李佳佳 陳彬川 帖紅艷 雷方 張鑫

白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)高危因素臨床分析△

李佳佳 陳彬川 帖紅艷 雷方 張鑫

白內(nèi)障；超聲乳化手術(shù)；高危因素；人工晶狀體

目的總結(jié)白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)的高危因素和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。方法對(duì)912例(1052眼)行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者總結(jié)術(shù)前增加手術(shù)難度、影響術(shù)后視力恢復(fù)的高危因素，并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)前高危因素有28種，主要包括高血壓423例(46.4%)，糖尿病351例(38.5%)，哮喘28例(3.1%)，駝背37例(4.1%)，高度近視63眼(6.0%)，抗青光眼手術(shù)史48眼(4.6%)，玻璃體切割術(shù)史74眼(7.0%)，角膜老年環(huán)367眼(34.9%)，虹膜粘連64眼(6.1%)，膨脹期白內(nèi)障87眼(8.3%)等。術(shù)中并發(fā)癥包括前囊膜破裂6眼(0.6%)、后囊膜破裂13眼(1.2%)、后彈力層脫離1眼(0.1%)、虹膜損傷14眼(1.3%)、晶狀體核墜入玻璃體內(nèi)1眼(0.1%)；術(shù)后并發(fā)癥包括角膜內(nèi)皮水腫57眼(5.4%)、一過性高眼壓83眼(7.9%)、黃斑水腫6眼(0.6%)、人工晶狀體移位1眼(0.1%)、虹膜無張力1 眼(0.1%)。結(jié)論全面了解術(shù)前存在于患者影響手術(shù)的高危因素，做好術(shù)前、術(shù)中充分準(zhǔn)備，有助于減少手術(shù)并發(fā)癥。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(5)：448-450]

白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)已逐步成為治療白內(nèi)障的主流術(shù)式并得到普及，但術(shù)中意外及手術(shù)并發(fā)癥仍然很難避免。我們注意到不同患者術(shù)前存在相應(yīng)的增加手術(shù)難度、影響術(shù)后視覺質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，其得不到術(shù)者的足夠重視，缺少充分的手術(shù)準(zhǔn)備，可能是導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的原因之一。本研究統(tǒng)計(jì)白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)危險(xiǎn)因素及手術(shù)并發(fā)癥，分析并發(fā)癥與手術(shù)危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009 年1 月至2011 年12月在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)患者912例(1052眼)，其中男392例，女520例；年齡3～102歲，平均67.1歲。

1.2方法對(duì)通過詢問病史、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的影響手術(shù)的高危因素和術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2.1術(shù)前檢查術(shù)前詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行眼部檢查，包括：視力、裂隙燈、眼壓、眼底、視網(wǎng)膜視力計(jì)、眼部A/B超、UBM、淚液分泌功能測定、角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)測定、VEP/ERG。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前3～5 d應(yīng)用雙氯芬酸鈉眼液及妥布霉素眼液每天3次滴眼，術(shù)前3 d沖洗結(jié)膜囊、淚道及瞼板腺按摩，術(shù)前2 h應(yīng)用復(fù)方托品酰胺眼液與雙氯芬酸鈉眼液交替滴眼，術(shù)前10 min丙美卡因3次表面麻醉或加20 g·L-1利多卡因球后麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，于角膜緣2點(diǎn)鐘位行側(cè)切口，10點(diǎn)鐘位行主切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體核，注吸殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，清除前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水閉主、側(cè)切口。手術(shù)均由同一位醫(yī)師操作。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1詢問病史術(shù)前通過詢問病史發(fā)現(xiàn)全身高危因素6種：高血壓423例(46.4%)、糖尿病351例(38.5%)、哮喘28例(3.1%)、冠心病23例(2.5%)、駝背37例(4.1%)、口服α受體阻滯劑42例(4.6%)；眼部高危因素5種：獨(dú)眼19眼(1.8%)、抗青光眼手術(shù)48眼(4.6%)、玻璃體切割術(shù)后74眼(7.0%)、高度近視63眼(6.0%)、陳舊性虹膜炎51眼(4.8%)。

