黃 星，韋 波，張海英，左延莉，申 穎，李 虹

0 引 言

根據(jù)國外的發(fā)展經(jīng)驗，隨著環(huán)境衛(wèi)生、傳染病防治等問題得到改善，醫(yī)療衛(wèi)生保健一定會逐漸轉(zhuǎn)為以身心健康和個人、家庭及社區(qū)保健為中心的衛(wèi)生服務(wù)，也就是全科醫(yī)學服務(wù)［1］。在我國，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和衛(wèi)生需求的增加，當前的醫(yī)療改革急需解決“看病難、看病貴”的問題，需要大量從事初級衛(wèi)生保健的醫(yī)生，最主要的是全科醫(yī)學人才。AHS是20世紀末在歐美等發(fā)達國家提出的概念，是應(yīng)對醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變、人口老齡化、醫(yī)療費用持續(xù)增長的一種有效模式?，F(xiàn)通過介紹AHS的來源與發(fā)展，將AHS的系統(tǒng)理論引入我國全科醫(yī)學學科的發(fā)展領(lǐng)域中，以解決目前學校與醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)動力不足、衛(wèi)生行政部門和教育部門銜接不暢、全科醫(yī)學師資及基地缺乏的現(xiàn)狀。

1 AHS的來源與發(fā)展

教育研究型醫(yī)療(Academic Health)經(jīng)過百余年的發(fā)展，經(jīng)歷了3代變革:第1代學術(shù)型醫(yī)學(Academic Medicine，AM)強調(diào)教育、研究和服務(wù)相結(jié)合。1910年，美國醫(yī)學教育專家A.Flexner提交了對Johns Hopkins醫(yī)學院的報告，肯定了該校將臨床醫(yī)療、教學和科研融為一體的新型教育模式［2］，提出通過在大學課程中融入現(xiàn)代科學，使醫(yī)療衛(wèi)生人員具有更多的科學知識的理念。第2代教育研究型醫(yī)療中心(Academic Health Centers，AHC)為區(qū)域的醫(yī)療中心，擁有先進的醫(yī)療器械和高水平醫(yī)生，主要提供?？苹姆?wù)，通過整合機構(gòu)的科研、教育、醫(yī)療功能，共同致力于提高患者和整體人口的健康水平［4］。20世紀90年代后，逐步暴露出一些弊端，如:與社區(qū)醫(yī)療和初級衛(wèi)生保健相脫離;教育上不斷向?qū)？迫瞬趴繑n，背離了初級衛(wèi)生保健的人才需求等。第3代AHS為涵蓋一個或多個研究型醫(yī)療中心、一家或多家醫(yī)學院校、社區(qū)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)、門診部、療養(yǎng)院、家庭健康計劃、康復(fù)設(shè)施以及醫(yī)療服務(wù)各專業(yè)醫(yī)生的系統(tǒng)［5］。其包含了從基本醫(yī)療到三級疑難?？漆t(yī)療和公共衛(wèi)生的縱向整合，以及從大學內(nèi)部到大學間國際合作的橫向整合網(wǎng)絡(luò)，目的是在教育和研究的同時，提供有效、持續(xù)、可及的基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)［6］。作為未來一個重要的組織，AHS重點關(guān)注其所在的社區(qū)，將各種相關(guān)的研究、教育機構(gòu)及社區(qū)組織聯(lián)合到一起，協(xié)調(diào)發(fā)展，共同致力于公眾健康［7］。美國有專家提出AHS是最佳的醫(yī)學模式，可以應(yīng)對持續(xù)增長的衛(wèi)生費用。

在醫(yī)學教育方面，由美國中華醫(yī)學基金會主席Lincoln Chen和哈佛大學公共衛(wèi)生學院Julio Frenk主持并在《Lancet》雜志發(fā)表的《國際醫(yī)學教育專家委員會21世紀醫(yī)學教育展望報告——新世紀醫(yī)學衛(wèi)生人才培養(yǎng):在互相依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學教育》［8］，建議發(fā)展基于第1代AM和第2代AHC的第3代AHS。報告中推薦以“系統(tǒng)化”方式打破AM和AHC的“象牙塔”式的培養(yǎng)人才模式，即橫向和縱向分別整合科研、教育和服務(wù)功能，在醫(yī)學教育中加入城鄉(xiāng)初級保健專業(yè)教育，有助于解決初級保健人力短缺和專科醫(yī)生分布不均衡的問題［9］，建議用系統(tǒng)化的方式整合更多的教育、科研、服務(wù)等資源，為全體人民提供更公平、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2 我國全科醫(yī)學教育體系現(xiàn)狀

