曹向宇（綜述） 李寶民（審校）

基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤治療方法的研究進(jìn)展

曹向宇（綜述） 李寶民（審校）

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈；栓塞，治療性；支架；綜述

基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤作為一種復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，無論介入栓塞還是外科手術(shù)治療均較為困難。外科領(lǐng)域?qū)τ诨讋?dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤的治療曾做過各種努力。Rozario等[1]于1980年直接采用基底動(dòng)脈夾閉的方法治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤，但由于手術(shù)并發(fā)癥較多，終止應(yīng)用。此后很多學(xué)者試圖通過不同手術(shù)入路進(jìn)行動(dòng)脈瘤的治療夾閉術(shù)，包括經(jīng)典的經(jīng)側(cè)裂入路、經(jīng)腦室入路、顳下入路、磨除巖尖等方法[2-5]，但是手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。有研究采用姑息的動(dòng)脈瘤包裹，但是對(duì)于已經(jīng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血破裂的患者，單純的包裹是無效的[6]。也有學(xué)者開創(chuàng)性地提出應(yīng)用部分動(dòng)脈瘤切除并載瘤動(dòng)脈吻合術(shù)及深低溫停循環(huán)夾閉動(dòng)脈瘤[7,8]，盡管治療結(jié)果較為滿意，但是手術(shù)難度較大，只能在較大的血管神經(jīng)外科中心才能完成，不易于推廣應(yīng)用。同時(shí)，外科手術(shù)較易損傷基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤上重要的穿支血管，而導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能缺失。

1 火炬栓塞技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

應(yīng)用血管內(nèi)治療處理基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤較為困難，由于基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤結(jié)構(gòu)特殊，介入治療時(shí)彈簧圈很難固定，極易引起治療過程中雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈閉塞。將動(dòng)脈瘤改變?yōu)橄鄬?duì)封閉的動(dòng)脈瘤腔，才能實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的栓塞治療。神經(jīng)介入醫(yī)師對(duì)于此類動(dòng)脈瘤的治療也進(jìn)行了多種嘗試，2000年，Weber等[9]開創(chuàng)性地應(yīng)用支架植入基底動(dòng)脈腔內(nèi)，在支架遠(yuǎn)端置入彈簧圈，依靠支架的支撐作用托舉彈簧圈，從而達(dá)到支架動(dòng)脈瘤的目的，這種方法稱為火炬栓塞技術(shù)。由于在支架置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)后，通過支架遠(yuǎn)端托舉彈簧圈，可以保護(hù)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈。因此一般應(yīng)用擴(kuò)張效果較好的Z型編織支架，如Neuroform支架。解放軍總醫(yī)院對(duì)于火炬栓塞技術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步研究和應(yīng)用，截至2013年共完成4例，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，全部患者經(jīng)過隨訪均只有部分瘤頸殘留。由于Neuroform支架型號(hào)的限制，目前直徑最大的Neuroform支架只有4.5 mm，因此如應(yīng)用火炬栓塞技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤，要求動(dòng)脈瘤頸的直徑＜5 mm，以保證支架可以保護(hù)好雙側(cè)大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈。

2 雙導(dǎo)管法治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

應(yīng)用雙導(dǎo)管法治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤目前也較為成熟，Baxter等[10]于1998年首次報(bào)道了應(yīng)用雙導(dǎo)管法輸送彈簧圈治療寬頸動(dòng)脈瘤，雙導(dǎo)管法是將2根彈簧圈均置入動(dòng)脈腔內(nèi)，先通過一根微導(dǎo)管置入彈簧圈但不解脫，再通過另一根微導(dǎo)管置入彈簧圈，將2根彈簧圈相互纏繞，解脫第一根彈簧圈，通過未解脫的第二根彈簧圈支撐第一根彈簧圈，如此反復(fù)，最終完全栓塞動(dòng)脈瘤。雙導(dǎo)管法的原理是2個(gè)導(dǎo)管置入的2根彈簧圈相互保護(hù)，使彈簧圈不下移，防止閉塞雙側(cè)大腦后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈[11-14]。栓塞后由于置入足夠數(shù)量的彈簧圈，彈簧圈的彈性支撐力使其固定于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)保持不動(dòng)。雙導(dǎo)管技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是不需要植入支架，圍術(shù)期處理相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于動(dòng)脈瘤急性破裂出血者，可以不應(yīng)用抗血小板藥物直接治療，極大地提高了手術(shù)的安全性。然而雙導(dǎo)管法的不確定性較差，基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤是處理相對(duì)寬頸的病例，即瘤頸的直徑大于基底動(dòng)脈和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的患者，推薦接受治療的患者其瘤頸/瘤體比＜2/3，同時(shí)最先置入2枚彈簧圈的直徑要略大于動(dòng)脈瘤直徑，保證彈簧圈成籃完全，使彈簧圈與瘤壁有足夠的支撐力，維持彈簧圈的穩(wěn)定[15]。

