程林華(綜述)，劉建萍(審校)

(江西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,南昌 330000)

我國(guó)現(xiàn)有吸煙人數(shù)超過(guò)3億,約占全球吸煙者的1/3，遭受被動(dòng)吸煙危害的人數(shù)達(dá)到5.4億，每年死于吸煙相關(guān)疾病的人數(shù)約為100萬(wàn),因吸“二手煙”(即被動(dòng)吸煙)導(dǎo)致死亡的人數(shù)已超過(guò)10萬(wàn)[1]。因此，研究被動(dòng)吸煙與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)及其并發(fā)癥之間的關(guān)系,倡導(dǎo)無(wú)煙環(huán)境的重要性,具有重要的臨床和現(xiàn)實(shí)意義。吸煙時(shí)所散發(fā)的煙霧可分為主流煙霧(即吸煙者吸入肺內(nèi)的煙霧)和側(cè)流煙霧(即煙草點(diǎn)燃冒出的煙霧)。側(cè)流煙霧由于燃燒不全，所含有害成分更多，危害更大。吸煙與T2DM及其并發(fā)癥的關(guān)系早已被人們所關(guān)注和認(rèn)識(shí)。目前有關(guān)被動(dòng)吸煙與T2DM及其并發(fā)癥關(guān)系的研究處在起步階段，而且各研究之間還存在爭(zhēng)議。

1 被動(dòng)吸煙與T2DM的風(fēng)險(xiǎn)

吸煙是T2DM發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而直到最近幾年，被動(dòng)吸煙與T2DM的風(fēng)險(xiǎn)才得以被人們所發(fā)現(xiàn)和重視。Zhang等[2]對(duì)100 526例婦女進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列調(diào)查，隨訪觀察24年，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是吸煙還是被動(dòng)吸煙都是入選者患T2DM的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。得出經(jīng)常性被動(dòng)吸煙者經(jīng)多變量調(diào)整后的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.16(95%CI1.00～1.35)。對(duì)來(lái)自德國(guó)南部的2656例中老年居民進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)道了相似的結(jié)果，在校正年齡、性別、糖尿病家族史、運(yùn)動(dòng)飲食情況等潛在的影響因素后，吸煙者和被動(dòng)吸煙者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)都顯著增加[3]。一份對(duì)10 038例年齡在40～69歲的入選者隨訪6年的前瞻性研究也報(bào)道，被動(dòng)吸煙是入選者患T2DM的重要危險(xiǎn)因素，而且被動(dòng)吸煙與T2DM的風(fēng)險(xiǎn)之間還存在一種劑量反應(yīng)關(guān)系[4]。但是，Houston等[5]在美國(guó)4個(gè)城市,選擇4572例年輕(平均年齡為25歲)的非裔美國(guó)人和白人為研究對(duì)象,進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)15年的前瞻性隊(duì)列分析——年輕人冠狀動(dòng)脈危險(xiǎn)發(fā)生研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與非被動(dòng)吸煙者相比，被動(dòng)吸煙者發(fā)生T2DM的風(fēng)險(xiǎn)并不會(huì)明顯增加，可能的原因?yàn)樵谠撗芯恐?0%為非裔美國(guó)人，地區(qū)和種族差異可能對(duì)該研究結(jié)果影響較大。大樣本的橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，盡管被動(dòng)吸煙者血清的可替寧水平僅相當(dāng)于吸煙者的0.1%，但是被動(dòng)吸煙者血清的兩種心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子水平(纖維蛋白原，同型半胱氨酸)卻不成比例地達(dá)到了吸煙者的1/3～1/2[6]。所以，“二手煙”中的某些成分是否可能導(dǎo)致被動(dòng)吸煙者血清中的一些與糖尿病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的炎性因子水平不成比例地升高，進(jìn)而促進(jìn)糖尿病的發(fā)病與進(jìn)展，值得人們考慮和深究。

