鄧勇

◆臨床醫(yī)與法

我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療民事侵權(quán)責(zé)任制度研究*

鄧勇

本文通過(guò)分析中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的主要類(lèi)型及特點(diǎn)，探討了中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件、中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則與免責(zé)事由、侵權(quán)后患者權(quán)利的救濟(jì)途徑等問(wèn)題，以期促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療朝著規(guī)范化和合法化方向發(fā)展。

中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)類(lèi)型；構(gòu)成要件；歸責(zé)原則；免責(zé)事由；救濟(jì)途徑

中醫(yī)學(xué)是祖國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是中華民族在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成的具有獨(dú)特理論風(fēng)格和診療特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)體系。中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了五千多年的繼承與發(fā)展，不僅在歷史上為保障中國(guó)人民的健康作出了重要貢獻(xiàn)，而且直到現(xiàn)在還有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。隨著人們物質(zhì)水平的提高，人們?cè)絹?lái)越注重生活的質(zhì)量，中醫(yī)醫(yī)療也越來(lái)越多地被關(guān)注。但是由于我國(guó)還沒(méi)有完善的中醫(yī)藥法治體系，在中醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)域的侵權(quán)行為還時(shí)有發(fā)生。在中醫(yī)醫(yī)療的診斷和治療過(guò)程中，有些庸醫(yī)或不法分子利用大眾對(duì)中醫(yī)的不了解，罔顧患者生命，做出侵害患者權(quán)利的行為，不但造成了不良后果，而且嚴(yán)重影響了中醫(yī)的名聲。本文從近年來(lái)在我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生的典型侵權(quán)事件出發(fā)，初步探討和論述了中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件、中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則、中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由和侵權(quán)后患者權(quán)利的救濟(jì)途徑等相關(guān)問(wèn)題，希望能對(duì)促進(jìn)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療的規(guī)范化和合法化發(fā)展有所裨益。

一、中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的主要類(lèi)型

（一）中醫(yī)誤診誤治

所謂“中醫(yī)誤診”，就是指因遺漏診斷、錯(cuò)估病情輕重等原因，致中醫(yī)醫(yī)者將患者所患的病證錯(cuò)誤診斷為另一種病證而造成的失誤。診斷又直接影響治療法則的制定和方藥的運(yùn)用，因此，中醫(yī)誤治的主要原因在于誤診（除誤診外，中醫(yī)誤治還包括治療決策上的失誤和選方用藥方面的失誤）。[1]中醫(yī)學(xué)在病因病理方面缺少微觀分析，對(duì)癥狀無(wú)法進(jìn)行量化評(píng)估，對(duì)無(wú)癥狀病變更缺乏準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，加之某些中醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中，存在主觀臆斷、固守局域、缺少定見(jiàn)、基礎(chǔ)知識(shí)缺乏和臨床技能不實(shí)等問(wèn)題，從而造成診法失誤、貽害患者。[2]中央電視臺(tái)“經(jīng)濟(jì)與法”節(jié)目曾播出過(guò)與此相關(guān)的案例：中醫(yī)未摸出婦女“喜脈”，誤診為“更年期綜合癥”，致婦女延誤墮胎最佳時(shí)機(jī)而被迫生下孩子，其夫因違反計(jì)劃生育而被單位辭退。

（二）盲目正骨和牽引

正骨推拿作為一種醫(yī)療手段，所用的力道和手法都非常難掌握：用力過(guò)大過(guò)猛，軟組織容易受傷或韌帶容易被拉傷；如果扳的手法不對(duì)，則有可能造成骨折或神經(jīng)根的損傷。[3]此外，在治療頸椎病時(shí)還存在中醫(yī)師盲目牽引的現(xiàn)象。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其癥狀也隨之多樣化，約有5%的不典型病例容易和骨關(guān)節(jié)病、胃病、神經(jīng)官能癥及冠心病、高血壓相混淆。然而，當(dāng)前某些中醫(yī)師在采用牽引治療頸椎病時(shí)，不遵守中醫(yī)醫(yī)療規(guī)范，在未查看病人X線片，了解頸椎生理曲度的變化時(shí)，就僅憑直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)，用隨意手法去整復(fù)，從而造成損害后果：輕者加重病情或引起眩暈嘔吐，重者則發(fā)生休克或癱瘓甚至危及生命。[4]

