冼詠琪 譚一笑

廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州，510182

醫(yī)患關(guān)系是指包括患者及其家屬的患方與包括醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療技術(shù)、管理人員等的醫(yī)方之間的關(guān)系。對(duì)于醫(yī)患矛盾，有學(xué)者從醫(yī)療市場的角度看是“消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效果在認(rèn)可度上發(fā)生的差異和糾紛”[1]；從哲學(xué)的角度看是一種對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系；從心理學(xué)的角度看是心理沖突的表現(xiàn)形式之一[2]。本文將醫(yī)患矛盾界定為“醫(yī)患雙方在醫(yī)療消費(fèi)過程中，由于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、行為、態(tài)度、價(jià)格等方面產(chǎn)生了不一致的認(rèn)知而形成的不和諧”。以往對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的研究多集中于社會(huì)、醫(yī)院等方面，較少從患者維度分析問題。本文重點(diǎn)分析造成醫(yī)患矛盾的患者因素，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生有一定幫助。

1 醫(yī)患矛盾的患者因素

1.1 患者心理因素

1.1.1 患者病人角色失調(diào)。社會(huì)心理學(xué)認(rèn)為每個(gè)人通過扮演不同的社會(huì)角色來進(jìn)行工作生活學(xué)習(xí)[3]。病人角色是一種特殊的社會(huì)角色[2]，最早由美國社會(huì)學(xué)家T.帕森斯提出。他認(rèn)為病人角色包括4個(gè)要點(diǎn)：①病人可從其常態(tài)時(shí)的社會(huì)角色中解脫出來；②病人對(duì)其呈疾病狀態(tài)沒有責(zé)任；③病人應(yīng)努力使自己痊愈；④病人應(yīng)尋求在技術(shù)方面的可靠幫助，應(yīng)找醫(yī)生診治且應(yīng)與醫(yī)生合作[4]。當(dāng)一個(gè)人由健康狀態(tài)突然向病人角色轉(zhuǎn)變，他的心理狀態(tài)、觀念看法、社會(huì)行為都會(huì)發(fā)生變化，可能會(huì)發(fā)生障礙，出現(xiàn)角色適應(yīng)不良，即角色心理失調(diào)[2]。具體表現(xiàn)為患者否定病人角色，不接受患病事實(shí)，渴望重返原本社會(huì)角色；患者強(qiáng)化病人角色，依賴性增強(qiáng)，渴望得到醫(yī)護(hù)人員的重視和照顧；患者抗拒醫(yī)護(hù)人員，拒絕接受治療。這種病人角色的失調(diào)會(huì)扭曲患者自身正常思維和判斷力，容易與醫(yī)方產(chǎn)生摩擦。

1.1.2 患者對(duì)醫(yī)生的角色期望不同。角色沖突，是指占有一定地位的個(gè)體與不相符的角色期望發(fā)生沖突的情境[3]，也就是個(gè)體理想化的角色與現(xiàn)實(shí)化的角色表現(xiàn)不同。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的醫(yī)生與患者，兩者處于相互合作又相互制衡的特殊關(guān)系中，很容易發(fā)生角色沖突。對(duì)于醫(yī)生，不同類型的患者有不同的角色期望。獨(dú)立型的患者希望醫(yī)生只需專注于自身疾病治療；依賴型的患者會(huì)希望醫(yī)生無微不至，需要特別關(guān)心自己的心情甚至飲食；部分患者希望醫(yī)生是全能型的，任何疾病都能治愈。事實(shí)上醫(yī)生的角色表現(xiàn)并不能滿足所有患者的期望和要求，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)理想化的醫(yī)生角色與現(xiàn)實(shí)不相符時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生心理落差而加劇醫(yī)患矛盾。