2.2眼部檢查眼部檢查發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的高危因素17種，包括：眼周皮膚病10眼(1.0%)、小瞼裂234眼(22.2%)、結(jié)膜松馳328眼(31.2%)、翼狀胬肉96眼(9.1%)、角膜老年環(huán)367眼(34.9%)、角膜云翳或角膜白斑57眼(5.4%)、淺前房63眼(6.0%)、虹膜粘連64眼(6.1%)、晶狀體半脫位23眼(2.2%)、高眼壓93眼(8.8%)、玻璃體混濁694眼(66.0%)、后鞏膜葡萄腫142眼(13.5%)、視網(wǎng)膜脫離9眼(0.9%)、眼軸長度≥25 mm 97眼(9.2%)、后極性白內(nèi)障13眼(1.2%)、IV級(jí)核或V級(jí)核(Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))153眼(14.5%)、膨脹期白內(nèi)障87眼(8.3%)。

2.3術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥5種：前囊膜裂開6眼(0.6%)、后囊膜破裂13眼(1.2%)、晶狀體核墜入玻璃體內(nèi)1眼(0.1%)、虹膜損傷14眼(1.3%)、后彈力層脫離1眼(0.1%)。術(shù)后并發(fā)癥5種：術(shù)后高眼壓83眼(7.9%)、角膜內(nèi)皮水腫57眼(5.4%)、黃斑水腫6眼(0.6%)、人工晶狀體移位1眼(0.1%)、虹膜無張力1眼(0.1%)。

3 討論

3.1術(shù)前需注意的高危因素

3.1.1視力預(yù)后評(píng)估偏差本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)前存在角膜散光、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜功能差等影響術(shù)后視覺質(zhì)量的因素。目前患者對(duì)術(shù)后視力的期望值較高，術(shù)前詳細(xì)的眼部檢查可預(yù)測術(shù)后最佳矯正視力并及時(shí)與患者溝通，有望得到患者的理解，避免醫(yī)患糾紛。視網(wǎng)膜視力計(jì)可較準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后視力，本研究中視網(wǎng)膜視力計(jì)預(yù)測術(shù)后視力符合率(相差小于兩行)為68.7%，與徐國旭等[1]報(bào)道的70.67%相近。硬核及過熟期白內(nèi)障視網(wǎng)膜視力計(jì)的結(jié)果偏差往往較大，此時(shí)我們主要參考VEP/ERG及色覺的檢查結(jié)果來預(yù)測患者視網(wǎng)膜功能。

3.1.2全身狀況本組患者中多數(shù)手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，需要患者的合理配合，同時(shí)也給患者帶來一定的心理壓力。結(jié)果顯示部分患者有高血壓(46.4%)、糖尿病(38.5%)、冠心病(2.5%)等全身疾病，術(shù)中心理緊張可能會(huì)增加心腦血管意外的發(fā)生。在手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密檢測血壓、心電圖、血氧飽和度等生命體征，備好急救藥品，均順利完成手術(shù)。高宗銀等[2]報(bào)道術(shù)中生命體征的檢測及充分的準(zhǔn)備可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中駝背患者37例(4.1%)，其平臥困難，頭部極度后仰，給手術(shù)造成困難，我們采用抬高下肢的方法可使頭部放平，順利完成了手術(shù)。

3.1.3感染本研究發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)前有眼周皮膚感染、瞼緣炎、結(jié)膜炎等，可能增加術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的主要致病菌是表皮葡萄球菌，與瞼緣炎的主要致病菌相同[3]。為預(yù)防潛在的感染，我們術(shù)前給予患者抗生素滴眼，沖洗結(jié)膜囊、淚道及瞼板腺按摩。曹向榮等[4]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后感染率為0.02%，本研究中未見感染病例，考慮與我們回顧的樣本量、術(shù)前詳細(xì)檢查及采取相應(yīng)預(yù)防措施有關(guān)。

