楊 明，郭 蕾，王玉香

(解放軍201醫(yī)院 感控辦，遼寧遼陽111000)

消毒供應(yīng)中心如何在控制醫(yī)院感染中做好質(zhì)量監(jiān)測

楊 明，郭 蕾，王玉香

(解放軍201醫(yī)院 感控辦，遼寧遼陽111000)

本文主要介紹了消毒供應(yīng)中心如何在清洗、消毒、包裝檢查、滅菌、無菌物品卸載、存放等環(huán)節(jié)工作中做好質(zhì)量監(jiān)測，控制醫(yī)院感染。

消毒供應(yīng)中心; 控制感染; 質(zhì)量監(jiān)測

消毒供應(yīng)中心是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，其工作質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和醫(yī)療安全。消毒供應(yīng)中心除護(hù)士長是質(zhì)量管理的責(zé)任人外，還應(yīng)設(shè)立質(zhì)量工作小組，并根據(jù)工作量的大小設(shè)專(兼)職質(zhì)量監(jiān)測員，對清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌的全過程進(jìn)行常規(guī)定時質(zhì)量監(jiān)測和每天動態(tài)質(zhì)量監(jiān)測；同時負(fù)責(zé)對清洗、消毒、包裝、滅菌等相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)與驗(yàn)證，及時修正，并準(zhǔn)確記錄相關(guān)結(jié)果。因此， 每個員工、每個崗位、每個環(huán)節(jié)都必須高度重視，確保每一把器械、每一個包裝質(zhì)量合格，為臨床提供安全的滅菌物品。

1 清洗、消毒質(zhì)量監(jiān)測

物品清洗質(zhì)量是直接決定消毒供應(yīng)中心提供的產(chǎn)品滅菌是否有效最為重要的一個因素。因此質(zhì)量監(jiān)測員必須對去污區(qū)清洗環(huán)節(jié)、清洗設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測；借助目測和放大鏡觀察清洗后物品的清洗質(zhì)量；同時要對器械的功能進(jìn)行檢查與校核。清洗質(zhì)量的監(jiān)測主要包括以下幾個方面：

(1)所有清洗、消毒設(shè)備必須由醫(yī)院設(shè)備管理部門定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。

(2)物品必須分類放置、規(guī)范裝筐；準(zhǔn)確區(qū)分手洗物品、機(jī)洗物品、高溫和低溫滅菌物品、特殊污染物品和一般用物。

(3)穿刺針類穿刺針針尖銳利無鉤、無卷面、斜面平整；針梗、管腔暢通無彎曲、無污垢、無銹跡、無水分(注人空氣或95%酒精檢查)；有外套管的穿刺針類應(yīng)配套準(zhǔn)確。

(4)金屬類凡有外管、內(nèi)管、管芯的，清洗時均應(yīng)拆除；其他有咬合面的、有關(guān)節(jié)的金屬器械均需打開，能拆卸的器械應(yīng)拆開，使其得到充分清洗。

(5)玻璃類物品應(yīng)光亮、透明、無污垢、無裂痕、無破損。

(6)橡膠類物品無污垢、無裂痕、無破損、無粘連，確保管腔通暢。

(7)每日確保使用中的清潔液、消毒液、清洗酶、潤滑劑、除垢劑類濃度有效、更換及時(有測試條件的應(yīng)按照說明書進(jìn)行相應(yīng)測試：使用中的化學(xué)消毒液細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/mL，不得檢出致病性微生物)。

(8)每次對使用中的各型清洗機(jī)與干燥機(jī)的裝載、時間、溫度、運(yùn)行流程等進(jìn)行監(jiān)測。

(9)每年(有條件的應(yīng)每鍋)對清洗機(jī)的清洗性能進(jìn)行監(jiān)測。

(10)洗滌用水應(yīng)每年進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，對軟水、去離子水、純水裝置應(yīng)每周監(jiān)測。

2 包裝質(zhì)量監(jiān)測

2.1 包裝材料選擇

(1)所有新包裝材料應(yīng)用生物指示劑驗(yàn)證合格后方可使用。

(2)紙質(zhì)、無紡布的包裝材料應(yīng)符合《GB/T--19633 2005最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》要求，其微生物屏障性、抗水性、與人體組織的相容性、透氣性、抗鹽水性、表面吸收度、毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)、最大等效孔徑、懸垂度、拉伸強(qiáng)度、濕拉伸強(qiáng)度和耐破度等均符合國家相關(guān)規(guī)定，應(yīng)一次性使用。