1.1.3 患者歸因偏差。心理學(xué)的歸因，是指根據(jù)有關(guān)外部信息、線索，判斷人的內(nèi)在狀態(tài)，或依據(jù)外在行為表現(xiàn)推測行為原因的過程。人們的歸因行為不一定總是合情合理的，有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)歸因偏差，即歸因者偏離了標(biāo)準(zhǔn)的過程，歪曲了事物發(fā)生的某些真正原因[3]?；練w因偏差理論認(rèn)為，人們總是在事件成功時(shí)把原因歸于自身特質(zhì)，失敗時(shí)把原因歸咎于外部環(huán)境。在醫(yī)療領(lǐng)域里，當(dāng)疾病治愈，患者會(huì)歸因于自身體質(zhì)良好、康復(fù)得快；但當(dāng)治療結(jié)果不理想，患者會(huì)歸因于醫(yī)生的技術(shù)差、治療水平低或者其他醫(yī)護(hù)人員的照顧不周，忽略自身體質(zhì)問題；一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者則歸因醫(yī)護(hù)人員過失所致，造成醫(yī)患關(guān)系不和諧。

1.2 患者權(quán)利與義務(wù)不對(duì)等

法律關(guān)系的本質(zhì)是權(quán)利與義務(wù)[5]，法對(duì)人與人之間的關(guān)系調(diào)整基于對(duì)人相互間權(quán)利義務(wù)的調(diào)整。隨著國家對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域法制化的重視，近年來不斷出臺(tái)了相關(guān)的政策法規(guī)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為?；颊叩臋?quán)利被重視，是社會(huì)文明的一種進(jìn)步。我國衛(wèi)生法律法規(guī)也明確規(guī)定了如何保障患者權(quán)利，特別是非技術(shù)權(quán)利，如患者隱私權(quán)和知情同意權(quán)，在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定醫(yī)師有“關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私”的義務(wù)；在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中第33條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”等。這些條例保障了患者權(quán)利的同時(shí)也制約醫(yī)方的行為，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)方對(duì)患者的義務(wù)履行。

權(quán)利的使用有合理的范圍，社會(huì)過分保護(hù)患者的權(quán)利，無意中使患者模糊了權(quán)利的概念和使用的方法，會(huì)出現(xiàn)維權(quán)過度。表現(xiàn)為患者保護(hù)自己的隱私權(quán)，不如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員自己的身體狀況；部分患者偷拍下治療過程或者私下對(duì)醫(yī)生錄音作為維權(quán)的證據(jù)；出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后使用求償權(quán)無理糾纏醫(yī)院等。

權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的，患者的權(quán)利實(shí)現(xiàn)要依靠醫(yī)生的義務(wù)履行，相反，醫(yī)生的權(quán)利實(shí)現(xiàn)也要依賴患者自覺履行義務(wù)。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)最早在1998年提出5項(xiàng)患者義務(wù)：患者有提供與疾病有關(guān)真實(shí)情況的義務(wù)；有遵從醫(yī)囑、配合診斷和治療的義務(wù)；有愛護(hù)個(gè)人身體健康、積極恢復(fù)健康的義務(wù)；有遵守醫(yī)院規(guī)章制度、維護(hù)醫(yī)院秩序、支持醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)；有交納費(fèi)用的義務(wù)。雖然對(duì)患者義務(wù)有規(guī)定，但內(nèi)容缺乏強(qiáng)制力，執(zhí)行不到位，實(shí)際上并沒有引起社會(huì)的重視和患者的認(rèn)同[6]。患者享受了權(quán)利卻沒有履行義務(wù)，割裂了權(quán)利義務(wù)兩者的關(guān)系，以犧牲醫(yī)方利益來維護(hù)患者權(quán)利，容易激發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。

1.3 患者利己行為

市場對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的滲透日漸增強(qiáng)，在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制不完善的情況下，少數(shù)患者在醫(yī)療過程中會(huì)為追求自身效益最大化做出利己行為。有公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更傾向于大型醫(yī)院和權(quán)威專家，依賴昂貴檢查和用藥；患者利用醫(yī)保報(bào)銷機(jī)會(huì)獲取利益；患者一旦沒達(dá)到理想的預(yù)期療效就質(zhì)疑醫(yī)方，通過采取醫(yī)鬧的不良行為謀取大量不合理經(jīng)濟(jì)賠償。

1.4 患者被媒體不客觀評(píng)價(jià)誤導(dǎo)

