鄧 軍(綜述)，趙蘭花(審校)

(1.廣西右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 百色 533000； 2.廣西百色市婦幼保健院產(chǎn)科,廣西 百色 533000)

據(jù)WHO估計，2008年全球20歲以上成年人體質(zhì)量超重有15億，其中肥胖人群有4億；2010年全球5歲以下兒童約有4300萬體質(zhì)量超重[1]。Meta分析發(fā)現(xiàn)，從1992～2002年10年間，全國超重和肥胖的流行率上升了49.5%，1992年和2002年全國超重和肥胖的流行率分別為20%和29.9%[2]。肥胖已經(jīng)成為目前全球性健康問題。全身麻醉下機械通氣是必不可少日常麻醉模式。目前，機械通氣下肥胖患者的呼吸壓力比體質(zhì)量正?；颊吒撸瑒用}血二氧化碳分壓偏低，氧合指數(shù)下降，肺氧合功能障礙(氧合指數(shù)<300)，出現(xiàn)通氣相關(guān)性肺損傷。通氣相關(guān)性肺損傷發(fā)生率為3%～15%。如果沒有采取及時、有效的干預(yù)措施，通氣相關(guān)性肺損傷可能惡化為急性肺損傷、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征將可能延長患者的住院時間，增加患者的病死率及家庭、社會負擔。目前，“肺保護通氣模式”越來越來引起人們的關(guān)注。

1 肥胖患者呼吸功能

自主呼吸狀態(tài)下，體質(zhì)量是呼吸系統(tǒng)生理功能的重要決定因素之一。病理性肥胖患者具有典型的限制性模式,用力肺活量減少預(yù)計量為25%～50%,功能殘氣量和總肺容量隨著補呼氣量的減少而減少預(yù)計量的35%～60%[3-4]。病理性肥胖患者可能有潛在缺氧的危險，在靜息狀態(tài)下肥胖患者的氧耗大約比非肥胖患者高25%。動脈血氧分壓在仰臥位時可能異常[3]。肥胖患者的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性比預(yù)計值下降35%，歸咎于肥胖對胸壁的影響；輕度肥胖患者和并發(fā)肥胖相關(guān)性缺氧綜合征患者的肺順應(yīng)性的下降分別為25%和40%[3]。呼吸阻力增加主要是由于肺容量的減少和內(nèi)源性呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)增加而出現(xiàn)呼氣流速的限制，特別是仰臥位。

2 圍術(shù)期肺不張

肺不張常有兩種類型，①壓縮性肺不張：由于膈肌活動的減少，肺或腹部內(nèi)器官的重力作用下迅速使肺部分組織因膨脹不全而不能正常地進行氣體交換，相應(yīng)肺組織喪失換氣功能[5]；②吸收性肺不張：低通氣-灌注率區(qū)域的肺泡很少被吸入的氣體膨脹，血液循環(huán)能使氧氣從肺泡轉(zhuǎn)運到血液中的速度遠遠超過比氧氣從上呼吸道進入肺泡的速度，血液循環(huán)保持肺泡膜兩側(cè)的氧氣壓力梯度，氧氣迅速地通過肺泡膜進入血液，肺泡里的氣體逐漸被吸干，肺泡逐漸塌陷，肺不張逐漸形成[5-6]。小潮氣量、通氣不足及(純氧)高濃度氧氣(FiO2≥0.8)促成吸收性肺不張形成[3，7-9]。

