杜 鯤 DU Kun

楊 奎 YANG Kui

尹 君 YIN Jun

靳雪廣 JIN Xueguang

羅 軍 LUO Jun

唐啟耀 TANG Qiyao

表觀擴(kuò)散系數(shù)評價(jià)肝細(xì)胞癌肝動脈化療栓塞近期療效的價(jià)值

杜 鯤 DU Kun

楊 奎 YANG Kui

尹 君 YIN Jun

靳雪廣 JIN Xueguang

羅 軍 LUO Jun

唐啟耀 TANG Qiyao

目的采用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）觀察肝細(xì)胞癌患者化療栓塞（TACE）前后的變化，評價(jià)其預(yù)測患者近期療效的價(jià)值。資料與方法89例肝細(xì)胞癌患者共113個(gè)病灶行TACE，按照TACE后療效分為療效好（A組）、療效中等（B組）、療效差（C組），TACE前后行MRI平掃、動態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像（b值取0、800 s/mm2）掃描，分析TACE治療后病灶整體及碘油沉積區(qū)內(nèi)腫瘤壞死區(qū)和腫瘤殘存活性組織灶在擴(kuò)散加權(quán)成像圖像上的信號特征及ADC值，評價(jià)ADC值鑒別腫瘤殘存組織和壞死組織的效能。結(jié)果①治療前腫瘤組織ADC值為（1.24±0.13）×10-3mm2/s，低于正常肝實(shí)質(zhì)的（1.34±0.14）×10-3mm2/s（P＜0.05）；治療后腫瘤組織ADC值較治療前及正常肝實(shí)質(zhì)增高（P＜0.01）；②A、C組治療后1個(gè)月、3個(gè)月腫瘤組織ADC值無明顯變化（P＞0.05），B組治療后3個(gè)月ADC值低于治療后1個(gè)月（P＜0.05）；③ROC曲線分析顯示，以ADC值取1.54×10-3mm2/s作為閾值時(shí)，診斷腫瘤病灶內(nèi)壞死組織的敏感度為81.0%，特異度為80.3%。結(jié)論肝細(xì)胞癌患者行TACE治療后測量腫瘤內(nèi)部ADC值的變化能夠定量鑒別壞死和活性組織成分，為及時(shí)有效的后續(xù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。

癌，肝細(xì)胞；化學(xué)栓塞，治療性；磁共振成像，彌散；擴(kuò)散加權(quán)成像；表觀擴(kuò)散系數(shù)；治療結(jié)果

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是消化系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，占我國癌癥死亡病因的第二位。經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（transhepatic arterial chemoembolization, TACE）是不可切除肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一[1]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）作為唯一反映活體狀態(tài)下的組織水分子擴(kuò)散快慢情況的無創(chuàng)性MRI功能成像技術(shù)，能同時(shí)提供定性、定量指標(biāo)，并廣泛應(yīng)用于肝癌療效的隨訪。本研究擬通過回顧性分析89例HCC患者共113個(gè)病灶TACE前后表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的變化趨勢，定量觀察TACE后ADC值鑒別腫瘤殘存組織和壞死組織的效能，從而提高肝癌患者臨床診療工作的實(shí)效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009-07～2012-01就診于信陽市中心醫(yī)院介入科的89例HCC患者共113個(gè)病灶，均經(jīng)影像學(xué)及甲胎蛋白檢測結(jié)果確診，共行235次TACE治療，其中男57例，女32例；年齡26～78歲，平均（56.0±3.6）歲；病灶直徑1.2～10.3 cm，平均（4.2±1.7）cm。所有患者均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行TACE治療，基礎(chǔ)量為：順鉑20 mg，絲裂霉素2 mg，吡柔比星20 mg，48%超液化碘油10 ml，根據(jù)腫瘤大小及分布呈倍數(shù)增加藥物總量，根據(jù)患者體質(zhì)及肝功能控制藥物使用總量，原則上不超過3倍基礎(chǔ)量。治療前及治療后1個(gè)月及3個(gè)月行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T MRI儀行常規(guī)MRI、動態(tài)增強(qiáng)及DWI序列掃描。采用體部線圈，以自旋回波平面成像序列（SE-EPI）掃描，TR 4000 ms，TE 86 ms，層厚8 mm，層間距1.5 mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1次，視野36 cm× 36 cm，采集帶寬62.5 kHz，擴(kuò)散梯度因子（b）為0、800 s/mm2，擴(kuò)散方向ALL，頻率編碼方向R/L；常規(guī)施加呼吸門控、頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，常規(guī)T1WI、T2WI、DWI掃描。MRI增強(qiáng)掃描行軸面、冠狀面T1WI掃描，掃描參數(shù)同平掃T1WI，經(jīng)肘前靜脈注射對比劑釓噴酸葡胺注射液（商品名馬根維顯，0.5 mol/L）15 ml，劑量0.2～0.3 ml/kg，總量15～20 ml，流速2 ml/s，分別于注射后20～25 s、60～70 s、90～120 s采集3次圖像。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師對89例患者共113個(gè)病灶圖像進(jìn)行分析，利用Siemens Avanto 1.5T MRI儀自帶的軟件測量治療前后肝癌病灶的ADC值，對每層腫瘤區(qū)域手動勾畫感興趣區(qū)（ROI）。盡量避開管道系統(tǒng)及偽影處，ROI覆蓋整個(gè)腫瘤并測量ADC值，對肯定復(fù)發(fā)和液化壞死病灶分別進(jìn)行測量，所測得的ADC值為所有層面所測ADC值的平均值。通過對治療前后影像資料與實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，以肝臟MRI增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化或后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)病灶增大或強(qiáng)化程度增加診斷為腫瘤殘存或復(fù)發(fā)組織，反之則為腫瘤壞死組織。