（三）針灸不當(dāng)

針灸醫(yī)師在診療過(guò)程中如果有辨證失誤、選穴不準(zhǔn)、針刺深淺與角度不當(dāng)、針刺手法強(qiáng)度不適、針具消毒不嚴(yán)等違規(guī)操作，就極易造成患者軟組織挫傷、氣胸、暈針、折針和針刺感染傳播病毒性乙型肝炎等嚴(yán)重人身?yè)p害事故；其中，針灸不當(dāng)所致的氣胸，是最常見(jiàn)的針刺事故之一，在物理性損傷中，它的發(fā)生率占首位。當(dāng)前，因針灸不當(dāng)造成針灸不良反應(yīng)的事件頻頻見(jiàn)諸報(bào)端，如《偏門(mén)治頸椎治出人命——針灸師過(guò)失致死賠50萬(wàn)并獲刑》《針灸不當(dāng)致氣胸老漢獲賠償》《針灸后癱瘓索賠百萬(wàn)元》《女子因針灸致癱瘓向醫(yī)院索賠損失385萬(wàn)元》《針沒(méi)消毒就針灸社區(qū)服務(wù)中心賠償2500元》《大港一大夫給重癥產(chǎn)婦扎針灸銀針竟忘在頭部六小時(shí)》等。

（四）偽氣功傷人

所謂“偽氣功”，就是指某些不良中醫(yī)或江湖騙子打著氣功旗號(hào)用魔術(shù)或者作偽的手段讓公眾誤以為其是氣功的現(xiàn)代巫術(shù)。[5]偽氣功違反了原衛(wèi)生部所頒布的《醫(yī)療氣功管理暫行規(guī)定》，理應(yīng)嚴(yán)厲打擊。然而，長(zhǎng)期以來(lái)眾多媒體和出版部門(mén)對(duì)“超人”“大師”們的過(guò)火宣傳起了錯(cuò)誤導(dǎo)向作用；部分領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)名人甚至個(gè)別著名科學(xué)家僅根據(jù)“超人”“大師”們的表演或不符合科學(xué)規(guī)范的實(shí)驗(yàn)結(jié)果就作相信并支持的表態(tài)，這不僅讓廣大群眾更相信偽氣功，而且為那些善于“拉大旗作虎皮”的科學(xué)界騙子和偽氣功師們提供了進(jìn)一步騙人的條件；氣功主管部門(mén)與有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調(diào)，以及顧慮重重不敢管理的做法，更是為偽氣功的發(fā)展大開(kāi)了方便之門(mén)。[6]偽氣功不僅嚴(yán)重毒害人們的思想、損害群眾的人身和財(cái)產(chǎn)利益，而且因其帶有黑社會(huì)和邪教性質(zhì)而影響社會(huì)安定。

二、中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的主要特點(diǎn)

（一）責(zé)任主體的特殊性

西醫(yī)醫(yī)生通常都隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。因此，當(dāng)出現(xiàn)西醫(yī)醫(yī)生診療失誤或者開(kāi)藥錯(cuò)誤致患者損害的情況時(shí)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第三十四條雇主責(zé)任的規(guī)定，被害人可以直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張侵權(quán)責(zé)任并得到較好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。但是，中醫(yī)醫(yī)師的情況卻比較復(fù)雜，除了在中醫(yī)院執(zhí)業(yè)的中醫(yī)師，還有在大街小巷藥店里單獨(dú)執(zhí)業(yè)的有執(zhí)業(yè)資格或無(wú)執(zhí)業(yè)資格的坐店“老中醫(yī)”。這些坐店“老中醫(yī)”與所在藥店的關(guān)系難以厘清，一旦其診療行為不當(dāng)導(dǎo)致患者損失，責(zé)任主體很難界定；即使患者可以向藥店主張侵權(quán)責(zé)任，但藥店的賠償能力也是相當(dāng)有限的。