3.2術(shù)中需注意的高危因素

3.2.1手術(shù)視野本研究結(jié)果顯示，部分患者術(shù)前存在影響手術(shù)視野的危險(xiǎn)因素：眼部大翼狀胬肉、嚴(yán)重的結(jié)膜松馳，必要時(shí)術(shù)前應(yīng)給予治療；小瞼裂、深眼窩術(shù)中需及時(shí)引流；若患者存在角膜云翳、角膜白斑、大老年環(huán)，同時(shí)合并其他類型高危因素，則需重新評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。超聲乳化手術(shù)主要在瞳孔平面操作，而粘連性小瞳孔、糖尿病患者術(shù)前長期服用α-受體阻滯劑的患者術(shù)中瞳孔難以散大[5]，手術(shù)視野縮小，增加了虹膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究虹膜損傷率為1.3%，低于陸豪等[6]報(bào)道的26.02%。術(shù)中我們采用黏彈劑分離粘連，維持瞳孔的散大狀態(tài)，同時(shí)用劈核鉤輔助擴(kuò)大瞳孔，有增殖膜的行瞳孔緣放射狀切開均可順利完成手術(shù)。

3.2.2眼部手術(shù)史本研究中抗青光眼手術(shù)史48例(4.6%)、玻璃體切割術(shù)后74例(7.0%)，其常伴有眼球解剖生理的改變，需特別注意。青光眼術(shù)后的患者多伴有虹膜后粘連、淺前房，手術(shù)切口的位置選擇受限，術(shù)中易損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)后炎癥反應(yīng)重。玻璃體切割術(shù)后的患者具有前房深度、瞳孔直徑、后囊膜平面易變化的特點(diǎn)，增加術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷、后囊膜破裂、晶狀體核墜入玻璃體內(nèi)及術(shù)后黃斑水腫等手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。聶紅平等[7]認(rèn)為玻璃體切割術(shù)后的患者必須應(yīng)用玻璃體內(nèi)液體灌注維持及調(diào)整眼壓。我們術(shù)中應(yīng)用軟殼技術(shù)以增加前房穩(wěn)定性[8]，采用低灌注低負(fù)壓超聲乳化，減輕術(shù)中前房波動(dòng)，手術(shù)均順利完成。

3.2.3白內(nèi)障類型我們對(duì)特殊類型白內(nèi)障眼部特點(diǎn)需要注意，因?yàn)橛埠思昂髽O性白內(nèi)障是后囊膜破裂的高危因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)后囊膜破裂12例為Ⅳ級(jí)以上硬核，發(fā)生率為1.2%，低于于藍(lán)等[10]報(bào)道的5.5%。術(shù)中采用適當(dāng)負(fù)壓于囊袋中心部劈核，并及時(shí)向前房及囊袋內(nèi)補(bǔ)充黏彈劑以保護(hù)角膜內(nèi)皮和后囊膜，有助于減少角膜內(nèi)皮損傷，降低后囊膜破裂發(fā)生率。本研究中后極性白內(nèi)障有1例(7.7%)出現(xiàn)后囊膜缺損，接近于Hayashi等[11]報(bào)道的7.1%。我們采用少量多點(diǎn)進(jìn)行水分離以減少對(duì)后囊膜的作用力、低灌注低負(fù)壓吸引以免核及皮質(zhì)墜入玻璃體。本研究中膨脹期白內(nèi)障87眼(8.3%)，前囊膜撕裂率為5.7%，低于劉小偉等[12]報(bào)道的8.4%。由于其具有皮質(zhì)液化、囊袋內(nèi)壓力高導(dǎo)致撕囊易撕裂的特點(diǎn)，可采用二次撕囊的方法以提高環(huán)形撕囊的成功率[13]。本研究中我們采用5 g·L-1龍膽紫前囊膜染色，先完成直徑3～4 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊口，釋放囊袋內(nèi)壓力，再擴(kuò)大直徑至5～6 mm進(jìn)行超聲乳化。高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者因鞏膜壁薄、眼軸長、玻璃體液化，術(shù)中后囊膜破裂、懸韌帶斷裂及術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。本研究中63眼(6.0%)高度近視，其中有21眼(19.0%)患者術(shù)前矯正視力大于0.30仍有手術(shù)意愿，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，獲得了較高的患者滿意度?；萘岬萚15]認(rèn)為可將此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)提前，以擺脫厚重鏡片及避免硬核手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)。虹膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在活動(dòng)性炎癥完全控制3個(gè)月以后，術(shù)中采用鈍性分離虹膜粘連，撕除瞳孔區(qū)增殖膜，一般建議植入肝素處理人工晶狀體[16]，術(shù)畢前房內(nèi)注入低濃度的曲安奈德。本組51例虹膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)后瞳孔均不同程度恢復(fù)對(duì)光反應(yīng)，炎癥反應(yīng)較輕，人工晶狀體表面無沉著物出現(xiàn)。