3 球囊輔助栓塞治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

Takahashi等[16]于1997年開始應(yīng)用球囊再塑性的方法治療寬頸動(dòng)脈瘤。Y型支架由于材料的限制，使用擴(kuò)張球囊，手術(shù)安全性較差。2002年，隨著Hyperform和Hyperglide輔助栓塞球囊的問世，應(yīng)用球囊輔助栓塞治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤成為可能，瘤頸直徑較小時(shí)可以應(yīng)用Hyperform輔助彈簧圈進(jìn)行栓塞治療[17-19]。如瘤頸直徑較寬，可以應(yīng)用雙Hyperglide球囊進(jìn)行輔助栓塞，Kelly等[20]報(bào)道應(yīng)用雙球囊技術(shù)栓塞寬頸動(dòng)脈瘤。球囊輔助的優(yōu)勢(shì)是不需在術(shù)前應(yīng)用抗血小板藥物，可以作為急診手術(shù)的首選，但是球囊撤出后是否會(huì)發(fā)生彈簧圈移位尚未解決，部分患者術(shù)后1周出現(xiàn)彈簧圈移位導(dǎo)致的載瘤動(dòng)脈閉塞[21-23]，術(shù)前選擇寬頸程度較小的患者是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

4 Y型支架技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

盡管上述幾種治療方法可以基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤，但是重塑瘤頸的方式均不確切，均可能出現(xiàn)術(shù)后彈簧圈移位及載瘤動(dòng)脈閉塞，因此需要尋找一種更為可靠的再塑性方法。由于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤處于動(dòng)脈的分叉部位，很多學(xué)者試圖找到較好的瘤頸塑型方式[23-25]。2004年，美國(guó)克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Chow等[26]首次報(bào)道了應(yīng)用Y型支架技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤。Y型支架技術(shù)是選擇6F或8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于優(yōu)勢(shì)側(cè)的椎動(dòng)脈V2段將300 cm微導(dǎo)絲在微導(dǎo)管保護(hù)下小心通過基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤置于一側(cè)大腦后動(dòng)脈P3段，沿微導(dǎo)絲導(dǎo)入合適的顱內(nèi)支架，并將支架的遠(yuǎn)端置于大腦后動(dòng)脈內(nèi)，近端置于基底動(dòng)脈內(nèi)，再將300 cm微導(dǎo)絲置于另外一側(cè)大腦后動(dòng)脈內(nèi)，沿微導(dǎo)絲導(dǎo)入顱內(nèi)支架，并將支架的遠(yuǎn)端置于大腦后動(dòng)脈內(nèi)，近端與第一個(gè)支架重疊放置于基底動(dòng)脈，再將微導(dǎo)管置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)測(cè)量結(jié)果導(dǎo)入彈簧圈。其原理是通過相互重疊成Y型的2個(gè)支架，重塑動(dòng)脈瘤的寬頸，同時(shí)保護(hù)雙側(cè)大腦后動(dòng)脈（圖1）。大部分基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤均可以通過Y型支架技術(shù)進(jìn)行治療，但是Y型支架技術(shù)明顯的缺點(diǎn)是：相互重疊的2個(gè)支架會(huì)導(dǎo)致支架網(wǎng)眼過密，從而阻礙血流順利通過，如患者合并椎基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄或硬化，將可能導(dǎo)致雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的低灌注性缺血?？死锓蛱m醫(yī)學(xué)中心的Spiotta等[27]報(bào)道19例接受Y型支架治療的患者中，2例出現(xiàn)遲發(fā)性的枕葉梗死，2例出現(xiàn)輕度復(fù)視。解放軍總醫(yī)院進(jìn)行的6例Y型支架治療的患者中，1例出現(xiàn)治療后遲發(fā)性的顳葉梗死。同時(shí)，基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤患者常與單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞或雙側(cè)頸動(dòng)脈閉塞相關(guān)聯(lián)，即椎基底動(dòng)脈需要向頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)代償供血，由此可能出現(xiàn)的遲發(fā)性梗死會(huì)導(dǎo)致前循環(huán)缺血，進(jìn)而引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥（圖2）。Y型支架技術(shù)由于支架的使用，需要進(jìn)行圍術(shù)期抗血小板治療，對(duì)于急診患者需要應(yīng)用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）進(jìn)行抗血小板治療。

圖1 Y型支架[1]

圖2 女，44歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。正位像示基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤，大小約7 mm×6 mm，瘤頂指向上方。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償供血（A）；側(cè)位像示基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通過后交通動(dòng)脈向雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償供血（B）；經(jīng)Y型支架技術(shù)栓塞后，動(dòng)脈瘤完全閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影通暢（C）；右側(cè)顳葉栓塞后1 d出現(xiàn)低灌注性梗死（D）