近年來經(jīng)媒體曝光的各種有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的新聞通過各種渠道快速擴(kuò)散，引發(fā)社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療行業(yè)的高度關(guān)注，也致使醫(yī)療行業(yè)開始對(duì)自身操作、監(jiān)管存在的問題進(jìn)行反思。值得注意的是媒體所曝光多是醫(yī)鬧、醫(yī)療糾紛等負(fù)面事件，部分媒體為獲取更多經(jīng)濟(jì)利益，發(fā)布未經(jīng)證實(shí)或錯(cuò)誤的消息?；颊咂毡槿狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)，容易被媒體不客觀評(píng)價(jià)所誤導(dǎo)，形成對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不良印象，加深醫(yī)患矛盾。

1.5 患者的綜合素質(zhì)

1.5.1 患者的思想道德素養(yǎng)。社會(huì)道德教育的缺失容易衍生不良現(xiàn)象，造成惡劣影響[7]?；颊叩牡赖滤刭|(zhì)直接影響其行為方式。道德素質(zhì)較差的患者與醫(yī)護(hù)人員交流時(shí)會(huì)使用不文明言語，對(duì)醫(yī)生的詢問表現(xiàn)出冷淡或不耐煩；或者容易扭曲醫(yī)護(hù)人員的善意，與醫(yī)方產(chǎn)生矛盾。這些不良行為擾亂醫(yī)院公共秩序，影響醫(yī)生正常工作，破壞和諧醫(yī)患關(guān)系。

1.5.2 患者缺乏基本醫(yī)療知識(shí)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技迅速發(fā)展，但還存在不少疑難雜癥。部分患者缺乏一定的醫(yī)療知識(shí)，不了解醫(yī)學(xué)的特殊性。疾病治療所需時(shí)間具有不確定性，除了醫(yī)生的技術(shù)和藥物因素，醫(yī)療服務(wù)對(duì)象存在顯著的個(gè)體差異性，同一種藥物或者療法對(duì)不同的患者有不同的效果[8]。據(jù)資料顯示，國內(nèi)外一致承認(rèn)醫(yī)療確診率僅為70%，各種急癥搶救的成功率也只在70-80%之間[9]。部分患方只看重診療結(jié)果，不看過程[6]，一旦出現(xiàn)療效不理想，完全忽視醫(yī)護(hù)人員在治療過程中的勞動(dòng)付出，把原因推卸到醫(yī)生醫(yī)治水平和醫(yī)德問題上。

1.5.3 患者的自主參與意識(shí)增強(qiáng)。關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的模式，獲得較多認(rèn)可的是美國學(xué)者薩斯和荷倫德于1976年在《醫(yī)學(xué)道德問題》上發(fā)表的《醫(yī)患關(guān)系最基本模型》中提出的“薩斯—荷倫德模式”。他們將醫(yī)患關(guān)系分為3種模型，第一是主動(dòng)—被動(dòng)型，即醫(yī)生有主控權(quán)，患者完全服從；第二是指導(dǎo)—合作型，即醫(yī)生患者雙方地位較平等，通過醫(yī)生指導(dǎo)、患者配合的方法進(jìn)行治療；第三是共同參與型，即醫(yī)患雙方完全平等，患者主動(dòng)配合醫(yī)生并提出建議。隨著社會(huì)的進(jìn)步，患者權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)和患者地位的提高，醫(yī)患關(guān)系的模式逐漸由傳統(tǒng)的主動(dòng)—被動(dòng)型上升到指導(dǎo)—合作型和共同參與型模式。患者受社會(huì)和媒體的影響，自主意識(shí)不斷增強(qiáng)，自覺主動(dòng)參與到醫(yī)療過程中。當(dāng)患者的自主參與意識(shí)過強(qiáng)但缺乏一定基本醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)，會(huì)干擾醫(yī)生正常治療過程，容易引發(fā)醫(yī)患關(guān)系不和諧。

2 緩解醫(yī)患矛盾的對(duì)策

2.1 引導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，適應(yīng)病人角色

患者在患病期間會(huì)出現(xiàn)特殊的心理，情緒變得暴躁敏感，影響日常行為，容易與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生摩擦。明確規(guī)定病人角色的權(quán)利和義務(wù)，讓患者在治療期間有規(guī)范可依，對(duì)于違反規(guī)范的患者要及時(shí)進(jìn)行教育疏導(dǎo)，協(xié)助患者及早適應(yīng)。醫(yī)院若能設(shè)立專業(yè)的心理科室，聘請(qǐng)專門的心理人員幫助患者了解患病期間的特殊心理，進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者建立新的人際關(guān)系[10]，積極開導(dǎo)患者，讓患者放下包袱，調(diào)整心態(tài)，形成合理醫(yī)療期望，有助于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

