郭 強(綜述)，邵英梅(審校)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝膽包蟲外科,烏魯木齊 830054)

肝泡型包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲疾病,呈惡性浸潤性生長,可發(fā)生肺、腦等器官遠處轉(zhuǎn)移,病死率較高,預(yù)后較差[1]。患者早期可無明顯的癥狀,臨床上經(jīng)常由于其并發(fā)癥的產(chǎn)生才引起關(guān)注,而且增加了手術(shù)難度。梗阻性黃疸是其最為常見的膽管并發(fā)癥之一,如不及時診斷和處理,可能導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎或淤膽性肝硬化甚至危及患者生命[2]。目前,肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸首選外科手術(shù)治療。近年來,隨著外科技術(shù)水平的不斷提高和臨床治療經(jīng)驗的不斷積累,外科治療的手術(shù)方式及療效取得了顯著地進步。該文旨在對當(dāng)前肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的外科治療現(xiàn)狀進行綜述。

1 根治性切除+膽管重建術(shù)

對于未侵犯肝臟重要大血管、肝后下腔靜脈、周圍臟器的肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者,根治性切除+膽管重建術(shù)是目前首選的治療方法,其切除范圍要求超過病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織,以消除具有浸潤活力的增殖帶,達到根治標(biāo)準(zhǔn)[3]。此術(shù)式術(shù)后不殘留病灶,病灶復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率較低，預(yù)后較好,術(shù)后輔以抗包蟲藥物治療可達到臨床治愈的目的[4]。但此手術(shù)方法切除率低，Partensky等[5]報道切除率為50%,而我國的根治性切除率在30%左右。主要因為本病早期癥狀輕微,就診時多為晚期,已失去根治性手術(shù)時機。膽管重建術(shù)是指在膽管梗阻段以上尋找左、右肝管行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù),從而解除了膽管梗阻,對于難以行膽腸吻合者,放置膽管支撐管,引流膽汁,術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置乳膠管行殘腔內(nèi)引流,防止膽汁瘺及感染的并發(fā)癥發(fā)生[6]。若合并膽汁瘺,則發(fā)生膈下感染、殘腔感染的可能性大,需長期帶管直至膽管瘺口閉合為止。肝泡型包蟲病病灶具有惡性腫瘤樣的生長特點,不僅可以直接侵犯肝臟周邊的器官、組織結(jié)構(gòu),而且還可以經(jīng)血管和淋巴道轉(zhuǎn)移到腹膜后及遠膈器官,如腦、肺等部位。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移灶最多的部位是腦,其次為肺和腹膜后,心臟部位罕見[2]。一旦肝泡型包蟲病發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移,則表明預(yù)后不良,治療不能單靠手術(shù)。對于合并腦轉(zhuǎn)移的患者,因腦部病變預(yù)后不佳,一般認為失去了手術(shù)時機,需應(yīng)用抗包蟲藥物或者影像介入手段減輕門靜脈高壓和黃疸作為姑息性對癥治療[7]。而對于合并肺轉(zhuǎn)移的患者,在進行切除肺部包蟲病灶后仍可進行根治性手術(shù)+膽管重建術(shù),術(shù)后輔以包蟲藥物治療也是必要的。肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的術(shù)前影像成像技術(shù)評價及綜合評估可顯著提高根治性切除術(shù)率,減少術(shù)后并發(fā)癥[8]。病灶的數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、膽管及血管的關(guān)系是根治性切除可行性術(shù)前綜合評估的觀察指標(biāo)。其關(guān)鍵是評估病灶與膽管、血管的關(guān)系,不能行根治性切除的原因是肝門部膽管及重要血管被病灶較早侵犯。目前認為,單一病灶緊貼肝門部大血管只要未受侵犯,一般可以根治性切除；而病灶巨大不是判斷可行性切除的重要標(biāo)志,單個或多個病灶只要局限于半肝或同側(cè)三葉范圍內(nèi),而且對側(cè)肝臟有足夠的代償性增大,一般均可根治性切除[7]。同一側(cè)膽管和血管受侵,而對側(cè)正常者或者病灶與肝門部膽管、血管與病灶之間存在壓迫推移關(guān)系可以考慮行半肝或擴大半肝根治性切除術(shù)[8]。

2 姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)