(3)棉布包裝材料應(yīng)為大于140支紗，初次使用前應(yīng)高溫洗滌，進(jìn)行脫脂去漿處理，不得縫補(bǔ)后使用,只能使用50次。

(4)紙塑包裝材料紙質(zhì)應(yīng)符合紙質(zhì)包裝材料要求；塑料薄膜具有兩層復(fù)合或多層共擠，不得使用具有毒性物質(zhì)的材料，不得有針孔類缺陷和異物。

(5)封閉式硬質(zhì)容器包括自動啟閉式或帶篩孔的容器(儲槽等)。其材料、設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)和表面應(yīng)該有利于內(nèi)部和外部的清洗及消毒滅菌，可以安全堆疊和裝載，不發(fā)生永久性變形，性能參數(shù)不會發(fā)生改變，密封性能符合有關(guān)要求；使用壽命不少于500次循環(huán)的要求，墊圈的使用周期應(yīng)不少于l00個使用循環(huán)。

2.2 包裝檢查。選擇適宜的包裝材料后，各種滅菌包的質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，重要器械包應(yīng)進(jìn)行雙人核對：

(1)三查:準(zhǔn)備時查、核對時查、包裝時查；七對:對品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、滅菌日期、有效期、雙方簽名等進(jìn)行核對。

(2)盤、碗、盆類物品盡量單個包裝，若需多個包裝則器皿間應(yīng)用吸濕毛巾、紗布、醫(yī)用吸濕紙隔開，所有開口朝同一方向，以利蒸汽穿透。如有蓋子應(yīng)全部打開。

(3)金屬氣管導(dǎo)管由外管、內(nèi)管、管芯組成；檢查時應(yīng)將內(nèi)管插入外管，其內(nèi)管長度比外管長度短1～2mm，管芯的尖端要求橢圓形，插入外管內(nèi)橢圓部分應(yīng)突出外管0.5cm，其周圍必須完全閉合，內(nèi)外管上的固定器必須靈活、易轉(zhuǎn)動，但不可太松，以免脫落。

(4)持針器 ，其顎夾面之咬合無磨損，取一根與持針器相稱的縫合針，用持針器夾住縫針，將卡鎖在第二鎖齒的位置，試著搖動縫針，如果縫針可以用手輕易地抽出，則表示持針器功能不佳，需要更換。

(5)剪刀的檢查 ，剪刀應(yīng)鋒利，不可有鈍、卷曲、缺口的現(xiàn)象。需要檢查剪刀在閉合時有無空隙，主柄是否對稱，關(guān)節(jié)松緊度合適不應(yīng)自動彈開，螺絲無松動；5cm以上的剪刀必須能夠以刀尖處一次剪齊四層紗布；5cm以下的剪刀，則應(yīng)以刀尖處一次剪齊兩層紗布；眼科剪不用此法檢查，以防損傷精細(xì)器械。

(6)有關(guān)節(jié)的器械的檢查，關(guān)節(jié)活動要順暢，檢查咬合功能，咬齒完整，松緊合適，對合整齊，尖端部分要緊密閉合，無扭曲、無變形，邊緣圓滑無磨損；檢查器械的鎖齒，可將鉗子夾緊橡膠管，然后抖動，自動彈掉者予以更換；也可將器械卡鎖在第一齒的位置，持著器械的另一端，而以鎖齒的部位在手掌拍打，如果器械因此彈開，則表示鎖齒功能不佳；檢查器械的張力，需把器械合并，兩邊齒干上鎖，齒間應(yīng)有1mm左右的距離，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)較緊，可用水溶性的潤滑劑噴在表面及關(guān)節(jié)上。

(7)需要拆卸的器械必須拆卸；有關(guān)節(jié)的器械必須打開關(guān)節(jié)；銳器尖端應(yīng)加保護(hù)套。

(8)管腔類物品必須盤繞放置，不可打折；接頭開關(guān)必須打開，以確保管腔通暢。

(9)使用無紡布和棉布包裝材料，不得少于兩層。

(10)一次性紙塑包裝材料密封寬度應(yīng)大于6mm，保證熱封嚴(yán)密完整。邊緣的滅菌日期、滅菌效期應(yīng)清晰明確。

(11)硬質(zhì)容器必須一用一洗。有篩孔的容器應(yīng)將篩孔打開，容器內(nèi)物品不宜裝得過多過緊。

(12)打包的程序應(yīng)規(guī)范化，各種包內(nèi)的物品齊全、性能好、包名與包內(nèi)物品相符，包內(nèi)有指示卡，包外有指示膠帶。包外應(yīng)標(biāo)識清楚、項(xiàng)目齊全，包括物品名稱、滅菌日期、操作者、核對者、滅菌鍋號、鍋次等相關(guān)信息。

