趙 蒞

天津市職業(yè)病防治院工人醫(yī)院婦產(chǎn)科 300011

女性不孕是婦科常見(jiàn)病，指的是女性婚后性生活正常，且未避孕，但1年后未懷孕。由于近年來(lái)女性不孕發(fā)病率逐年增加，給育齡夫婦帶來(lái)了沉重的心理壓力，也影響了家庭幸福和社會(huì)穩(wěn)定［1］。輸卵管病變、子宮病變、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙等是導(dǎo)致女性不孕的常見(jiàn)病因，根據(jù)病因有針對(duì)性地采取有效方法進(jìn)行診治，可在一定程度上提高女性受孕率。目前，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于診治女性不孕，并已取得良好的診治效果［2］。腹腔鏡作為一種有效的診治方法，可直觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地明確子宮大小、形態(tài)，以及判斷各器官病變性質(zhì)和程度，從而有效診治因輸卵管病變、子宮病變、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙等病因?qū)е碌呐圆辉校?］。

1 女性不孕的四種常見(jiàn)病因

1.1 輸卵管病變致女性不孕 輸卵管是正常受孕的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有運(yùn)送精子、卵子、受精卵等重要作用，若其解剖結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常，會(huì)導(dǎo)致女性不孕［4，5］。近年來(lái)，因輸卵管病變導(dǎo)致的女性不孕發(fā)病率逐年上升，約占女性不孕的25%～35%，而輸卵管病變的原因主要有輸卵管粘連、輸卵管阻塞、輸卵管積水等，以致患者盆腔、輸卵管、卵巢的解剖關(guān)系發(fā)生改變，嚴(yán)重影響輸卵管蠕動(dòng)及輸卵管傘拾卵功能，進(jìn)而導(dǎo)致女性發(fā)生不孕。因此，需重視因輸卵管病變導(dǎo)致女性不孕的診治。

1.2 子宮病變致女性不孕 子宮病變是臨床常見(jiàn)多發(fā)的婦科疾病，主要包括子宮畸形、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變等，臨床表現(xiàn)主要為白帶增多、下腹腰骶酸脹墜痛、痛經(jīng)、性交后出血等，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作，也使其承受較大痛苦［6～8］。此外，該病會(huì)影響子宮腔形態(tài)或子宮內(nèi)膜，使精子難以游動(dòng)通行，以致胚胎種植失敗，從而導(dǎo)致女性不孕。由于子宮病變導(dǎo)致的不孕，給女性患者帶來(lái)了嚴(yán)重困擾，必須及時(shí)采取有效方法進(jìn)行診治，如腹腔鏡，盡可能使患者受孕。

1.3 子宮內(nèi)膜異位癥致女性不孕 子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)于育齡婦女的婦科疾病，最常見(jiàn)的癥狀有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、性交痛、不孕等，約30%～50%的患者會(huì)合并不孕。卵巢、盆腔腹膜等部位通常會(huì)受子宮內(nèi)膜異位癥影響，以致改變盆腔微環(huán)境，或使得盆腔、輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致卵泡無(wú)法正常發(fā)育，排卵也出現(xiàn)異常，從而使女性生殖過(guò)程受多方面干擾而不孕［9～11］。目前，婦科檢查和B超檢查在診斷子宮內(nèi)膜異位癥方面具有一定的價(jià)值，而公認(rèn)的子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”則是腹腔鏡檢查，并且腹腔鏡也是治療因子宮內(nèi)膜異位癥不孕的有效方法。