2 被動(dòng)吸煙導(dǎo)致T2DM發(fā)生的機(jī)制

2.1被動(dòng)吸煙與胰島素抵抗 長(zhǎng)期吸煙可以導(dǎo)致胰島素的清除率降低,引起胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和高胰島素血癥。煙草中的尼古丁可直接損害胰島β細(xì)胞和胰島素受體敏感性,導(dǎo)致T2DM的發(fā)生及IR的加重。目前越來(lái)越多的研究表明被動(dòng)吸煙也可以導(dǎo)致IR的發(fā)生。Thiering等[7]從一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究——產(chǎn)前和產(chǎn)后被動(dòng)吸煙和IR的發(fā)展研究中分析得出，在調(diào)整各種潛在的影響因素之后，被動(dòng)吸煙可以增加兒童的IR程度。而且那些在出生后就經(jīng)常被動(dòng)吸煙的兒童當(dāng)中，他們的IR程度和空腹胰島素水平會(huì)隨著其家庭成員中吸煙人數(shù)的增多而加重和升高。另外，在2005～2006年，Xie等[8]對(duì)中國(guó)青島304個(gè)隨機(jī)選擇的家庭進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙可以明顯增加IR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Henkin等[9]的研究也發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙可以導(dǎo)致健康人群的胰島素敏感性降低。從這些研究可以看出，被動(dòng)吸煙引起的IR是被動(dòng)吸煙導(dǎo)致T2DM發(fā)生的重要機(jī)制之一。

2.2被動(dòng)吸煙與血脂代謝 血脂異常與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，脂代謝紊亂往往可以引起糖代謝的異常。半數(shù)以上T2DM患者合并高血脂，積極治療高血脂對(duì)控制血糖、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥大有好處。大量研究結(jié)果提示,被動(dòng)吸煙是健康人群發(fā)生血脂代謝紊亂的重要危險(xiǎn)因子。某些研究未能證實(shí)被動(dòng)吸煙與血脂代謝紊亂發(fā)生相關(guān),可能是由于樣本量較少,隨訪時(shí)間不夠,被動(dòng)吸煙量過(guò)低所致。Kallio等[10]研究報(bào)道，載脂蛋白B水平和載脂蛋白B/載脂蛋白AI的比率值隨著被動(dòng)吸煙者血清中可替寧水平的升高而增加，即被動(dòng)吸煙的情況越嚴(yán)重，血脂代謝紊亂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。Hirata等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，在校正肥胖程度和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等影響因素后，被動(dòng)吸煙組的兒童血清的平均高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動(dòng)吸煙組的兒童的血清水平，分別為0.65 g/L和0.72 g/L。而且，兒童的血清高密度脂蛋白膽固醇水平和該兒童家庭中吸煙的家庭成員數(shù)量呈負(fù)相關(guān)。來(lái)自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙可以影響入選者的載脂蛋白AI，被動(dòng)吸煙組載脂蛋白AI水平為(1.31±0.03) g/L，低于非被動(dòng)吸煙組載脂蛋白AI(1.37±0.01) g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。但是，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道被動(dòng)吸煙者的血脂譜與非被動(dòng)吸煙者的相近，兩者之間并無(wú)明顯區(qū)別[13]，這可能是由于該研究的樣本含量較低(共300例入選者)所引起的。

3 被動(dòng)吸煙對(duì)T2DM患者血糖血脂控制的影響

已有研究證實(shí)，吸煙可以導(dǎo)致T2DM患者血清中的平均糖化血紅蛋白水平增高，并影響其血脂的控制[14]。然而，目前關(guān)于被動(dòng)吸煙是否也可以加重T2DM糖脂代謝紊亂的研究報(bào)道還較少，且存在爭(zhēng)議。Hargrave等[15]研究報(bào)道，與非被動(dòng)吸煙的糖尿病患者組相比，被動(dòng)吸煙的糖尿病患者組血清的平均糖化血紅蛋白水平并沒(méi)有增高，分別為7.69%和7.94%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但來(lái)自國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙的T2DM患者的血高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動(dòng)吸煙的T2DM患者，被動(dòng)吸煙加重了T2DM患者的血脂代謝紊亂[16]。另外，一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)香煙煙霧暴露可以加重糖尿病小鼠的血脂代謝紊亂。與非暴露的糖尿病組小鼠相比，暴露的糖尿病組小鼠的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹胰島素、非酯化脂肪酸較高，而高密度脂蛋白膽固醇較低[17]。也有研究報(bào)道，與非被動(dòng)吸煙的T2DM患者相比，被動(dòng)吸煙的T2DM患者反映胰島素抵抗程度的胰島素抵抗指數(shù)并無(wú)明顯升高[16]。所以，未來(lái)仍需要大量的科學(xué)研究來(lái)證明被動(dòng)吸煙是否與T2DM患者的血糖血脂控制有關(guān)。