對于侵犯肝臟重要大血管、肝后下腔靜脈、膽管及周圍臟器被認為喪失“根治性手術(shù)機會”的終末期肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者,不可根治是一個難點,終末期是指泡型包蟲病灶侵犯肝臟重要血管及膽管,手術(shù)難以根治性切除包蟲病灶[9]。目前多采用姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)治療,因為根治性切除術(shù)+膽管重建術(shù)可能導(dǎo)致患者死亡,減黃治療后行肝移植也是治療的可選方式[10]。姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)或單純性外引流術(shù)后服用抗包蟲藥物都是必要的,兩者目的均在于減少或預(yù)防黃疸、降低壞死液化感染等嚴(yán)重并發(fā)癥對肝臟和機體的損害,并為肝移植創(chuàng)造機會、爭取時間或延長患者生命[11]。姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)要求盡可能的減少病灶體積,其手術(shù)創(chuàng)傷小,可切除大部分泡型包蟲病病灶,使剩余肝臟代償增加,明顯改善患者黃疸癥狀,提高患者生存質(zhì)量,但術(shù)中沒有切除活躍的增生帶,不會降低泡型包蟲病病灶繼續(xù)浸潤及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置乳膠管行殘腔內(nèi)引流,防止發(fā)生膽瘺及感染,此術(shù)式存在膽汁瘺長期帶管和遺留部分活性病灶等弊端,為以后的肝移植帶來諸多困難[12]。Kadry等[13]認為，姑息性手術(shù)不但不能改善肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的病情,反而會使其惡化。Liu等[14]認為單純性藥物治療能延長患者的壽命。因此,姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)聯(lián)合藥物治療是否真正能給肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者帶來益處尚存在爭議[15]。單純性外引流術(shù)是一種降低膽管壓力的有效方法,使大量含有內(nèi)毒素的膽汁引流出體外,可以不同程度地降低患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險[16]。其穿刺簡便,成功率高,可重復(fù)性強,且引流管側(cè)孔分布均勻,引流充分,管徑適當(dāng),可行內(nèi)外引流,無需開腹裝置,尤其適用于不能手術(shù)或不愿意再手術(shù)的患者,而且術(shù)后對機體及肝臟的創(chuàng)傷相對較小,可避免姑息性手術(shù)+膽管重建術(shù)術(shù)后造成的肝周臟器粘連、感染等并發(fā)癥,以便于日后為肝移植治療爭取時間,甚至為根治性切除創(chuàng)造機會[17]。但其始終不是肝泡型包蟲病的根治性方法,也存在長期帶管和遺留活性病灶等弊端,而且可引起一系列并發(fā)癥,如膽管出血,導(dǎo)管堵塞、脫落,膽汁性腹膜炎,膽源性敗血癥等。單純外引流術(shù)聯(lián)合藥物治療對肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的具體療效有待于進一步研究。合適的病例選擇，圍術(shù)期處理對治療而言至關(guān)重要,在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇適合患者的治療方法為其治療,從而改善患者黃疸癥狀。

3 肝移植

對于處在終末期的肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者,減黃治療后行肝移植治療是患者治愈的希望[3]。20世紀(jì)80年代中期，Gillet等[18]提出對終末期肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者行肝移植治療,并由法國貝藏松醫(yī)院首先實施。2001年溫浩等[19]成功實施了國內(nèi)首例肝移植治療終末期肝泡型包蟲病的患者。終末期肝泡型包蟲病多合并梗阻性黃疸、門靜脈高壓等并發(fā)癥,此期患者病情呈進行性發(fā)展,普通肝切除無法進行,內(nèi)科治療基本無效,如不實施肝移植治療患者很快就會死亡[20-21]。國內(nèi)外對終末期肝泡型包蟲病肝移植治療的手術(shù)時機及適應(yīng)證尚存在爭議。Koch等[22]認為,術(shù)前有肺轉(zhuǎn)移者則不列為手術(shù)禁忌證,而術(shù)前有腦轉(zhuǎn)移者應(yīng)列為手術(shù)禁忌證。Breeson-Hadni等[23]認為,對無法行手術(shù)治療的終末期肝泡型包蟲病患者均應(yīng)行肝移植治療。目前國內(nèi)部分學(xué)者認為,對于終末期的肝泡型包蟲病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥再考慮行肝移植治療,合并肺、腦轉(zhuǎn)移者經(jīng)嚴(yán)格的系統(tǒng)性抗包蟲藥物治療待病情穩(wěn)定后,仍可以行肝移植治療[24]。術(shù)前準(zhǔn)確掌握肝外臟器是否有遠處轉(zhuǎn)移,尤其是肺、腦等器官是否存在轉(zhuǎn)移病灶,對于估計預(yù)后和指導(dǎo)術(shù)后抗泡型包蟲病治療有重要價值。肝移植術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)性地進行抗包蟲藥物治療非常重要,能有效改善患者病情,減少復(fù)發(fā)。肝移植術(shù)前最好行磁共振成像和三維動態(tài)增強CT檢查進行膽管、血管重建成像,獲取其橫斷位、矢狀位、冠狀位圖像,以及病灶與膽管、血管的關(guān)系圖像,從而測量實質(zhì)性肝臟切除比例及剩余肝臟解剖學(xué)體積以便于分析、指導(dǎo)手術(shù)治療。

經(jīng)過多年的臨床實踐認為,肝移植可以作為終末期肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸的治療選擇,但該手術(shù)不是一種治愈性手術(shù),因該病發(fā)展到終末期不僅侵犯肝臟,而且伴有肝臟周圍組織器官(如下腔靜脈、門靜脈、膽管等)的侵犯,即使切除全部肝組織,也不能切除全部的寄生蟲病變,而且肝移植費用較高,出現(xiàn)術(shù)后排斥、術(shù)后感染、膽管并發(fā)癥的發(fā)生率較高,以及仍有病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的可能性存在,都會影響肝移植的療效,故被視為外科手術(shù)治療的最后選擇[25-26]。

