嚴(yán) 軍 佘加玉 劉明勝

財(cái)政部2010年年底頒布了新版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，新制度明確規(guī)定公立醫(yī)院要有效地實(shí)行全成本核算與控制。結(jié)合湖北省衛(wèi)生廳《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)》第十二章“成本核算”及《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》“第六部分成本報(bào)表參考格式”，荊州市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處以用友軟件總賬模塊為核算工具，利用該軟件自定義報(bào)表功能，在對(duì)跨級(jí)人員處理醫(yī)院發(fā)生的每一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)時(shí)，既滿足于財(cái)務(wù)核算，又同時(shí)滿足于成本核算，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)與成本一體化核算［1］。

1 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的概述

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以各科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對(duì)象，歸集和分配各項(xiàng)目支出，計(jì)算各項(xiàng)目單位成本的過程。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算能夠提供更加科學(xué)、合理、真實(shí)的成本數(shù)據(jù)，為加強(qiáng)醫(yī)院成本管控，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益提供指導(dǎo)。為解決醫(yī)療服務(wù)體制改革當(dāng)中出現(xiàn)眾多新問題提供重要基礎(chǔ)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革具有十分重要的意義。

2 資料來源及核算方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于荊州市某醫(yī)院血液透析中心，為透析病人提供醫(yī)療服務(wù)的年度數(shù)據(jù)，主要包括2012年全年血液透析中心的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和科室成本核算的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本構(gòu)成

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是在科室成本核算基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)提供依據(jù)，所以項(xiàng)目成本不包括出售發(fā)出的藥品費(fèi)，其他與科室成本構(gòu)成是一致的。即項(xiàng)目成本分為:人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用。

2.3 方法

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的方法是將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和輔助類科室的醫(yī)療成本向其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)采用各項(xiàng)目收入比、工作量等。

2.4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算的原則

2.4.1 在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算期間，貫徹權(quán)責(zé)發(fā)生制原則。應(yīng)計(jì)入項(xiàng)目成本的支出、費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)期予以歸納分?jǐn)?，而不論該支出費(fèi)用是否發(fā)生在成本測(cè)算期。不是由當(dāng)期負(fù)擔(dān)的支出、費(fèi)用，即使支出、費(fèi)用即使發(fā)生在成本測(cè)算期，也不應(yīng)由當(dāng)期的項(xiàng)目成本負(fù)擔(dān)，如年度計(jì)提的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)金。

2.4.2 分清醫(yī)療項(xiàng)目成本測(cè)算期內(nèi)已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和未開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。成本測(cè)算期的支出、費(fèi)用是由已開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目承擔(dān)。未開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目若進(jìn)入成本測(cè)算期，則會(huì)擠占其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本費(fèi)用，從而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本降低。

3 結(jié)果與分析

3.1 血透科醫(yī)療收入費(fèi)用明細(xì)表

從表1可以看出，主要成本構(gòu)成:衛(wèi)生材料支出占60.3%，固定資產(chǎn)折舊支出占 18.76%，人員經(jīng)費(fèi)支出占17.24%。

表1 2012年臨床服務(wù)類血透科全成本構(gòu)成分析表

3.2 透析室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分析表

3.2.1 透析室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)特殊情況按照組合名稱分項(xiàng)目核算。從表2、表3可以看出收入主要是“血液透析”、“血液灌流”、“血液監(jiān)測(cè)”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、其他收入是“一次性材料收費(fèi)”。

3.2.2 住院血液透析(一次性)、血液透析灌流單臺(tái)次成本構(gòu)成:衛(wèi)生材料支出每臺(tái)次231、765元，固定資產(chǎn)折舊支出每臺(tái)次72、239元，人員經(jīng)費(fèi)是每臺(tái)次66、220元。血液透析灌流服務(wù)項(xiàng)目虧損原因:當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策結(jié)算是按透析病人定額付費(fèi)，每人每月5 000元。技術(shù)難度越高，耗用醫(yī)院人力、物力的越多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)院虧損越多。

4 討論

4.1 醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成不合理，需轉(zhuǎn)變支付控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)

從本文分析可以看出，在現(xiàn)行按項(xiàng)目付費(fèi)的前提下，一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用占到總費(fèi)用的38.81%，藥品費(fèi)用占到1.13%，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值費(fèi)用，包括儀器設(shè)備收費(fèi)僅占總費(fèi)用的61.06%。醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到應(yīng)有的體現(xiàn)。在現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況下，控制費(fèi)用需轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)支付方式，推行單病種付費(fèi)，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等預(yù)付制支付方式，通過打包收費(fèi)、調(diào)整費(fèi)用構(gòu)成的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4.2 控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，著力降低血液透析耗材

4.2.1 經(jīng)分析可知，支配透析費(fèi)用的3個(gè)因子中，一次性的材料所占比例為60.03%，是影響費(fèi)用的關(guān)鍵因子，可見，要想有效地控制透析患者的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)著力降低一次性材料的費(fèi)用。

4.2.2 醫(yī)療費(fèi)用上漲是全民關(guān)注的民生問題，透析耗材不規(guī)范使用、商業(yè)賄賂等對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲起到了推波助瀾的作用。目前在美國(guó)有82%的透析中心重復(fù)使用透析器，平均重復(fù)使用次數(shù)為30次［2］。而在我國(guó)卻對(duì)一次性醫(yī)療用品盲目規(guī)定不得重復(fù)使用。根據(jù)這種情況目前國(guó)內(nèi)不少專家呼吁，在腎透析中選擇重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品，不僅減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)人體是無害的，也是切實(shí)可行。

4.3 醫(yī)保部門應(yīng)主動(dòng)作為

4.3.1 各地醫(yī)保中心承擔(dān)居民看病就醫(yī)的大部分費(fèi)用，如何降低病人就醫(yī)費(fèi)用是醫(yī)保中心應(yīng)盡的責(zé)任［3］。醫(yī)保中心應(yīng)主動(dòng)與各醫(yī)用耗材供應(yīng)商談判，以讓其進(jìn)入醫(yī)保支付目錄為條件，讓同類耗材供應(yīng)商之間相互競(jìng)爭(zhēng)，選擇最低或性價(jià)比最高進(jìn)入目錄，2年一調(diào)。這樣，將能出現(xiàn)比醫(yī)院更低的采購價(jià)，從而降低病人的醫(yī)療費(fèi)用。

4.3.2 完善醫(yī)保結(jié)算辦法，對(duì)腎血透次數(shù)設(shè)全年最高封頂數(shù)，超過封頂次數(shù)醫(yī)保部門不能結(jié)算，對(duì)尿毒癥并發(fā)癥治療和檢查要實(shí)行定額結(jié)算、彈性調(diào)控，對(duì)尿毒癥的血透指標(biāo)、并發(fā)癥治療的用藥指征要建立明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

通過成本分析、成本控制，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效的管理，為提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平的決策提供了有效依據(jù)。以此總結(jié)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提供過程中成本的發(fā)生規(guī)律，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的實(shí)際水平，以期更好地為政府主管部門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定、確定醫(yī)療的補(bǔ)償尺度提供參考，為促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理服務(wù)。

表2 2012年透析室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分析表

［1］ 余迅佳.新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》下運(yùn)用金蝶軟件總賬模塊進(jìn)行成本核算的實(shí)踐［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(11):87-89.

［2］ 郁寶鈴，林福云，張漢卿.一次性醫(yī)療用品的使用和監(jiān)督管理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(10):17-18.

［3］ 陳 峰.高值耗材在醫(yī)院大量使用的影響及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(5):92-93.