4 被動(dòng)吸煙與T2DM的并發(fā)癥

4.1被動(dòng)吸煙與T2DM心血管并發(fā)癥 研究已經(jīng)證實(shí)吸煙是T2DM患者腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和外周血管疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。但目前關(guān)于被動(dòng)吸煙與T2DM患者的心血管并發(fā)癥的研究卻寥寥無(wú)幾。有學(xué)者報(bào)道，被動(dòng)吸煙可以使糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞活力下降和血小板活性增高，從而增加他們發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，部分可能的原因是被動(dòng)吸煙可以促進(jìn)糖尿病患者的血小板的CD41釋放增加，CD41可以促進(jìn)血小板的聚集反應(yīng)和凝血系統(tǒng)異常，從而促進(jìn)他們的心血管疾病的發(fā)生[19]。潘清蓉等[16]根據(jù)被動(dòng)吸煙的定義(與吸煙的家人或同事接觸至少5年)將521例不吸煙的女性T2DM患者分為被動(dòng)吸煙組(294例)和非被動(dòng)吸煙組(227例)，經(jīng)綜合分析發(fā)現(xiàn)被動(dòng)吸煙者的血高密度脂蛋白膽固醇水平顯著低于非被動(dòng)吸煙者。而以前大量的研究已證明，血漿高密度脂蛋白膽固醇水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)生呈顯著負(fù)相關(guān)。尿清蛋白排泄率的增加不僅是T2DM糖尿病腎病發(fā)生的早期指標(biāo)，亦與T2DM患者心血管疾病的發(fā)生相關(guān)[20]。可以發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙亦可通過(guò)促進(jìn)糖尿病患者尿清蛋白排泄率增加，從而來(lái)增加他們發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

4.2被動(dòng)吸煙與糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是終末期腎功能不全的主要病因。大量研究結(jié)果提示,吸煙是糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因子。近年來(lái)也有些研究表明被動(dòng)吸煙可以促進(jìn)糖尿病腎病進(jìn)展，但其機(jī)制尚不明確。Obert等[21]研究發(fā)現(xiàn)，被動(dòng)吸煙可以增加某些促纖維化細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白纖維連接蛋白、膠原蛋Ⅳ的表達(dá)，從而導(dǎo)致系膜擴(kuò)張。系膜擴(kuò)張可以引起不可逆的腎小球結(jié)構(gòu)和功能的破壞，降低腎小球?yàn)V過(guò)面積，促進(jìn)糖尿病患者腎病的惡化進(jìn)展。《全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(NHANES)》是來(lái)自美國(guó)的一項(xiàng)具有全國(guó)代表性的橫斷面調(diào)查研究，它揭示被動(dòng)吸煙與糖尿病患者的蛋白尿之間關(guān)系密切，被動(dòng)吸煙可以明顯增加糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)[22]。多元逐步回歸分析也顯示被動(dòng)吸煙累積量是不吸煙的女性T2DM患者8 h尿清蛋白排泄率的獨(dú)立影響因子[16]。但是Obert等[21]用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法對(duì)小鼠的尿白蛋白水平檢測(cè)的研究顯示，香煙煙霧暴露的糖尿病小鼠的尿清蛋白排泄率與非暴露的糖尿病小鼠的無(wú)明顯的區(qū)別，這可能是由于香煙煙霧暴露時(shí)間太短(8周)所引起的。

被動(dòng)吸煙引起糖尿病患者尿清蛋白排泄率增加的原因目前尚不明確，可能有以下原因。①炎癥、氧化應(yīng)激。有研究報(bào)道與非被動(dòng)吸煙的女性T2DM患者相比，被動(dòng)吸煙的女性T2DM患者C反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平明顯較高[16]。被動(dòng)吸煙可以通過(guò)加重T2DM患者的炎性反應(yīng)異常，從而促進(jìn)其腎病的進(jìn)展。②血糖血脂代謝紊亂。被動(dòng)吸煙可以通過(guò)加重T2DM患者的代謝紊亂，從而加速其糖尿病腎病的進(jìn)展。

5 結(jié) 語(yǔ)

被動(dòng)吸煙與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。而且被動(dòng)吸煙還可以影響T2DM患者的血糖血脂代謝并促進(jìn)一些并發(fā)癥，如心血管疾病、糖尿病腎病的發(fā)病與進(jìn)展，其可能的機(jī)制包括增加胰島素抵抗，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，引起炎性反應(yīng)等。因此，相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)禁煙力度，減少“二手煙”的受害人群數(shù)，從而降低T2DM的發(fā)病率和延緩T2DM患者并發(fā)癥的進(jìn)展速度。

[1] 衛(wèi)生部履行《煙草控制框架公約》領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.2008年中國(guó)控制吸煙報(bào)告——禁止煙草廣告和促銷,確保無(wú)煙青春好年華[J].中國(guó)健康教育,2009,6(1):61-63.