在我國，雖然AM、AHC、AHS都是新興概念，但就其實質(zhì)而言，我國醫(yī)學院校的發(fā)展長期以來基本遵循了這幾種模式。目前，醫(yī)學院校加上附屬醫(yī)院就組成了AHC，成為創(chuàng)造知識、培養(yǎng)人才和醫(yī)療服務(wù)的中心。我國大部分醫(yī)學資源集中在AHC，但是其服務(wù)范圍仍局限于醫(yī)療服務(wù)，特別是高度的?？品?wù)，不能滿足人們的衛(wèi)生服務(wù)需求。2009年啟動的新醫(yī)改提出，要通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學，解決老齡化社會帶來的嚴峻的中國老年人口的保健和醫(yī)護照顧及醫(yī)患矛盾突出等問題。然而，當前我國全科醫(yī)學人才數(shù)量非常匱乏，質(zhì)量也亟待提高，這是阻礙我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的瓶頸。因此，大力培養(yǎng)全科醫(yī)學人才，已經(jīng)成為推動我國新醫(yī)改和醫(yī)學教育工作的一項緊迫而重要的任務(wù)。當前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用尚處于起步階段，主要有4種形式，包括高等醫(yī)學院校全科醫(yī)學知識教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學教育、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓以及全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育。當前進行的轉(zhuǎn)崗培訓、規(guī)范化培訓等教育和培訓形式只是針對目前國情采取的過渡期培訓形式，長期的能力培養(yǎng)需要靠學習型組織和系統(tǒng)連續(xù)性的職業(yè)發(fā)展空間的構(gòu)建。

3 AHS在全科醫(yī)學學科中的應(yīng)用

衛(wèi)生系統(tǒng)要根據(jù)人群的需要不斷調(diào)整其模式和功能，教育系統(tǒng)要為衛(wèi)生系統(tǒng)提供相應(yīng)的衛(wèi)生人才、醫(yī)療證據(jù)與知識創(chuàng)新。AHS的系統(tǒng)觀在于垂直統(tǒng)一協(xié)調(diào)教育、研究和服務(wù)，強調(diào)系統(tǒng)內(nèi)的所有機構(gòu)均有教育、研究和服務(wù)的功能，形成緊密體系協(xié)同發(fā)展，以解決教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)溝通不暢，培養(yǎng)出來的人才不能勝任實際工作需求的問題。AHS涵蓋的機構(gòu)、內(nèi)容正符合全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求，在全科醫(yī)學教育和研究發(fā)展中應(yīng)引入該體系的觀點，現(xiàn)從國家的政策導向及大學的人才培養(yǎng)、科學研究、服務(wù)社會三大基本功能的角度說明AHS在全科醫(yī)學學科中的地位和作用。

3.1 政策支持 在AHS的宏觀協(xié)調(diào)下，全科醫(yī)學的發(fā)展需要更高層次的教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的銜接，政府應(yīng)加快解決全科醫(yī)學定位問題，切實增加對全科醫(yī)學教育的投入，并加快制定相關(guān)配套措施和政策，保證社會資源更多地向全科醫(yī)學流動［10］。從我國國情出發(fā)，采取多渠道、多形式、多層次的培訓方式和辦學方法:一方面，盡快建立規(guī)范的全科醫(yī)生教育和培訓制度，落實全科醫(yī)生在校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育的一系列政策;另一方面，明確規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的教育、科研和服務(wù)職責，為全科醫(yī)學人才的職業(yè)發(fā)展提供良好空間，保證全科醫(yī)學隊伍的整體水平。