圍術(shù)期肺不張的形成機制：麻醉中所用的肌松藥使呼吸肌的張力消失，作用于胸廓的向外彈性回縮張力，引起患者在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中肺不張。膈肌向頭側(cè)運動的衰減、胸廓強直性和膈肌向上移位的改變將減少跨肺壓(肺泡與胸膜腔之間的壓力梯度)，共同促成肺泡的塌陷和壓縮性肺不張[3]。肥胖患者的肺背側(cè)部肺段較體質(zhì)量正常的患者有更高比例的非充氣性肺不張[3，6]。體質(zhì)量正常的患者，肺不張和通氣-灌注比例失調(diào)的區(qū)域經(jīng)過自身調(diào)節(jié)使其對肺換氣功能的影響很小或甚微，而并發(fā)其他病理狀態(tài)的患者增強分流(如急性呼吸窘迫綜合征和心力衰竭引起的肺水腫)進一步干擾通氣-灌注、肺功能[10-12]。它甚至麻醉誘導(dǎo)干擾肺生理功能，主要是胸廓機制的改變和膈肌的松弛、產(chǎn)生肺膨脹不全、氣體交換干擾、血氣灌注失調(diào)。另外，呼吸道壓力對肺組織結(jié)構(gòu)損傷所觸發(fā)的通氣相關(guān)性肺損傷與潮氣量大小、峰壓高低、PEEP的水平相關(guān)[3，10-12]。通氣相關(guān)性肺損傷是引起術(shù)后肺并發(fā)癥的主要原因之一，術(shù)后肺部并發(fā)癥可以引起較高圍術(shù)期病死率和發(fā)病率，延長患者住院時間。

3 肥胖患者圍術(shù)期通氣管理

3.1誘導(dǎo)時通氣模式 肥胖患者的誘導(dǎo)應(yīng)該按照困難插管呼吸道準備，必要時保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)。手動輔助通氣 10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)持續(xù)正壓通氣或者10～15 cm H2O壓力支持通氣復(fù)合10 cm H2O PEEP，純氧去氮。

“肺保護性通氣”是主要針對小氣道閉塞、肺不張、肥胖患者限制性呼吸模式、肺氧合功能障礙以及因體質(zhì)量增加所引起上腹部高腹壓的一種肺保護性機械通氣。術(shù)中的高上腹部壓也能持續(xù)到術(shù)后數(shù)日。Pelosi等[3]和Eichenberger等[6]通過胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在麻醉誘導(dǎo)后、拔管后以及拔管后24 h仍有肺不張,可能是引起肥胖患者術(shù)中、術(shù)后肺氧合功能障的原因。

3.2預(yù)防肺不張措施 為了預(yù)防機械通氣狀態(tài)下繼發(fā)性肺泡塌陷、肺不張，可以采用以下預(yù)防措施：①吸入或復(fù)張的壓力能夠開放肺泡塌陷區(qū)域；②低潮氣量復(fù)合足夠高的PEEP能保持呼氣末肺開放；③吸入氧濃度低于0.8。為了獲得能使塌陷的肺泡復(fù)張的跨肺壓，高達55 cm H2O呼吸道壓力的手法復(fù)張是必要的，另外，6 s的手法復(fù)張能完全避免血流動力學(xué)的紊亂。在麻醉誘導(dǎo)后血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下，短時間手法復(fù)張可以應(yīng)用，尤其是在沒有PEEP下30 min可以重復(fù)應(yīng)用。學(xué)者們對PEEP在圍術(shù)期肥胖患者肺保護中的角色仍有爭議，主要是由于PEEP對不同患者氧合功能有不同的效果。PEEP能夠解決、預(yù)防小氣道塌陷所引起的肺不張，它能提高通氣-灌注匹配和氧合功能。另外，如果患者肺泡過度牽張、心排血量減少或者重要器官血液的再分配，PEEP的增加可能引起通氣-灌注比例失調(diào)和肺負分流作用。在麻醉期間，10 cm H2O PEEP能提高病理肥胖患者氧合[12]。Pelosi等[3]在試驗中發(fā)現(xiàn),正常機體0 和10 cm H2O PEEP分段的壓力-容量曲線是幾乎相同的呼吸模式，然而肥胖患者在10 cm H2O PEEP的壓力-容量曲線上移和左移，其顯示肺泡復(fù)張的發(fā)生。肺泡復(fù)張的數(shù)量與氧合功能相關(guān)。全麻下病理性肥胖患者的通氣應(yīng)該是生理潮氣量6～10 mL/kg,理想體質(zhì)量定義：男性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100，或女性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105[3]。