1.4 排卵障礙致女性不孕 排卵障礙是臨床常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，又稱為不排卵，是女性不孕的主要原因，在不孕中發(fā)病率高達(dá)25%～30%。排卵障礙的原因主要有下丘腦－垂體軸功能異常、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等，其中最常見(jiàn)的是多囊卵巢綜合征，其發(fā)病率在育齡女性中為5%～10%［12］。雖然采用子宮內(nèi)膜檢查、血中性激素測(cè)定、超聲卵泡檢查等，以及采用氯米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素等促排卵藥物，可在一定程度上診治排卵障礙，但可能會(huì)存在一定的診斷誤差，而且有些患者難以耐受氯米芬［13］。因此，需采用其他有效的診治方法，如腹腔鏡，在腹腔鏡下行相應(yīng)的手術(shù)，可有效診治因排卵障礙導(dǎo)致的不孕。

2 腹腔鏡在女性不孕診治中的應(yīng)用進(jìn)展

2.1 腹腔鏡在輸卵管病變?cè)\治中的應(yīng)用進(jìn)展 治療輸卵管病變的傳統(tǒng)方法主要是經(jīng)腹輸卵管顯微手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后粘連等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［14］。目前，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸取代了開(kāi)腹手術(shù)，在腹腔鏡下可行的手術(shù)主要有輸卵管修復(fù)術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管插管通液術(shù)等。但在腹腔鏡下行輸卵管修復(fù)術(shù)前，需正確評(píng)估輸卵管病變程度，若出現(xiàn)輸卵管管壁僵硬、輸卵管積水直徑＞3cm、輸卵管長(zhǎng)度＜5cm等情況，需選擇其他手術(shù)方式，以免影響患者術(shù)后妊娠率。腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)適用于絕育術(shù)后患者，而且腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，提高了輸卵管吻合術(shù)的手術(shù)成功率和患者術(shù)后妊娠率。目前，輸卵管通暢度診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是腹腔鏡下通液試驗(yàn)，通過(guò)該試驗(yàn)可有效診斷輸卵管阻塞情況，而且在腹腔鏡下行輸卵管插管通液術(shù)，可直視輸卵管情況，使術(shù)野更加清晰，從而達(dá)到疏通輸卵管以及治療輸卵管病變不孕的目的［15］。

2.2 腹腔鏡在子宮病變?cè)\治中的應(yīng)用進(jìn)展 利用腹腔鏡對(duì)子宮外形進(jìn)行查看，可容易鑒別出鞍狀子宮、雙角子宮、子宮中隔與雙子宮，并能明確診斷出殘角子宮。如果是雙子宮、鞍狀子宮與雙角子宮畸形，即使切除一側(cè)子宮仍無(wú)法改善生殖功能；如果伴發(fā)陰道縱隔或是橫隔，則可根據(jù)患者實(shí)際考慮給予縱隔或陰道橫隔切除術(shù)，以達(dá)到改善性生活、提高生殖能力的效果［16］。至于殘角子宮，則不能正常妊娠，且極易引起破裂大出血，確診后應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡下切除術(shù)治療?，F(xiàn)階段，子宮中隔術(shù)是僅有的一種可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)矯正子宮畸形的手術(shù)。在B超或者腹腔鏡下進(jìn)行子宮中隔切除術(shù)，腸管損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率較低、安全性較高。原因在于，腹腔鏡可同時(shí)實(shí)現(xiàn)對(duì)盆腔內(nèi)相關(guān)不孕癥的診治，故腹腔鏡下宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)被認(rèn)為是治療子宮中隔的一種較理想方法。