[2] Zhang L,Curhan GC,Hu FB,etal.Association between passive and active smoking and incident type 2 diabetes in women[J].Diabetes Care,2011,34(4):892-897.

[3] Kowall B,Rathmann W,Strassburger K,etal.Association of passive and active smoking with incident type 2 diabetes mellitus in the elderly population:the KORA S4/F4 cohort study[J].Eur J Epidemiol,2010,25(6):393-402.

[4] Ko KP,Min H,Ahn Y,etal.A prospective study investigating the association between environmental tobacco smoke exposure and the incidence of type 2 diabetes in never smokers[J].Ann Epidemiol,2011,21(1):42-47.

[5] Houston TK,Person SD,Pletcher MJ,etal.Active and passive smoking and development of glucose intolerance among young adults in a prospective cohort:CARDIA study[J].BMJ,2006,332(7549):1064-1069.

[6] Venn A,Britton J.Exposure to secondhand smoke and biomarkers of cardiovascular disease risk in never-smoking adults[J].Circulation,2007,115(8):990-995.

[7] Thiering E,Bruske I,Kratzsch J,etal.Prenatal and postnatal tobacco smoke exposure and development of insulin resistance in 10 year old children[J].Int J Hyg Environ Health,2011,214(5):361-368.

[8] Xie B,Palmer PH,Pang Z,etal.Environmental tobacco use and indicators of metabolic syndrome in Chinese adults[J].Nicotine Tob Res,2010,12(3):198-206.

[9] Henkin L,Zaccaro D,Haffner S,etal.Cigarette smoking,environmental tobacco smoke exposure and insulin sensitivity:the Insulin Resistance Atherosclerosis Study[J].Ann Epidemiol,1999,9(5):290-296.

[10] Kallio K,Jokinen E,Saarinen M,etal.Arterial intima-media thickness,endothelial function,and apolipoproteins in adolescents frequently exposed to tobacco smoke[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2010,3(2):196-203.

[11] Hirata K,Yamano Y,Suzuki H,etal.Passive smoking is associated with lower serum HDL-C levels in school children[J].Pediatr Int,2010,52(2):252-256.

[12] 馬蓉蓉,歐春聲,鈕建中,等.男性主 被動(dòng)吸煙與血糖血脂關(guān)系的調(diào)查分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,3(12):1429-1430.

[13] Zielinska-Danch W,Czogala J,Sobczak A,etal.Tobacco smoke exposure levels and lipide profile[J].Przegl Lek,2008,65(10):500-504.

[14] 陸小平,晏玲,崔嵐,等.吸煙對(duì)男性2型糖尿病患者血糖控制的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2003,16(04):48-49.

[15] Hargrave DR,McMaster C,O′Hare MM,etal.Tobacco smoke exposure in children and adolescents with diabetes mellitus[J].Diabet Med,1999,16(1):31-34.

[16] 潘清蓉,張偉,徐援.被動(dòng)吸煙對(duì)女性2型糖尿病患者尿清蛋白排泄率的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(22):2528-2530.

[17] 方丹,劉紅,岳惠芬,等.短期吸煙對(duì)糖尿病大鼠血脂水平的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2009,25(6):641-643.

[18] Winkelmann BR,von HK,Unverdorben M.Smoking and atherosclerotic cardiovascular disease:Part Ⅰ:atherosclerotic disease process[J].Biomark Med,2009,3(4):411-428.

[19] Rubenstein DA,Morton BE,Yin W.The combined effects of sidestream smoke extracts and glycated serum albumin on endothelial cells and platelets[J].Cardiovasc Diabetol,2010,9:28.

[20] Eisner MD.Secondhand smoke at work[J].Curr Opin Allergy Clin Immunol,2010,10(2):121-126.

[21] Obert DM,Hua P,Pilkerton ME,etal.Environmental tobacco smoke furthers progression of diabetic nephropathy[J].Am J Med Sci,2011,341(2):126-130.

[22] Whaley-Connell AT,Sowers JR,Stevens LA,etal.CKD in the United States:Kidney Early Evaluation Program(KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES) 1999-2004[J].Am J Kidney Dis,2008,51(4 Suppl 2):S13-S20.