（二）侵權(quán)類(lèi)型的復(fù)雜性

西醫(yī)領(lǐng)域的醫(yī)療侵權(quán)大致可分為兩種類(lèi)型，一種是由于醫(yī)生在診療過(guò)程中存在疏忽大意或者處置不當(dāng)而造成患者的損害，我們可稱(chēng)之為“診療行為侵權(quán)”；二是由于藥物的成分有害導(dǎo)致患者的損害，我們可稱(chēng)之為“藥物侵權(quán)行為”。但在中醫(yī)醫(yī)療領(lǐng)域中，侵權(quán)的情況卻要復(fù)雜得多。其一，診療行為與保健行為難以區(qū)分。中醫(yī)除了傳統(tǒng)的“望、聞、問(wèn)、切”式的診斷行為外，還有針灸、按摩、推拿等治療手段，這些行為可能并不像西醫(yī)一樣針對(duì)某種具體的疾病，而是通過(guò)疏經(jīng)活血、恢復(fù)“陰陽(yáng)平衡”之方式來(lái)達(dá)到促進(jìn)健康的目的，從不同的角度看它既可以是一種醫(yī)療行為，也可以是一種保健行為。其二，氣功是否屬于中醫(yī)還無(wú)定論。關(guān)于氣功是否屬于中醫(yī)的問(wèn)題，支持者反對(duì)者都有各自的理由。對(duì)此問(wèn)題的不同看法將直接導(dǎo)致“氣功傷人”這一行為在侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件認(rèn)定上的不同判斷，也將直接影響“氣功傷人”這一行為能否適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條至六十四條規(guī)定的問(wèn)題。

（三）損害結(jié)果界定的困難性

侵權(quán)損害賠償?shù)那疤崾菗p害后果的存在，這種損害后果既包括物質(zhì)的損失也包括精神的損失。作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的西醫(yī)，由于重視數(shù)據(jù)的分析和疾病的專(zhuān)業(yè)化分類(lèi)，其治療行為往往具有較強(qiáng)的針對(duì)性，而且診療措施不當(dāng)導(dǎo)致的損害往往也是直接可見(jiàn)的。與此不同的是，中醫(yī)作為一種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，從本質(zhì)上講它是一種經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，來(lái)自于數(shù)千年人類(lèi)歷史經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，并形成了一套自身的理論體系。它將人的身體看成是一個(gè)整體，講求身體機(jī)能的內(nèi)在平衡與和諧，其治療行為往往不針對(duì)某一具體部位或癥狀，而是從整體上進(jìn)行協(xié)調(diào)和把握。但這也導(dǎo)致其治療結(jié)果的難以把握性，很難用一種量化的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)其結(jié)果，例如服用中藥后身體不適、全身乏力，卻很難說(shuō)這是某種權(quán)利的損害。同時(shí)，由于中醫(yī)在某種程度上具有一定神秘色彩，對(duì)其是否存在誤診往往難以判斷。

（四）因果關(guān)系認(rèn)定的復(fù)雜性

“侵權(quán)法上的因果關(guān)系”是指不法行為與損害結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)性。在西醫(yī)領(lǐng)域的侵權(quán)案件中，由于西藥中的化學(xué)成分和服用劑量有明確的標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)也經(jīng)過(guò)臨床的科學(xué)實(shí)驗(yàn)，因而服用其導(dǎo)致的損害往往顯而易見(jiàn)，在因果關(guān)系的認(rèn)定上也比較容易。但在中醫(yī)領(lǐng)域的侵權(quán)案件中，由于中草藥臨床記載模糊、藥效緩慢，中醫(yī)治療的損害后果具有隱蔽性和滯后性，導(dǎo)致因果鏈條的無(wú)限延長(zhǎng)，在因果關(guān)系的認(rèn)定上存在不少困難。如很難認(rèn)定服用烏雞白鳳丸和服用者出現(xiàn)雌性激素分泌過(guò)度、月經(jīng)紊亂的結(jié)果之間具有直接的因果關(guān)系，因?yàn)闉蹼u白鳳丸本身以調(diào)節(jié)女性身體為目的，其并沒(méi)有確切的治療范圍。[7]