(13)各種包類必須包裝嚴(yán)密，松緊適度。大小、重量適宜：金屬器械包不超過7kg；敷料包不超過5kg；使用下排氣壓力蒸汽滅菌包的體積不超過30×30×25cm；使用預(yù)真空壓力蒸汽滅菌時，包的體積不超過30×30×50cm。

(14)干熱滅菌的物品包裝體積不超過10×10×20cm；凡士林紗布條厚度不超過1.3cm；油劑、粉劑厚度不超過0.635cm。

(15)環(huán)氧乙烷滅菌的物品 宜選用醫(yī)用皺紋紙、紙塑復(fù)合袋、通氣型硬質(zhì)容器，不能選用金屬箔、聚氯乙烯、玻璃紙、尼龍、聚酯、聚偏二氯乙烯、不能通透的聚丙烯等包裝。不適用包裝食品、液體、油脂類、粉劑類物品。

(16)等離子體滅菌物品包裝滅菌物品中不能有植物性纖維材質(zhì)，包括紙、海綿、棉布、木質(zhì)類、油類、粉類等。不銹鋼材質(zhì)的管腔長度≤50cm，直徑≥1mm；聚乙烯和聚四氟乙烯材質(zhì)長度≤200cm，直徑≥1mm。當(dāng)物品長度l～2m，直徑1～5mm時，需使用增強(qiáng)劑。

3 滅菌質(zhì)量監(jiān)測

3.1 待滅菌物品裝載質(zhì)量監(jiān)測

(1)裝載量下排氣式蒸汽滅菌器與預(yù)真空型壓力蒸汽滅菌器分別不得超過柜室容積的80%和90%，預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器不得小于柜室容積的l0%和5%，以防止“小裝量效應(yīng)”。

(2)物品裝放時需用專用滅菌架或籃筐，上下左右需要一定空間，大于或等于2.5cm以利于蒸汽流通。滅菌包不直接接觸滅菌器的內(nèi)壁及門；最上層滅菌包距離滅菌器頂部7.5cm。

(3)盡量做到同類物品同鍋滅菌。不同物品混合裝載時，以最難達(dá)到滅菌要求的溫度和時間為標(biāo)準(zhǔn)。難于滅菌的大包在上層，較易滅菌的小包在下層；敷料包放在上層，金屬包放在下層。

(4)金屬器械包與自動啟壁式篩孔容器應(yīng)平放；布包類物品應(yīng)垂直放置；盆盤碗類包應(yīng)稍傾斜、側(cè)立或倒立；紡織品類應(yīng)豎立；玻璃瓶與管腔類開口應(yīng)一致向下或側(cè)放以利蒸汽進(jìn)入和空氣排出。

(5)小包應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)籃筐裝載存放；紙塑包裝物品滅菌時應(yīng)將紙塑相間交錯并垂直放置；有篩孔的容器應(yīng)將篩孔全部打開。

(6)干熱滅菌待滅菌物品裝載 物品放置不能超過滅菌器的2/8，包與包的間隔不少于2cm，物品不能與滅菌器底部及周圍側(cè)壁接觸。

(7)低溫環(huán)氧乙烷滅菌物品裝載 滅菌物品不能接觸滅菌柜四壁，裝載量不應(yīng)超過滅菌器容積的80%。

(8)等離子體滅菌器物品裝載 滅菌物品中不能有植物性纖維材質(zhì)，包括紙、海綿、棉布、木質(zhì)類、油類、粉類等。包裝材料的塑面應(yīng)朝同一方向，滅菌物品不得接觸滅菌器內(nèi)壁；滅菌物品裝載高度距滅菌器頂部8cm，同次滅菌應(yīng)將不同物品混放，不能只放金屬物品。