2.3 腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥診治中的應(yīng)用進(jìn)展

如果子宮內(nèi)膜異位癥患者有生育要求，臨床大多采用腹腔鏡保守手術(shù)治療，并在術(shù)后給予孕激素、口服避孕藥、雄激素等藥物治療。利用腹腔鏡手術(shù)可實(shí)現(xiàn)分離輸卵管與盆腔粘連、清除病灶及沖洗盆腔等操作，主要是為了促進(jìn)盆腔解剖關(guān)系恢復(fù)正常，從而有利于改善盆腔的微環(huán)境，增加受孕幾率［17］。沖洗盆腔，是腹腔鏡手術(shù)中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須予以重視。子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的改善，與手術(shù)者的治療理念也有緊密聯(lián)系。手術(shù)操作者如果對(duì)受精與著床等過(guò)程有足夠的理解，則能通過(guò)手術(shù)及術(shù)后輔助治療等方法提高妊娠與分娩的可能性。如果患者的子宮內(nèi)膜異位癥較輕，可術(shù)后期待治療，條件允許時(shí)可對(duì)排卵情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。若存在排卵障礙，應(yīng)及時(shí)給予促排卵治療，若3～6個(gè)周期之后還未受孕，可對(duì)其行宮腔內(nèi)人工授精，或給予促排卵與人工授精，術(shù)后1年還未受孕，則要采取措施積極助孕。如果患者年齡超過(guò)35歲，則要積極采用助孕技術(shù)，必要時(shí)給予VIF。對(duì)于中、重度患者，保守手術(shù)后應(yīng)結(jié)合患者年齡及輸卵管通暢情況給予積極治療，如促排卵與人工授精治療、VIF治療等。對(duì)于伴發(fā)子宮腺肌癥者，應(yīng)于助孕前應(yīng)用GnRH－a治療3～6個(gè)月，對(duì)提高妊娠率具有促進(jìn)作用。

2.4 腹腔鏡在多囊卵巢綜合征診治中的應(yīng)用進(jìn)展

多囊卵巢綜合征（POCS）行腹腔鏡打孔術(shù)治療，必須滿足以下條件：（1）體重指數(shù)（BMI）≤34；（2）藥物促排卵效果不良（氯米芬抵抗的原因）；（3）游離睪酮水平高；（4）黃體生成素（LH）超過(guò)10U／L［18］。對(duì)于患者卵泡內(nèi)高激素、高黃體生成素紊亂的惡性循環(huán)，腹腔鏡手術(shù)可起到阻斷作用，讓LH／FSH比值接近正常值，從而有利于卵巢內(nèi)卵泡正常發(fā)育機(jī)制的啟動(dòng)。即便打孔后無(wú)法恢復(fù)自然排卵功能，也可提高卵巢對(duì)促排卵藥物的敏感性。腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于多囊卵巢綜合征，未見(jiàn)多胎妊娠及過(guò)度刺激綜合征，且妊娠后的自然流產(chǎn)率也顯著降低［19］。通常情況下，各側(cè)卵巢的打孔數(shù)量4個(gè)為宜，直徑在0.3～0.5cm的范圍內(nèi)，深度在0.4～0.6cm。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡電凝打孔術(shù)治療耐氯米芬引起的不孕癥，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的自發(fā)排卵率可達(dá)87.0%，促排卵后總排卵率可達(dá)96.2%，術(shù)后1年妊娠率約為59.2%，早孕流產(chǎn)率約為15.4%。上述數(shù)據(jù)表明，腹腔鏡電凝打孔術(shù)具有創(chuàng)傷小、粘連少及療效好的優(yōu)勢(shì)，已逐漸代替了卵巢楔形切除術(shù)（創(chuàng)傷大、粘連性強(qiáng)），但在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意術(shù)后可能發(fā)生的情況，比如盆腔粘連、卵巢功能弱等，這就要求臨床工作者必須嚴(yán)格掌握腹腔鏡的手術(shù)指征及適應(yīng)證，才能提高患者的妊娠率，有效改善妊娠結(jié)局［20］。

綜上所述，在多種原因影響下，女性不孕癥的發(fā)病率逐年遞增，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給患者及家屬均增加了較大困擾。在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速的今天，腹腔鏡由于具有較多的優(yōu)勢(shì)，在女性不孕診治中的應(yīng)用日益廣泛，取得了較大進(jìn)展，不但顯著提高了患者的妊娠率，且有效改善了妊娠結(jié)局。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，相信它在女性不孕診治中有著廣闊的發(fā)展前景。

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