜偉綜述，宋 敏審校

0 引 言

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨脆性增加，而導(dǎo)致的全身各部位骨折的一種全身性骨骼系統(tǒng)疾病。據(jù)統(tǒng)計，全球約有2億多人患有骨質(zhì)疏松癥，在美國，約2400萬人患有骨質(zhì)疏松，并且每年有1000萬骨質(zhì)疏松癥患者和150萬骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fractures，OPF)患者，其直接醫(yī)療費用約為140億美元，且這個數(shù)字還在繼續(xù)增長［1-2］。據(jù)推測，中國已有9000萬骨質(zhì)疏松患者，到21世紀(jì)中葉將超過2.1億，給國家造成了巨大的醫(yī)療與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前，本病的發(fā)病率繼續(xù)升高，發(fā)病年輕化，其并發(fā)的各類骨折嚴(yán)重威脅人類的生活質(zhì)量。

1 骨質(zhì)疏松癥與脊柱骨折

當(dāng)人體骨質(zhì)疏松時，輕微外力就可發(fā)生OPF，隨著年齡的增長這些部位骨折的發(fā)生率也在急劇上升，并且女性明顯高于男性，其中主要以脊柱、髖部、前臂遠(yuǎn)端等部位最多見，而骨質(zhì)疏松性脊柱骨折為最常見的并發(fā)癥之一。其致病機制復(fù)雜多樣，目前主要有人種、年齡(＞50歲)，性別(女＞男)，飲食及長期制動，藥物，性激素低下，維生素D缺乏等因素的影響。骨質(zhì)疏松脊柱骨折主要發(fā)生于平均年齡為68.5歲的老年人，在此期間機體骨骼無機物含量減少，骨彈性減少而脆性增加，骨代謝出現(xiàn)負(fù)增長，長期積累導(dǎo)致骨量缺失，骨密度降低，骨質(zhì)和量均降低從而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松;歐洲的一項研究［3］表明，1/8大于50歲的女性和男性有明顯的椎體變形，男女性的椎體變形發(fā)生率均隨著年齡的增加而上升，而女性更加顯著。有報道稱，50%婦女與20%男性一生中至少有1次OPF［4］。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折主要以楔形骨折最多見，向四周爆裂較輕，很少有椎弓根間距增寬和椎板縱向骨折，伴有神經(jīng)功能損傷較少。

2 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 平常生活中一些活動即可誘發(fā)脊柱壓縮骨折，因此部分患者可無明確外傷史，癥狀出現(xiàn)前可有過搬重物、乘車顛簸、急起急坐、甚至劇烈咳嗽等，其臨床主要表現(xiàn)為:①疼痛:骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折，往往首先出現(xiàn)急性或慢性腰背酸痛或周身痛，負(fù)荷增加時出現(xiàn)腰部疼痛加重，甚則翻身起臥及行走活動明顯受限;②脊柱變形:是骨質(zhì)疏松性脊柱骨折最典型的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度發(fā)生異常改變，如后凸、側(cè)彎畸形，身高縮短和駝背，胸廓畸形等，如有脊髓壓迫可出現(xiàn)截癱，腹部受壓，影響心肺功能等嚴(yán)重并發(fā)癥;③骨壞死畸形:骨質(zhì)疏松性脊柱骨折后骨壞死臨床較少見，早期易被忽視導(dǎo)致晚期椎體塌陷、后凸畸形;椎體骨折后骨壞死的具體發(fā)病原因尚不明確，國外研究發(fā)現(xiàn)椎體骨折后骨壞死可發(fā)生于創(chuàng)傷后的椎體遲發(fā)型塌陷骨折，即Kummell病，認(rèn)為椎體在外傷作用下發(fā)生骨小梁的微骨折，血供系統(tǒng)受損，引起骨缺血壞死［5］;也有人認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者成骨能力低下，骨折難以愈合，故發(fā)生骨壞死［6］。此外，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折多見于胸腰段椎體，此處應(yīng)力較其他集中，活動度大，在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上可誘發(fā)椎體骨折后的骨壞死［7］。

2.2 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的影像學(xué)診斷

2.2.1 X線 在常規(guī)X線片上，骨質(zhì)疏松所致脊柱骨折具有以下表現(xiàn):①骨折位置:骨折常發(fā)生在下胸椎和上腰椎;②骨折特征:扁平形、楔形，以雙凹形最有特征，相鄰椎間盤膨大呈雙凸透鏡狀膨突至凹陷椎體內(nèi);③骨質(zhì)疏松:胸腰椎骨有密度減低、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少等骨質(zhì)疏松表現(xiàn);好發(fā)于胸12椎體和腰1椎體，可單獨一個或同時多個椎體受累，椎體前緣骨皮質(zhì)發(fā)生皺褶、中斷、嵌入，椎體內(nèi)出現(xiàn)橫行致密帶，邊緣模糊;同時還可發(fā)現(xiàn)椎體有不同程度的骨質(zhì)疏松和退行性改變［8］;④畸形:脊柱后凸畸形是老年人椎體壓縮的重要表現(xiàn)，椎體高度丟失＞4 cm就會表現(xiàn)出15°的后凸畸形［2］。