3.2 滅菌過程及結(jié)果質(zhì)量監(jiān)測

3.2.1 壓力蒸汽滅菌質(zhì)量監(jiān)測

(1)工藝監(jiān)測：每批次滅菌必須監(jiān)測滅菌過程參數(shù)(溫度、壓力、時間)，參照并達(dá)到使用說明書規(guī)定的要求。

(2)化學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測每一包外化學(xué)指示劑、包內(nèi)化學(xué)指示卡，也可進(jìn)行批量化學(xué)指示物監(jiān)測。檢測時，所放置的化學(xué)指示劑的性狀或顏色均變至規(guī)定的條件，方能判斷為滅菌合格；若其中任何之一未達(dá)到規(guī)定變化條件，則滅菌過程不合格。

(3)生物監(jiān)測：每周一次，滅菌量大的可適當(dāng)縮短監(jiān)測時間；如果滅菌植入型器械、嚴(yán)重污染物時必須每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測；采用新的包裝材料、新的方法滅菌時均應(yīng)先用生物指示劑驗(yàn)證滅菌效果合格后方可使用。監(jiān)測方法嚴(yán)格按《消毒技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(4)B-D試驗(yàn)(Bowie—Dick Test)：脈動真空型滅菌器每日滅菌前必須空鍋?zhàn)鯞-D試驗(yàn)。其監(jiān)測方法為：選擇一個成品的3M標(biāo)準(zhǔn)測試包，將測試包水平放于滅菌器內(nèi)滅菌車的前底層，靠近柜門與排氣口底前方；柜內(nèi)除B-D測試包外無其他任何物；l34℃，3.5～4min后，取出B-D測試包內(nèi)的測試紙，觀察其顏色變化，變色均勻一致，說明冷空氣排出效果良好，滅菌器可以使用；如果B-D試紙變色不均勻視為不合格，應(yīng)及時報(bào)告并查找原因，再行BD試驗(yàn)合格后方能使用。

(5)PCD：即滅菌過程挑戰(zhàn)裝置，是對滅菌過程有一定抵抗力的模擬裝置，對滅菌物品進(jìn)行批量監(jiān)測以及管腔器械的滅菌質(zhì)量監(jiān)測，可選擇一個成品的3M標(biāo)準(zhǔn)測試包，其相關(guān)操作按照使用說明書進(jìn)行。

3.2.2 干熱滅菌質(zhì)量監(jiān)測

(1)工藝監(jiān)測：監(jiān)測每鍋溫度、作用時間均應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。

(2)化學(xué)監(jiān)測：每包監(jiān)測，監(jiān)測每一包外化學(xué)指示劑、包內(nèi)化學(xué)指示劑，根據(jù)指示劑顏色和性狀的改變判斷是否達(dá)到滅菌條件。

(3)生物監(jiān)測：每周監(jiān)測其監(jiān)測方法和結(jié)果判斷。菌株為枯草桿菌黑色變種芽胞(ATCC9372)菌片分別裝入試管內(nèi)滅菌。

3.3 低溫滅菌的質(zhì)量監(jiān)測

低溫滅菌包括：環(huán)氧乙烷滅菌法、過氧化氫等離子體低溫滅菌法、低溫甲醛滅菌法。

(1)工藝監(jiān)測：每批次監(jiān)測溫度、濕度、濃度、作用時間應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求。

(2)化學(xué)監(jiān)測：每包監(jiān)測，監(jiān)測每一包外化學(xué)指示劑、包內(nèi)化學(xué)指示劑，根據(jù)指示劑顏色、性狀改變判斷是否達(dá)到滅菌條件。

(3)生物監(jiān)測：環(huán)氧乙烷應(yīng)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測，過氧化氫應(yīng)每天至少進(jìn)行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，環(huán)氧乙烷和過氧化氫等離子體滅菌效果的監(jiān)測方法和結(jié)果判斷均不同。

3.4 特殊監(jiān)測

移植物滅菌后，必須等生物監(jiān)測結(jié)果為陰性方可使用：科內(nèi)質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)至少每周對滅菌物品進(jìn)行抽樣監(jiān)測，應(yīng)為無菌生長；對使用的一次性無菌醫(yī)療用品每個批號進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收或質(zhì)量監(jiān)測；對新安裝或大修后的滅菌設(shè)備的滅菌過程參數(shù)監(jiān)測(如各點(diǎn)的溫度、壓力與濃度等)與生物監(jiān)測；壓力蒸汽滅菌器連續(xù)進(jìn)行3次；干熱滅菌器連續(xù)進(jìn)行5次；低溫滅菌器按照廠家的使用說明書進(jìn)行驗(yàn)證，合格后方能使用。預(yù)真空型壓力蒸汽滅菌器在新安裝和大修后需進(jìn)行B-D試驗(yàn)3次，合格后方能使用。