綜上所述，術(shù)前注意存在于患者的高危因素，考慮其對(duì)手術(shù)的影響，斟酌從術(shù)前檢查至手術(shù)完成的每一步，有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，獲得較滿意的手術(shù)效果。

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date：Nov 14，2013

Supported by Technology Bureau of ZhengzhouFrom theDepartmentofOphthalmology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，HenanProvince，China

Risk factors of phacoemulsification with intraocular lens implantation

LI Jia-Jia，CHEN Bin-Chuan，TIE Hong-Yan，LEI Fang，ZHANG Xin

cataract;phacoemulsification;risk factors;intraocular lens

Objective To summarize the risk factors of phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation，and analyze the relationship between complications and risk factors.Methods The risk factors that increasing the difficulty of phacoemulsification cataract surgery with intraocular lens implantation and affecting visual acuity in 912 cases(1052 eyes) were summarized.Intra-operative and post-operative complications were counted.Results A total of 28 kinds of pre-operative risk factors affecting the surgery were counted，including hypertension in 423 cases (46.4%)，diabetes in 315 cases(38.5%)，asthma in 28 cases(3.1%)，humpbacked in 37 cases(4.1%)，high myopia in 63 eyes(6.0%)，glaucoma surgery in 48 eyes(4.6%)，vitrectomy in 74 eyes(7.0%)，cornea arcus senilis in 367 eyes(34.9%)，synechia of iris in 64 eyes(6.1%)，intumescent cataracts in 87 eyes(8.3%)，et al.Intra-operative complications included anterior capsular rupture in 6 eyes(0.6%)，posterior capsular rupture in 13 eyes(1.2%)，Descemet’s membrane detachment in 1 eyes(0.1%)，iris damage in 14 eyes (1.3%)，drop of lens fragments into vitreous in 1 eye (0.1%).Post-operative complications included corneal endothelial edema in 57 eyes(5.4%)，temporary intraocular hypertension in 83 eyes(7.9%)，macular edema in 6 eyes(0.6%)，intraocular lens shifting in 1 eye (0.1%)，pupillary dilatation in 1 eye (0.1 %).Conclusion Getting the whole picture of risk factors before surgery and doing preparation for cataract surgery carefully can reduce intra-operative and post-operative complications.

李佳佳，女，1988年7月出生，河南人，在讀碩士研究生。主要研究方向?yàn)榘變?nèi)障。聯(lián)系電話：13513804020；E-mail：897671365@qq.com

AboutLIJia-Jia：Female，born in July，1988.Postgraduate student.Tel:13513804020;E-mail:897671365@qq.com

2013-11-14

鄭州市科技局基金資助

450014 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

陳彬川，E-mail:chbic@163.com

李佳佳,陳彬川,帖紅艷,雷方,張鑫.白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)高危因素臨床分析[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(5):448-450.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0122

修回日期：2014-02-05

本文編輯：方紅玲

Accepteddate:Feb 5，2014

Responsibleauthor:CHEN Bin-Chuan，E-mail:chbic@163.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：448-450]