2.2.2 CT 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病初期可發(fā)生骨松質(zhì)密度減低，常表現(xiàn)為整個椎體或中央?yún)^(qū)域的均勻低密度，也可呈斑點狀、蜂窩狀、柵欄狀或不規(guī)則小條片狀低密度改變。椎體骨皮質(zhì)普遍變薄，椎體后角及周邊可因增生性骨贅而呈高密度突起，兩側(cè)常不對稱［9］。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮所呈現(xiàn)的楔形和魚椎樣變形等形態(tài)學(xué)改變，其高度減低以椎體中部明顯，且多伴有變形椎體鄰近椎間盤的膨出或突出。?？梢姽钦劬€，多累及皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，甚至可累及附件，也可有骨折片移位突入椎管內(nèi)，亦可呈現(xiàn)椎體后方皮質(zhì)弧形突出，有時骨折部位似為骨質(zhì)破壞。

2.2.3 MRI MRI主要用于急性或陳舊性脊椎骨折的鑒別，由于新鮮骨折周圍都有明顯水腫，T1W呈低信號，T2W及脂肪抑制相呈高信號，而陳舊性骨折的信號與鄰近正常椎體相一致，故MRI是區(qū)分陳舊和新鮮骨折的最好方法［10-11］。真空現(xiàn)象:也稱椎體內(nèi)真空征(intravertebraIvacuumphenomenon，IVVP)、椎體內(nèi)裂隙征(intraosseouscIefts)、椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)(intravertebraI pseudoarthrosis)、椎體骨壞死(vertebraIosteonecrosis)等，其發(fā)生的確切病理生理機制目前尚不清楚，爭論的觀點包括椎體缺血壞死，局部生物力學(xué)不穩(wěn)導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成或骨折不愈合椎間盤氣體彌散所致等［12］。積液征(fluid sign):MRI表現(xiàn)為骨折椎體內(nèi)鄰近終板部位的線狀、三角形或局灶病變，信號強度同腦脊液，這種現(xiàn)象表明骨折愈合不全而發(fā)生骨壞死［13］。

2.2.4 骨密度(bone mineral density，BMD) 骨密度檢測對于骨質(zhì)疏松診斷和預(yù)測脆性骨折的一項有效技術(shù)。在目前仍無一種指標(biāo)或方法能準(zhǔn)確及時地預(yù)測脆性骨折的現(xiàn)狀下，骨密度測定仍然是當(dāng)今骨質(zhì)疏松診斷和骨折危險性評估的最重要指標(biāo)，具有快速、安全、無損傷的特點。在一項671例絕經(jīng)后婦女的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)48%的椎體壓縮性骨折發(fā)生于骨量減少組(T 值 -1.0 ～ -2.5 SD)［14］;然而 BMD正常狀態(tài)下的患者仍可能發(fā)生骨折或者相同BMD的人群，骨折的發(fā)生率也不同［15］。目前有多種BMD測量設(shè)備，其中DXA(中軸雙能X線吸附法)被WHO作為骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。

在臨床中，脊柱壓縮性骨折療效的評估包括了影像學(xué)、癥狀、體征、生理功能等方面。其中，由于脊柱骨折的患者需常規(guī)攝胸腰椎X線平片，而且能直觀簡潔地了解脊柱骨折部位與程度，因此，要把X線片作為觀察重點;CT有更高的分辨率，可清楚顯示椎體細(xì)小骨折及椎管受累的情況，對椎體的矢狀及斜行骨折多能直接顯示，而對于椎體水平骨折線的顯示在常規(guī)CT上有一定困難，需三維重建;MRI通過矢狀位和橫斷面圖像信號的改變很容易發(fā)現(xiàn)骨折的新舊，對骨折診斷有重要意義。雖然CT、MRI在胸腰椎壓縮骨折尤其是脊椎爆裂骨折診斷中臨床意義很大，但臨床還要根據(jù)骨折類型，擇優(yōu)而用，達(dá)到準(zhǔn)確診斷該病的目的。