4 滅菌物品卸載質(zhì)量監(jiān)測

(1)滅菌操作完畢后，應(yīng)按照規(guī)范的操作流程卸載滅菌完畢的物品。

(2)戴上防護(hù)手套拉出載物車或裝載籃筐。壓力蒸汽滅菌的物品不能有濕包(含水量不能超過3%)；滅菌包應(yīng)放在遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口的地方冷卻，冷卻過程不可徒手觸碰滅菌物品，滅菌包未完全冷卻前，不能放在冷臺面上，以防產(chǎn)生冷凝水，造成濕包。

(3)要檢查滅菌包的完整性、干燥情況，如有破損、濕包應(yīng)視為滅菌失敗。

(4)如果滅菌包掉地或誤放在不清潔處、沾有水漬，應(yīng)視為污染。要仔細(xì)檢查每一個包化學(xué)指示膠帶的變色情況，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求和可疑的應(yīng)視為滅菌不合格，查找原因，重新滅菌處理。

(5)每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號記錄，其內(nèi)容包括滅菌包的種類、數(shù)量、滅菌鍋號、鍋次、滅菌程序、滅菌溫度、滅菌日期、滅菌時間、操作人等，并存檔。

(6)取放無菌物品前應(yīng)清潔雙手或戴手套。

5 滅菌物品存放質(zhì)量監(jiān)測

(1)滅菌完畢后的物品經(jīng)檢查為合格后，必須存放于滅菌物品存放區(qū)，并由該區(qū)人員放置。

(2)無菌物品存放區(qū)應(yīng)保持環(huán)境潔凈、干燥。溫度保持在20～25℃，相對濕度小于60%；存放柜或貨架必須離地高20cm，離天花板50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm。

(3)滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格按照類別、滅菌日期先后順序擺放在固定位置。應(yīng)嚴(yán)格遵循先滅菌、先發(fā)放的原則；滅菌物品一旦失效，必須重新進(jìn)行清洗包裝滅菌處理。

(4)嚴(yán)禁非滅菌物品從滅菌物品存放區(qū)進(jìn)人；一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須拆除外包裝后方可進(jìn)入滅菌物品存放區(qū)；取放無菌物品應(yīng)清潔雙手或戴手套。

(5)下送的滅菌物品應(yīng)清潔封閉存放或加防塵罩。

(6)發(fā)放的滅菌物品應(yīng)有登記和統(tǒng)計(jì)。

6 環(huán)境空氣、物體表面、工作人員手的監(jiān)測

質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》 GBl982～1995要求執(zhí)行。環(huán)境空氣：無菌物品存放區(qū)≤200cfu/m3，并未能檢出金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌；檢查包裝滅菌區(qū)≤500cfu/m3，并未能檢出金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。物體表面：無菌物品存放區(qū)≤5cfu/cm2；檢查包裝滅菌區(qū)≤10cfu/cm2，并未檢出致病菌；工作人員手：無菌物品存放區(qū)≤5cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌；檢查包裝滅菌區(qū)≤10cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌；去污區(qū)≤15cfu/cm2，并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞菌等致病菌?？諝庀緳C(jī)等應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和說明書檢查使用。

7 監(jiān)測資料的保存

監(jiān)測資料是消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的原始記錄依據(jù)，需要 質(zhì)量監(jiān)測員妥善保管，歸檔備查。要求資料齊全、完整，具有連續(xù)性，不能缺失。需要常規(guī)保存的資料包括B-D測試紙、工藝 監(jiān)測記錄、化學(xué)監(jiān)測記錄、生物監(jiān)測記錄、一次性使用無菌醫(yī)療用品驗(yàn)收記錄、整個消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯記錄等等，保存期大于等于3年。

8 總結(jié)

在當(dāng)今醫(yī)院快速發(fā)展的形勢下，消毒供應(yīng)中心承擔(dān)全院大量的清洗、消毒、滅菌工作，應(yīng)加強(qiáng)工作人員對建立和實(shí)施質(zhì)量監(jiān)測體系的認(rèn)識，明確質(zhì)量管理的重要性，做到人人重視安全, 人人關(guān)心質(zhì)量、人人把關(guān)感控，全員參與、逐級控制，以細(xì)、精、實(shí)、嚴(yán)的態(tài)度抓好消毒供應(yīng)中心全程質(zhì)量監(jiān)測工作。

2014-03-10

TH771+.4

B

1002-2376(2014)07-0026-04