1.4 療效判斷 根據(jù)治療后存活病灶的改變評估療效[3]：完全緩解病灶：T1WI信號各異，T2WI呈均勻低或等信號，早動脈期無明顯強(qiáng)化，DWI呈低信號，隨訪2次以上病灶DWI信號特征無明顯變化者，為療效好（A組）；部分緩解病灶：靶病灶動脈期強(qiáng)化組織最大長徑減少30%，癌灶碘油覆蓋有缺失，T1WI、T2WI信號各異，碘油未沉積處早動脈期強(qiáng)化呈略高信號，門靜脈期及延遲期信號強(qiáng)度下降，DWI顯示為混雜信號，鞏固治療時(shí)數(shù)字減影血管造影顯示腫瘤染色，為療效中等（B組）；疾病進(jìn)展：靶病灶內(nèi)動脈期強(qiáng)化部分最大長徑增加至少20%，瘤灶內(nèi)無碘油或僅少量沉積，病灶信號較治療前無明顯變化，為療效差（C組）；有一部分靶病灶改變既不符合部分緩解也不符合疾病進(jìn)展，稱為疾病穩(wěn)定，也認(rèn)定為療效中等，歸為B組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，腫瘤壞死組織和腫瘤復(fù)發(fā)及殘存組織多組間ADC值比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；治療前后ADC值比較采用配對t檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析不同ADC值區(qū)分腫瘤壞死組織、腫瘤殘留和復(fù)發(fā)組織的敏感度及特異度，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC靶病灶與正常肝組織ADC值比較 治療前，113個(gè)HCC病灶的ADC值顯著低于正常肝組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－2.62, P＜0.05），見表1。

2.2 HCC靶病灶治療前后ADC值變化 正常肝組織治療前后ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.78, P＞0.05）；治療后腫瘤組織ADC值較治療前及正常肝組織增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－3.87、4.99, P＜0.01），見表1。

表1 89例HCC患者113個(gè)病灶TACE前后ADC值比較（×10-3mm2/s）

2.3 不同療效患者介入治療后ADC值比較 A、C組治療后1個(gè)月與治療后3個(gè)月ADC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－0.44、0.70, P＞0.05）；B組治療后3個(gè)月ADC值較治療后1個(gè)月降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.13, P＜0.05）。治療后1個(gè)月、3個(gè)月3組ADC值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2及圖1。

表2 89例HCC患者113個(gè)病灶TACE治療后ADC值比較（×10-3mm2/s）

圖1 男，53歲，原發(fā)性肝癌。TACE治療后1個(gè)月、3個(gè)月CT平掃示病灶內(nèi)碘油沉積滿意（A、B），治療后1個(gè)月、3個(gè)月MRI增強(qiáng)掃描示動脈期病灶無強(qiáng)化（C、D），門靜脈期病灶信號無變化（E、F），DWI呈混雜信號（G、H），ADC圖上呈混雜信號，ADC值分別為（1.61±0.17）×10-3mm2/s、（1.61±0.13）×10-3mm2/s（I、J）。箭示肝癌病灶