3 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療現(xiàn)狀

目前為止，學(xué)術(shù)界對該病的治療方法各持己見，認(rèn)識不一，加之該病的復(fù)雜性，給本病的治療帶來了挑戰(zhàn)。由于脊柱壓縮性骨折與青壯年脊柱爆裂骨折差別較大，有學(xué)者認(rèn)為對于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，不主張保守治療，老年人由于長期臥床可引起多系統(tǒng)并發(fā)癥(如壓瘡，心肺功能不全，墜積性肺炎，泌尿系統(tǒng)感染等)，嚴(yán)重者危及生命，所以主張內(nèi)固定手術(shù)干預(yù)，以達(dá)到早下床活動，預(yù)防并發(fā)癥及降低死亡率的目的［17］。而與此矛盾的是骨質(zhì)疏松患者手術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定松動和脫落，如何提高內(nèi)固定裝置在骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)的穩(wěn)定性，減少內(nèi)固定失敗率，是當(dāng)前脊柱外科醫(yī)生面對的一個重要問題［18］。目前，椎體成形術(shù)已成為治療此類骨折的主要方法，形成了經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)兩種相對成熟的微創(chuàng)手術(shù)方法。Mcgirt等［19］的一項循證研究顯示PKP和PVP在改善脊柱傷病的局部癥狀、提高整體健康、止痛等方面均比傳統(tǒng)方法具有更好的療效，且兩者的并發(fā)癥發(fā)生率都較低。McLain［20］認(rèn)為僅有20% ～30%的患者需手術(shù)治療，其余可通過臥床、俯臥位牽引復(fù)位、支具外固定或過伸位石膏外固定等非手術(shù)療法;回顧性分析顯示PVP、PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有創(chuàng)傷小、近期療效確切相對經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，但骨水泥滲漏、相鄰椎體再骨折、術(shù)后殘留腰背疼痛仍是遠(yuǎn)期顧慮所在［21］。骨水泥滲漏是PVP術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，骨水泥向椎間盤內(nèi)滲漏會加劇原有退變椎間盤的損害產(chǎn)生“柱墩效應(yīng)(piIIareffect)”使其對不良應(yīng)力的緩沖作用下降增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險［22］。

4 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的預(yù)防

WHO把2001-2010年命名為“骨骼與關(guān)節(jié)健康十年”，如何防治骨質(zhì)疏松癥已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點，目前雖然我國的骨質(zhì)疏松健康教育在我國已日益受到關(guān)注，并取得一定成效，但對該病的醫(yī)學(xué)研究及中國民眾對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識仍滯后于發(fā)達(dá)國家。在過去的數(shù)年里，補充鈣和維生素D被認(rèn)為是防治OPF最安全有效的方法，但也有學(xué)者主張，傳統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥治療重點放在藥物治療方面，而非藥物方法(矯形器具、運動、光照等)被嚴(yán)重忽視［23］。臨床實踐證實，非藥物防治對于OPF預(yù)防有很大貢獻(xiàn)，那些不能或不愿意依從藥物治療的患者可以接受。2008年美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院的“男性骨質(zhì)疏松癥篩檢的臨床實踐指南”指出，低鈣和低維生素D飲食可能是骨折的危險因素［24］;Jackson等［25］認(rèn)為經(jīng)常補充鈣和維生素D可以減少29%的髖部骨折和11%的椎體骨折;有學(xué)者認(rèn)為利塞膦酸鈉具有預(yù)防椎體骨折與非椎體骨折的作用［26］;有薈萃分析表明維生素D制劑可顯著降低椎體骨折的危險性，其中多數(shù)研究采用的是活性維生素D制劑［27］。總之，經(jīng)國內(nèi)外研究證實補充鈣和維生素D以及鍛煉對預(yù)防骨質(zhì)疏松性脊柱骨折有肯定的預(yù)防作用，美國骨質(zhì)疏松癥基金會(NOF)，美國國家科學(xué)院(NAS)等機構(gòu)都推薦鈣和維生素D以降低發(fā)生OPF的危險，因此鈣和維生素D的補充仍是預(yù)防骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)藥物處方。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會推薦，中國居民酌情補充鈣500～800 mg/d，而我國居民的平均鈣攝入量較低(389 mg/d)［28］。

5 結(jié) 語

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨疾病，作為發(fā)病率最高的脊柱壓縮性骨折有很高的致殘率和致死率，在致殘率方面，椎體骨折患者中，約70%存在站立困難，65%存在彎腰困難，41%存在持續(xù)的腰背痛［29］。歐洲最新的研究顯示，相同年齡、性別、骨密度的情況下，椎體骨折患者的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無椎體骨折的患者，前者為 30.3%，后者為 10.7%［28，30］。該病治療的主要目的是提高患者生活質(zhì)量，減少致殘與死亡率。脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)各有優(yōu)劣，椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折取得了臨床較滿意的效果，但對于嚴(yán)重椎體壓縮是其禁忌證;老年人合并重度骨質(zhì)疏松者更易造成螺釘松動甚至拔出情況的產(chǎn)生，從而造成內(nèi)固定失效，因此手術(shù)適應(yīng)證的選擇是外科治療關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)其臨床特點和骨折的不同階段，選擇不同的治療方法。雖然目前手術(shù)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于此類骨折并取得滿意的臨床療效，但仍有部分患者術(shù)后殘留胸腰背痛等并發(fā)癥?？傊?，OPF不同于其他骨折，外科治療也較其他類型骨折復(fù)雜，要充分考慮患者的整體狀況、骨折類型以及對生活質(zhì)量的要求和骨質(zhì)疏松程度對內(nèi)固定的影響［31］。當(dāng)然，不同類型骨折的診治應(yīng)有所不同，此類骨折作為一種骨代謝疾病的特殊轉(zhuǎn)歸，預(yù)防在其診治中應(yīng)當(dāng)占據(jù)更加重要的地位，患者要通過運動、日光、藥物、防跌倒、控體重及糖尿病等基礎(chǔ)疾病的干預(yù)減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，醫(yī)師可通過制定科學(xué)的防治方案，對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，醫(yī)患合作，達(dá)到早診斷、早治療、減少漏診，最大限度降低此類骨折發(fā)生。

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