4 結(jié) 語

近年來,隨著無血肝切除的日益成熟和對肝靜脈系統(tǒng)重建方式的深入研究,以及采用先進影像學(xué)技術(shù)和經(jīng)肝后下腔靜脈切除及修補、門靜脈切除等技術(shù)的應(yīng)用,肝泡型包蟲病合并梗阻性黃疸患者的外科治療取得了顯著地進步,但仍面臨諸多的難題與挑戰(zhàn),其預(yù)防、診斷、治療的步伐將不斷加快,致力于泡型包蟲病研究的國內(nèi)外學(xué)者們?nèi)孕璨粩嗯?才能更好地為患者服務(wù),提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 姜濤,彭心宇.肝包蟲病治療的研究進展[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué),2007,29(2):138-141.

[2] 溫浩,徐明謙.實用包蟲病學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2007:208-227.

[3] 溫浩.肝包蟲診斷和手術(shù)治療新進展[J].中華消化外科志,2011,10(4):290-292.

[4] Buttenschoen K,Buttenschoen DC,Gruener B,etal.Long-term experiexperience on surgical treatment of alveolar echinococcosis[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):689-698.

[5] Partensky C,Landraud R,Valette PJ,etal.Radical and nonradical hepatic resection for alveolar echinococcosis:report of 18 cases[J].World J Surg,1990,14(5):654-659.

[6] 冉博,溫浩,邵英梅,等.膽道探查減壓在肝囊型包蟲病術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):68.

[7] 吐爾干艾力,溫浩,邵英梅.肝泡狀棘球蚴術(shù)前可根治性切除的綜合評估[J].肝膽外科雜志,2006,12(2):154-156.

[8] 阿依甫汗·阿汗,吐爾干艾力,邵英梅,等.肝包蟲病的外科治療現(xiàn)狀[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):13-14.

[9] 邵英梅,蔣鐵民,吐爾干艾力·阿吉,等.根治性及準(zhǔn)根治性手術(shù)治療終末期肝泡型包蟲病[J].中華消化外科雜志,2011,10(4):296-298.

[10] Polat KY,Balik AA,Celebi F,etal.Hepatic alveolar echinococcosis:clinical report from an endemic region[J].Can J Surg,2002,45(6):415-419.

[11] 戴季蓬,邵英梅,溫浩,等.肝包蟲的診斷與治療進展[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(5):432-433.

[12] 溫浩,劉文亞,邵英梅,等.包蟲病影像診斷技術(shù)和手術(shù)治療進展[J].國際醫(yī)學(xué)寄生蟲病雜志,2009,36(5):299-306.

[13] Kadry Z,Renner EC,Bachmann LM,etal.Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis[J].Br J Surg,2005,92(9):1110-1116.

[14] Liu YH,Wang XG,Gao JS,etal.Continuous albendazole therapy in alveolar echinococcosis:long-term follow-up observation of 20 cases[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,2009,103(8):768-778.

[15] 阿依甫汗·阿汗,曹峻,吐爾干艾力,等.晚期肝泡型包蟲病47例治療分析[J].中華普通外科雜志,2011,26(7):617-618.

[16] 張煒煒,孔文韜,周鐵,等.超聲引導(dǎo)下PTCD治療梗阻性黃疸[J].肝膽外科雜志,2005,14(2):115-117.

[17] 顧俊鵬,吳林波,任偉新,等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療肝泡球蚴病致梗阻性黃疸的臨床觀察[J].實用放射學(xué)雜志,2012,28(5):750-752.

[18] Gillet M,Miguet JP,Mantion G,etal.Orthotopic liver transplantation in alveolar echinococcosis of the liver:analysis of a series of six patients[J].Transplant Proc,1988,20(1 Suppl 1):573-576.

[19] 溫浩,欒梅香,王喜燕,等.國內(nèi)首例肝移植治療肝泡型包蟲病報告[J].地方病通報,2001,16(3):100.

[20] 潘光棟,嚴(yán)律南,李波,等.肝移植治療晚期泡型肝包蟲病五例[J].中華器官移植雜志,2005,26(7):428-429.

[21] 王海景,鴻恩徐,徐小青,等.自體肝移植治療晚期肝泡型包蟲病[J].腹部外科學(xué),2011,24(2):99-100.

[22] Koch S,Bresson-Hadni S,Miguet JP,etal.Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis:a 45-case European collaborative report[J].Transplantation,2003,75(6):856-863.

[23] Bresson-Hadni S,Koch S,Miguet JP,etal.Indications and results of liver transplantation for Echinococcus alveolar infection:an overview[J].Langenbecks Arch Surg,2003,388(4):231-238.

[24] 溫浩,董家鴻,張金輝,等.體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療肝泡型包蟲病[J].中華消化外科雜志,2011,10(2):148-149.

[25] 高偉,樊海寧.肝泡型包蟲診治進展[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(11):332.

[26] 任偉新,肖湘生,溫浩,等.肝泡狀棘球蚴病的影像學(xué)診斷及治療進展[J].中國介入影像與治療學(xué),2007,4(4):314-317.