3.3肥胖患者術(shù)中肺保護通氣 術(shù)中期肥胖患者通氣建議如下，①潮氣量：6～10 mL/kg×理想體質(zhì)量[11]，并增加頻率維持生理狀態(tài)下的動脈二氧化碳分壓或者維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，當然也要避免內(nèi)源性PEEP的出現(xiàn)。②在誘導(dǎo)后血流動力學(xué)和血容量穩(wěn)定狀態(tài)下，反復(fù)手法肺復(fù)張(呼吸道平臺壓力35～55 cm H2O，時間 6 s，3次)。③手法復(fù)張后，緊接著使用PEEP(10 cm H2O)。④術(shù)中患者體位在不影響手術(shù)操作的前提下，患者應(yīng)盡可能保持35°頭高腳低仰臥位。⑤FiO20.4～0.8[3]。術(shù)中麻醉維持使用七氟烷或地氟烷復(fù)合瑞芬太尼，順阿曲庫銨維持肌松[13-14]。

手術(shù)后期準備:①患者體位在不影響手術(shù)操作的前提下，患者盡可能早地保持35°頭高腳低位。②積極施行有效的胸部物理性治療，應(yīng)用物理學(xué)原理使呼吸道分泌物充分吸引，保持呼吸道通暢和呼吸道健康狀態(tài)，降低圍術(shù)期肺部并發(fā)癥。③如果氧合指數(shù)<300，使用非侵入性面罩持續(xù)正壓通氣。④控制液體輸入。⑤多模式鎮(zhèn)痛和患者自控制鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡可能避免持續(xù)嗎啡靜脈注射。盡量避免或減少阻塞性呼吸暫停綜合征肥胖患者嗎啡口服劑量以減少直接或間接相關(guān)的嗎啡不良反應(yīng)(如快速眼動期睡眠抑制)[15-16]。⑥建議擬行開腹手術(shù)或矯形手術(shù)的患者，術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后前2 d[17-20]。

3.4肥胖患者脫機前準備 ①繼續(xù)保持患者35°頭高腳低的體位；②FiO2≤0.4；③密閉式呼吸道分泌物的吸引[19]；④如上述的手法復(fù)張一樣，進行手法復(fù)張；⑤繼續(xù)使用PEEP(10 cm H2O)直至拔管；⑥拔管期間盡可能不在氣管導(dǎo)管內(nèi)手工吸痰，以減少吸痰對呼吸道的過度剌激。

在復(fù)蘇期，術(shù)后肥胖患者機械通氣：①患者在術(shù)后早期應(yīng)該保持(30°～45°)頭高腳低仰臥位和胸部物理性治療；②非侵入性持續(xù)正壓通氣是術(shù)后早期呼吸輔助方法，因為它有可能在外科病房應(yīng)用；③非侵入性持續(xù)正壓通氣在術(shù)后氧合指數(shù)<300時盡可能早應(yīng)用以及延長使用時間；④非侵入性正壓通氣(壓力支持通氣+PEEP)可以在擇期手術(shù)并發(fā)嚴重限制性呼吸紊亂或者發(fā)展到急性肺損傷患者扮演治療角色；⑤控制液體攝入和疼痛[3，15，20]。

4 小 結(jié)

肥胖已經(jīng)成為目前全球性健康問題。肥胖患者在誘導(dǎo)后，術(shù)中可能出現(xiàn)因肺不張而致的肺氧合功能障礙，對此可以首先使用“反復(fù)手法肺復(fù)張”，然后采用小潮氣量帶PEEP的“肺保護性”通氣模式進行機械通氣；維持合適的肺通氣、術(shù)中特殊體位、液體的控制以及術(shù)后的“多模式鎮(zhèn)痛”等綜合措施，以降低通氣相關(guān)性肺損傷以及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短肥胖患者的住院時間以及降低住院病死率，減少家庭及社會負擔。

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