2.4 ROC曲線分析 本組共測得92個(gè)腫瘤活性組織區(qū)域ADC值，21個(gè)腫瘤壞死組織區(qū)域ADC值。腫瘤活性組織及壞死組織的ADC值分別為（1.24±0.13）×10-3mm2/s、（1.67±0.24）×10-3mm2/s。以ADC值取1.54×10-3mm2/s為閾值，診斷壞死組織的敏感度為81.0%，特異度為80.3%，ROC曲線下面積為0.873，見圖2。

圖2 ADC值診斷肝臟TACE治療后腫瘤壞死及殘存活性組織的ROC曲線

3 討論

介入治療是HCC姑息性非外科治療的首選方式[1]，腫瘤殘存的活性細(xì)胞成為日后復(fù)發(fā)的根源，因此需要在介入治療后進(jìn)行密切隨訪，及時(shí)有效地多次進(jìn)行鞏固治療。經(jīng)肝癌組織供血?jiǎng)用}進(jìn)行的化療栓塞直接或間接閉塞腫瘤的供血途徑，使腫瘤組織因缺血缺氧而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死，增加腫瘤組織細(xì)胞外間隙中自由水的含量，在DWI圖像上表現(xiàn)為低信號，ADC值升高。正常肝組織中70%左右的血供由門靜脈供血，且組織內(nèi)枯否細(xì)胞能代謝碘油，故介入治療前后對正常肝臟組織的ADC值變化無明顯影響，但對腫瘤組織影響明顯；ADC值增高越明顯，腫瘤壞死越明顯，療效越好，病灶療效越穩(wěn)定[4]。本研究結(jié)果顯示，21個(gè)完全緩解病灶治療后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查腫瘤組織ADC值 分 別 為（1.67±0.24）×10-3mm2/s、（1.63±0.14）×10-3mm2/s，隨訪靶病灶A(yù)DC值變化無顯著差異，與本課題組前期研究認(rèn)為TACE治療后完全緩解病灶A(yù)DC值具有良好的可重復(fù)性及穩(wěn)定性的結(jié)論一致[5]，靶病灶A(yù)DC值下降多提示病灶進(jìn)展，在后續(xù)隨訪中病灶A(yù)DC值下降，數(shù)字減影血管造影顯示病灶有殘存血供，局部有復(fù)發(fā)。

由于介入治療后病灶信號復(fù)雜多變，出血壞死病灶與殘存病灶、動態(tài)增強(qiáng)對炎性強(qiáng)化和腫瘤殘存灶的鑒別有一定的困難，且肝癌病灶強(qiáng)化程度的影響因素較多，陸健等[6]研究認(rèn)為HCC延遲增強(qiáng)程度與增殖細(xì)胞核抗原指數(shù)呈明顯負(fù)相關(guān)，HCC延遲增強(qiáng)程度與抑癌基因表達(dá)呈明顯正相關(guān)，這也增加了依靠病灶強(qiáng)化程度來辨別殘存病灶的難度。DWI掃描的ADC值為解決這一問題提供了量化指標(biāo)。術(shù)前肝癌病灶A(yù)DC值低于正常肝組織，術(shù)后高于正常肝組織；尚全良等[7]在DWI掃描中b值取0、800 s/mm2，術(shù)前24～48 h、術(shù)后30～38 d組ADC值分別為（1.376±0.012）×10-3mm2/s、 （1.684±0.012）×10-3mm2/s。陽紅艷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，53例肝癌患者在b值取0、800 s/mm2時(shí)各組圖像獲得的ADC值波動范圍最小，肝癌腫瘤活性組織ADC值為（1.02±0.37）× 10-3mm2/s，腫瘤壞死組織為（1.71±0.32）×10-3mm2/s，正常肝實(shí)質(zhì)ADC值為（1.29±0.42）×10-3mm2/s。肖運(yùn)平等[9]通過15例患者病灶A(yù)DC值與腫瘤病理特征進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，整個(gè)腫瘤ADC值介入前為（1.44±0.23）×10-3mm2/s，介入治療后為（1.60±0.18）×10-3mm2/s，腫瘤殘存灶A(yù)DC值為（1.42±0.16）×10-3mm2/s，壞死區(qū)ADC值為（1.58±0.18） ×10-3mm2/s，不同病理分化程度的腫瘤成活區(qū)ADC值有顯著差異，腫瘤的ADC值大小與其病理分化程度呈負(fù)相關(guān)。確定ADC值的閾值可以區(qū)分腫瘤殘存組織與壞死組織，袁正等[10]報(bào)道ADC值以1.57×10-3mm2/s為閾值診斷壞死組織的敏感度為100%，特異度為66.7%；以1.84×10-3mm2/ s為閾值診斷壞死組織的敏感度為92.3%，特異度為100%。本研究發(fā)現(xiàn)，ADC值以1.54×10-3mm2/s為閾值診斷壞死組織的敏感度為81.0%，特異度為80.3%。