2.2 加強(qiáng)法律、行政宣傳力度，規(guī)范患者就醫(yī)行為

患者權(quán)利的法規(guī)雖然在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等都有涉及，但是比較零散，且分布在不同的衛(wèi)生法律法規(guī)之中，沒有形成一個(gè)完整的系統(tǒng)，患者不明確合法權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容。權(quán)利與義務(wù)兩者不可分割，要保護(hù)患者權(quán)利，必須先保證患者義務(wù)的履行，平衡兩者的關(guān)系。有關(guān)部門要在完善現(xiàn)行法律的基礎(chǔ)上，明確權(quán)利和義務(wù)的法律關(guān)系和內(nèi)容，使患者履行義務(wù)時(shí)更加自覺。從法律上強(qiáng)制患者形成義務(wù)履行與權(quán)利享受相統(tǒng)一的觀念，再配合宣傳教育將其升華到道德層面。讓患者理解要享受權(quán)利必須履行義務(wù)，慎重地對(duì)待自己的角色定位，在對(duì)自我保持適度關(guān)注的前提下，積極承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任和道德責(zé)任[11]，做一名理性的患者。

2.3 提高患者的綜合素質(zhì)，倡導(dǎo)文明就醫(yī)

患者的道德素質(zhì)直接影響其行為方式，有必要提高患者道德素質(zhì)，倡導(dǎo)文明就醫(yī)，理解醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。醫(yī)療具有高度專業(yè)性和復(fù)雜性，至今醫(yī)學(xué)界仍有許多沒有攻克的疑難雜癥，無論何種疾病治療都具有高風(fēng)險(xiǎn)性。正確宣傳醫(yī)療知識(shí)，協(xié)助患者了解醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，客觀看待疾病，信任醫(yī)務(wù)人員，樹立恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療期望，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。例如，各醫(yī)院定時(shí)舉行講座或免費(fèi)體檢，派發(fā)宣傳單，介紹普通高發(fā)病的簡單發(fā)病原理和并發(fā)癥，普及基本醫(yī)療知識(shí)，引導(dǎo)更多的患者主動(dòng)了解醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高對(duì)醫(yī)療行業(yè)的認(rèn)識(shí)。

2.4 營造客觀的輿論氛圍，引導(dǎo)社會(huì)公眾正確思考

作為輿論的載體，傳媒的價(jià)值取向?qū)浾搶?dǎo)向具有深遠(yuǎn)影響。患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，容易受到外界宣傳影響，被媒體不客觀的評(píng)價(jià)所誤導(dǎo)，形成對(duì)醫(yī)方的不良印象。一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，受傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系觀念的影響，社會(huì)往往只對(duì)醫(yī)方加以指責(zé)。公正媒體的職責(zé)是客觀報(bào)道事實(shí)，引導(dǎo)社會(huì)公眾進(jìn)行正確思考。媒體必須加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，謹(jǐn)守職業(yè)操守，增強(qiáng)自身道德素養(yǎng)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)，在報(bào)道有關(guān)醫(yī)患關(guān)系類新聞時(shí)，公正、中立地呈現(xiàn)事情真相，營造客觀輿論氛圍。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓患者擁有更多的選擇權(quán)

資料表明，大多數(shù)醫(yī)患糾紛并不是由于醫(yī)療技術(shù)差與醫(yī)療質(zhì)量低而引起的，而是由于缺乏醫(yī)患溝通造成的[12]。醫(yī)療行業(yè)信息不對(duì)稱，作為擁有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)方，應(yīng)該掌握主動(dòng)權(quán)，不僅要重視患者的生理問題，更要關(guān)注患者心理和社會(huì)問題。在治療期間加強(qiáng)與患者溝通，尊重患者意愿，聆聽患者訴求，告知其疾病治療方案，讓患者了解自身疾病治療、康復(fù)、預(yù)后情況，協(xié)助患者參與整個(gè)治療過程，使其自覺成為主動(dòng)參與治療方案的決策者。

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