5 改良的Y型支架技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

2012年，Cho等[28]開創(chuàng)性地提出了改良的Y型支架技術(shù)治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤，改良技術(shù)的核心是實(shí)現(xiàn)Y型結(jié)構(gòu)的2枚支架之間不重合，具體方法是第一枚支架遠(yuǎn)端植入一側(cè)大腦后動(dòng)脈，近端置于基底動(dòng)脈；第二枚支架不與第一枚支架重合，直接植入另一側(cè)大腦后動(dòng)脈，并與第一枚支架相接（圖3），這種改良的Y型支架技術(shù)又稱為T型支架技術(shù)，該技術(shù)在操作上需要精確地控制支架位置，對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求較高，如支架放置過遠(yuǎn)，會(huì)引起動(dòng)脈瘤頸重塑不完全，彈簧圈脫落閉塞基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈；如植入過近又會(huì)重新形成Y型支架結(jié)構(gòu)，因此該方法的臨床應(yīng)用和長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步研究。改良的Y型支架最大的優(yōu)勢(shì)是消除了雙支架重疊導(dǎo)致的阻礙血流的效應(yīng)，減少了低灌注缺血的發(fā)生。對(duì)于Y型支架技術(shù)采用的支架類型，可以應(yīng)用Z型編織的Neuroform，也可以應(yīng)用網(wǎng)狀編織的Solitaire支架，至于哪種支架更適合，目前尚無定論。既往研究報(bào)道Neuroform支架放置時(shí)更為準(zhǔn)確，對(duì)于改良的Y型支架技術(shù)可以在第二個(gè)支架植入時(shí)多采用Neuroform支架[29-32]。

圖3 T型支架[8]

6 單支架合并微導(dǎo)管治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

臨床上基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤不均是在雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的正中間，部分病例動(dòng)脈瘤頸會(huì)偏向一側(cè)大腦后動(dòng)脈。當(dāng)瘤頸輕度偏向一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，對(duì)于動(dòng)脈瘤頸的成型可以相對(duì)簡(jiǎn)化，即應(yīng)用單支架合并微導(dǎo)管成型技術(shù)進(jìn)行介入治療，動(dòng)脈瘤頸所偏向一側(cè)大腦后動(dòng)脈可以應(yīng)用支架進(jìn)行保護(hù)，支架的遠(yuǎn)端置于此側(cè)大腦后動(dòng)脈內(nèi)，近端置于基底動(dòng)脈，另一側(cè)大腦后動(dòng)脈可以應(yīng)用微導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)，通過1枚支架和微導(dǎo)管完成對(duì)動(dòng)脈瘤頸的重塑。栓塞完成后撤出保護(hù)用微導(dǎo)管和栓塞用微導(dǎo)管。應(yīng)用此技術(shù)治療動(dòng)脈瘤，用于保護(hù)的支架無特殊要求，可以應(yīng)用Z型編織的Neuroform支架和網(wǎng)狀編織的Solitaire支架[33]。解放軍總醫(yī)院應(yīng)用此方法治療動(dòng)脈瘤已完成6例，均取得較好的栓塞效果，無并發(fā)癥。

7 基底動(dòng)脈橫行支架治療基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤

基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤的患者，如有較為粗大的后交通動(dòng)脈，可以通過頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈途徑將支架直接置于雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的P1段。此方法重塑動(dòng)脈瘤頸的優(yōu)勢(shì)是只植入1枚支架即可以達(dá)到重塑動(dòng)脈瘤的目的，不會(huì)出現(xiàn)Y型支架的低灌注并發(fā)癥，但缺點(diǎn)是支架植入途徑復(fù)雜，要求支架及輸送裝置的柔韌性較好。目前臨床應(yīng)用較多的是Enterprise支架。

8 垂直栓塞和平行栓塞技術(shù)的選擇

當(dāng)采用支架輔助栓塞基底動(dòng)脈瘤頂端寬頸動(dòng)脈瘤時(shí)，目前有2種治療方案：①先用微導(dǎo)管導(dǎo)入彈簧圈，再釋放支架，稱平行栓塞，即栓塞微導(dǎo)管在支架與血管壁之間，栓塞結(jié)束后拔出微導(dǎo)管；②先釋放顱內(nèi)支架，再將微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)眼導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)進(jìn)行栓塞治療，又稱垂直栓塞。對(duì)于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔相對(duì)容易，大多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)用垂直栓塞技術(shù)，從而減少支架植入和釋放過程中對(duì)于栓塞微導(dǎo)管的移位，減少動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)。

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R732.2+1

2013-10-13

2014-04-20

（責(zé)任編輯 張春輝）

解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100853

李寶民 E-mail: baominli301@gmail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.020