由于各種MRI機(jī)型b值選擇的不確定性和感興趣區(qū)選擇的誤差，目前尚無關(guān)于腫瘤復(fù)發(fā)的統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒于此，王化等[11]以ADC值下降及病灶動脈期和門靜脈期相對強(qiáng)化率升高作為腫瘤復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。常中飛等[12]研究認(rèn)為TACE對甲胎蛋白陰性及低表達(dá)陽性（＜400 ng/ml）的HCC患者有更好的療效，Child-Pugh分級、門靜脈癌栓形成、BCLC分級、甲胎蛋白濃度均是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

總之，臨床多以影像學(xué)表現(xiàn)及甲胎蛋白水平作為診斷HCC的依據(jù)，術(shù)后行病理穿刺活檢明確病灶壞死及殘存者很少，絕大多數(shù)病例只能依靠動態(tài)隨訪結(jié)果來推測，通過長期病灶的穩(wěn)定狀態(tài)來證實(shí)病灶有無活性，具有一定的誤差；而且影響肝癌療效的因素很多，及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘存病變并及時(shí)鞏固治療對于延長患者的生存期至關(guān)重要。ADC值能夠定量地鑒別壞死組織與殘存腫瘤組織，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)術(shù)后病灶殘存及新發(fā)病灶，為及時(shí)有效的后續(xù)治療提供了影像學(xué)依據(jù)，值得在肝癌治療后隨訪中推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

Response to Transcatheter Arterial Chemoembolization in Hepatocellular Carcinoma Using Apparent Diffusion Coeffcient

PurposeTo evaluate the response of hepatocellular carcinoma (HCC) to transhepatic arterial chemoembolization (TACE) using the changes in ADC values.Materials and MethodsEighty-nine patients with 113 foci of hepatocellular carcinoma underwent TACE and were grouped based on response as good (group A), moderate (group B) or bad (group C). Non-contrast MRI, dynamic contrast enhanced MRI and DWI (b=0 and 800 s/mm2) were performed pre- and post-TACE to evaluate the signal intensity and ADC value within the entire tumor, in necrotic portion and in viable foci.Results① Pre-treatment ADC value was (1.24±0.13)×10-3mm2/s which was lower than normal liver parenchyma (P＜0.05); post-treatment ADC value was higher than liver parenchyma (P＜0.01). ②The ADC values at 1 month and 3 months post-treatment were not signifcantly different in groups A and C (P＞0.05). In group B, ADC values were lower at 3 months compared to 1 month post-treatment (P＜0.05). ③ROC analysis demonstrated sensitivity of 81.0% and specificity of 80.3% in diagnosing necrotic tissue using ADC of 1.54×10-3mm2/s as threshold.ConclusionThe changes of ADC value post TACE treatment of HCC can differentiate necrotic from viable tissue and are valuable in follow up treatment.

Carcinoma, hepatocellular; Chemoembolization, therapeutic; Diffusion magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging; Apparent diffusion coeffcient; Treatment outcome

信陽市中心醫(yī)院介入科 河南信陽 464000

楊 奎

Department of Interventional Radiology, Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, China

Address Correspondence to: YANG Kui

E-mail: 1103298397@qq.com

R735.7；R730.42

2013-11-29

修回日期：2014-02-26

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第5期：365-368

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(5): 365-368

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.012