劉斌，胡建華

(湖北省腫瘤醫(yī)院藥學部，武漢 430079)

1 病例介紹

患者，男，64歲。因右肺中低分化鱗狀細胞癌并胸腰椎轉(zhuǎn)移1個月余入院。2013年8月10日起行第1周期化療，予NP方案[長春瑞濱(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號:130701)40 mg第1，8天加順鉑(云南個舊生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:130601)40 mg第2～4天]。第1天于上午約10∶00將長春瑞濱40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，20 min滴完。用長春瑞濱前后常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈沖入，0.9%氯化鈉注射液250mL快速靜脈滴入。第2～4天，順鉑40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，同時輔以水化、止吐治療?；颊哂诨煹?天清晨出現(xiàn)講話吐詞不清，舌運動障礙，影響食物吞咽。體檢:伸舌緩慢，舌不能全部伸出，未見偏斜，無震顫，無面肌及肢體癱瘓。患者否認癲及癔病史，也否認自行服用了其他藥物，第5天起停用所有藥物。但患者第5天癥狀加重，顱腦磁共振增強掃描排除腦轉(zhuǎn)移壓迫腦神經(jīng)，考慮化療藥物所致。第7天患者癥狀減輕，第8天繼續(xù)按原計劃給予長春瑞濱化療，患者舌運動障礙的癥狀無明顯加重。

2013年8月31日患者再次入院行第2周期化療，予GP方案[吉西它濱(美國禮來公司生產(chǎn)，批號:C116738A)1.8 g第1，8天加順鉑(云南個舊生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:130601)40 mg第2～4天]?；颊哂诨煹?天給予吉西他濱1.8 g加入到0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，第2～4天給予順鉑40 mg加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，同時輔以水化、止吐治療?；颊哂诘?天又出現(xiàn)舌運動障礙，但較上次癥狀減輕。第8天患者舌運動障礙明顯減輕，因患者血常規(guī)低于正常，故未給予第8天化療，之后舌運動功能逐漸恢復正常。

2 討論

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實踐指南，對轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(Non-small cell lung carcinoma，NSCLC)的標準一線化療方案是含鉑的兩藥聯(lián)合化療[1]。該患者第1周期化療選用長春瑞濱聯(lián)合順鉑方案?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)了舌運動障礙的癥狀，由于患者顱腦磁共振增強掃描未發(fā)現(xiàn)異常，停藥后癥狀減輕并逐漸恢復正常，故考慮患者的舌運動障礙是化療藥物所致。患者第8天使用長春瑞濱后癥狀無明顯加重，故考慮患者第1周期化療后出現(xiàn)的舌運動障礙是順鉑所致。

由于長春瑞濱也可引起神經(jīng)毒性[2]，而吉西他濱尚無神經(jīng)毒性的報道，該患者第2周期化療方案改為吉西他濱聯(lián)合順鉑。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者第2周期化療后同樣出現(xiàn)了舌運動障礙的癥狀，且同樣具有時間上的因果關(guān)系，故考慮患者第2周期化療后出現(xiàn)的舌運動障礙也是順鉑所致。

患者兩次化療均引起舌運動障礙，說明這一不良反應(yīng)在該患者身上具有重現(xiàn)性。兩次化療均使用了具有神經(jīng)毒性的抗腫瘤藥物順鉑，說明這一不良反應(yīng)可能為順鉑所致。但該患者第2周期舌運動障礙癥狀明顯較第1周期減輕，可能是第1周期中使用了兩種具有神經(jīng)毒性的藥物，兩藥毒性相加所致;也可能是患者再次接觸順鉑后對其神經(jīng)毒性產(chǎn)生耐受性所致。

舌肌運動受第12對腦神經(jīng)——舌下神經(jīng)支配。患者兩次化療結(jié)束后均有舌運動障礙減輕的過程，提示順鉑所致的第12對腦神經(jīng)的早期損害是可逆的。順鉑所致神經(jīng)毒性的機制尚未完全闡明，可能與背根神經(jīng)節(jié)中的DNA損傷有關(guān)，其毒性程度呈劑量依賴性，通常在順鉑的累積量達300～600 mg·(m2)－1時出現(xiàn)，但個體易感性有差異[3]。該患者第1次化療[順鉑僅用到50 mg·(m2)－1時]即發(fā)生神經(jīng)毒性，提示該患者可能屬于較敏感人群。

目前，關(guān)于順鉑引起周圍神經(jīng)毒性的報道較多，并成為其劑量限制性毒性[3]。但該藥導致患者舌運動障礙的現(xiàn)象筆者尚未見文獻報道。因此，臨床上應(yīng)充分認識順鉑所致不良反應(yīng)新的表現(xiàn)形式，在使用時注意加強監(jiān)測。對高度敏感者減量使用或換用其他替代方案，在聯(lián)合使用幾種有神經(jīng)毒性的藥物時要慎重，確保該類藥物的臨床使用安全、有效。

[1]ETTINGER D S，AKERLEY W，BORGHAEI H，et al.Non-small cell lung cancer，version 2.2013[J].J Natl Compr Canc Netw，2013，11(6):645 －653.

[2]馬金蘭，楊郡，劉毅.長春瑞濱臨床不良反應(yīng)分析[J].中國誤診學雜志，2008，8(13):3272 －3273.

[3]王金全，姚林.順鉑所致的周圍神經(jīng)毒性及其防治措施[J].中國新藥雜志，2005，14(10):1236 －1239.