3.2 人才培養(yǎng) 教育是 AHS最核心、最基本的目標，在AHS理念的指導下，從人才培養(yǎng)目標定位、課程設(shè)施、基地與師資建設(shè)及專業(yè)設(shè)置上，進行全科醫(yī)學教育教學改革:①在培養(yǎng)目標上，需改變傳統(tǒng)的醫(yī)學教育為“精英教育”的定位，將全科醫(yī)學人才培養(yǎng)定位于培養(yǎng)適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)工作要求的高素質(zhì)應(yīng)用型人才，并且合理定義全科醫(yī)學人才的核心能力，改變目前學校培養(yǎng)定位不準確、醫(yī)學生就業(yè)期望值高，培養(yǎng)出來的人才“下不去”的現(xiàn)狀。②在課程設(shè)置上，針對“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，以學生為中心，整合基礎(chǔ)、臨床學科的內(nèi)容與生物、心理、社會醫(yī)學?？浦R，形成獨特的全科醫(yī)學?？浦R體系。③在基地建設(shè)上，全科醫(yī)學的實踐基地應(yīng)由從三級醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各級醫(yī)療機構(gòu)、預(yù)防保健機構(gòu)等組成，以學校及其附屬醫(yī)院為核心，整合區(qū)域內(nèi)所有與健康相關(guān)的機構(gòu)和單位，包括醫(yī)療單位、護理康復(fù)機構(gòu)、疾病預(yù)防保健機構(gòu)等，建立綜合廣泛的實踐網(wǎng)路系統(tǒng)，提供最優(yōu)質(zhì)的一線教學資源。④在師資建設(shè)上，通過學校和三級醫(yī)院提供的學術(shù)支持和技術(shù)指導，將有臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學理念等理論基礎(chǔ)，并且在基層社區(qū)服務(wù)工作的全科醫(yī)生選擇作為全科醫(yī)生師資培訓的骨干，?？漆t(yī)生做全科醫(yī)生的導師，提供醫(yī)療技能方面的指導。通過對臨床教師的培訓，豐富各級臨床教師專業(yè)和教學知識，促進臨床教師的成長，滿足臨床教師自我發(fā)展的需要，提高臨床教師的工作積極性［11］。⑤在專業(yè)設(shè)置上，AHS不僅有醫(yī)學、藥學、口腔、公衛(wèi)、護理人才的培養(yǎng)，還包含了健康相關(guān)專長的培養(yǎng)，如檢驗師、營養(yǎng)師、理療師，跨本科、畢業(yè)后教育到繼續(xù)教育等多個層面。在英國，全科診所通常以團隊的形式運行，由5～6名全科醫(yī)生、2名護士、7～8名接待員、1名健康服務(wù)助手、1名管理者組成，負責所在社區(qū)9000～10 000個患者的初級醫(yī)療保健［12］。在我國，相對全科醫(yī)生而言，其他全科醫(yī)學人才的缺口更為巨大，全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)理療師等也是基層衛(wèi)生機構(gòu)急需的人才，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的同時，也應(yīng)完善這些相關(guān)全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。

3.3 科學研究 在科學研究方面，AHS除了傳統(tǒng)的基礎(chǔ)科學研究外，更強調(diào)轉(zhuǎn)化醫(yī)學和應(yīng)用研究，以及衛(wèi)生政策與體系研究、衛(wèi)生服務(wù)研究等。AHS的建立為高等學校和各級各類健康服務(wù)機構(gòu)的合作創(chuàng)造了條件，促進各部門協(xié)調(diào)發(fā)展。各級各類健康服務(wù)機構(gòu)需要得到大學及其附屬醫(yī)院在循證醫(yī)學、臨床路徑等方面的學術(shù)支持和技術(shù)指導;同時，各機構(gòu)為大學及其附屬醫(yī)院的科研提供研究的課題和來源以及研究的場所，特別是現(xiàn)場工作方面，為各類人員的培養(yǎng)提供實踐基地，如在社區(qū)中結(jié)合健康檔案建立、隨訪制度等進行流行病學調(diào)查、病例對照研究、隊列研究、干預(yù)研究等。

3.4 服務(wù)社會 建立AHS的意義在于強化三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、婦幼保健、疾控中心等各級醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)的合作，實現(xiàn)共同發(fā)展。在服務(wù)功能方面，AHS提供從出生(甚至出生前的產(chǎn)前護理)到死亡的所有衛(wèi)生服務(wù)，AHS將提供初級醫(yī)療衛(wèi)生保健的基層醫(yī)院及社區(qū)與醫(yī)療技術(shù)水平高、專科化程度發(fā)達的三級醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，通過加強三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持，鼓勵三級醫(yī)院的醫(yī)生到基層服務(wù)，基層醫(yī)院的醫(yī)生到三級醫(yī)院培訓，支持和開展遠程會診等，建成相互依存、各司其責的大衛(wèi)生系統(tǒng)。并且，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，吸引患常見病、多發(fā)病的患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，實現(xiàn)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生良好地分工。全科醫(yī)學人才真正發(fā)揮基礎(chǔ)醫(yī)療保健的“守門人”作用，最終實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療模式，緩解目前我國醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)患矛盾突出等問題。

4 結(jié) 語

總之，全科醫(yī)學學科具有其獨特的價值觀、技能和知識體系［13］。通過AHS的推行，目的是將高等醫(yī)學院校與各級健康相關(guān)單位建成系統(tǒng)的教育體系的一部分，增進高等學校與附屬醫(yī)院及各級各類衛(wèi)生機構(gòu)的合作，實現(xiàn)教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的有效銜接，解決全科醫(yī)學人才需求量大，然而通過高等教育培養(yǎng)出來的人才卻“下不去、留不住、用不上”的矛盾，形成系統(tǒng)、連續(xù)一體的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，構(gòu)建全科醫(yī)學在校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育相互溝通、彼此銜接的終身教育體系。

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