三、中醫(yī)醫(yī)療民事侵權(quán)制度中的幾個(gè)重要問(wèn)題

正如旅美法律學(xué)者周大偉所言：“從法律的視角看問(wèn)題，中醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)民事侵權(quán)責(zé)任的長(zhǎng)期缺位，很大程度上對(duì)中醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)的詐騙行為起了放任和縱容的負(fù)面作用。當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)當(dāng)通過(guò)明確中醫(yī)醫(yī)療民事侵權(quán)責(zé)任，構(gòu)建配套的患者權(quán)利救濟(jì)制度，對(duì)那些虛假的、對(duì)社會(huì)造成危害的中醫(yī)嚴(yán)格追究法律責(zé)任，將這個(gè)長(zhǎng)期游離于灰色地帶的醫(yī)學(xué)誤區(qū)納入民事侵權(quán)法的軌道?！盵8]故本文現(xiàn)圍繞中醫(yī)醫(yī)療民事侵權(quán)制度中的中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為構(gòu)成要件、中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則、中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由和患者救濟(jì)途徑這4個(gè)重要問(wèn)題展開(kāi)探討。

（一）中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為構(gòu)成要件分析

“中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的構(gòu)成要件”，是指構(gòu)成中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的各種作為必要條件的因素。只有具備了法律規(guī)定的相關(guān)要件，才構(gòu)成侵權(quán)行為，行為人才可能承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。盡管中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)本質(zhì)上仍然屬于醫(yī)療侵權(quán)的范疇，即其構(gòu)成要件包括過(guò)錯(cuò)、不法行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系，但《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定明顯以西醫(yī)為參照。如上所述，中醫(yī)侵權(quán)與西醫(yī)侵權(quán)相比存在許多特殊之處，那么如何將《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定適用于中醫(yī)侵權(quán)，則是一個(gè)值得探討的問(wèn)題，現(xiàn)本文對(duì)中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)行為的4個(gè)構(gòu)成要件進(jìn)行一一分析。

1.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中有違法醫(yī)療行為。

中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的違法醫(yī)療行為是構(gòu)成中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的首要要件。違法行為作為侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的客觀要件，包括行為和違法兩個(gè)要素，即中醫(yī)醫(yī)療行為在客觀上違反了相關(guān)醫(yī)療法律，具有違法性。其中，應(yīng)明確以下幾個(gè)基本要素：其一，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)館、中醫(yī)坐堂醫(yī)診所、中醫(yī)門(mén)診部等，其設(shè)置應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所管理辦法（試行）》和《中醫(yī)坐堂醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等的相關(guān)規(guī)定；其二，中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員是指依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專(zhuān)業(yè)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員，其主要包括中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、針灸師和推拿師等；其三，中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)是以疾病診斷和治療為目的，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下通過(guò)各種檢查，使用藥物、技術(shù)、器械及手術(shù)等方法，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)；①其四，中醫(yī)醫(yī)療行為的違法性是指中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中違反了對(duì)患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、自我決定權(quán)以及隱私權(quán)、所有權(quán)等民事權(quán)利不得侵害的法定義務(wù)構(gòu)成的形式違法，[9]常見(jiàn)的違法中醫(yī)醫(yī)療行為：有中醫(yī)師誤診誤治、盲目正骨牽引、針灸不當(dāng)、錯(cuò)誤氣功治療、中醫(yī)院制劑配置錯(cuò)誤、發(fā)錯(cuò)中藥、中藥劑量錯(cuò)誤、中藥注射液使用不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)、中草藥炮制不當(dāng)、中草藥變質(zhì)和配伍不當(dāng)違反用藥禁忌等。

綜上，在中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)中，首先需要界定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中醫(yī)的范圍，并明確二者之間的關(guān)系，以明確責(zé)任的承擔(dān)主體；其次，需要制定相關(guān)法律法規(guī)明確中醫(yī)醫(yī)療行為的范圍及其操作規(guī)范，以將中醫(yī)侵權(quán)行為與打著中醫(yī)旗號(hào)騙人的侵權(quán)行為區(qū)別開(kāi)，并且為認(rèn)定中醫(yī)侵權(quán)行為的違法性提供指引。

2.中醫(yī)醫(yī)療患者受到損害的客觀事實(shí)。

即中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為致使患者的人身權(quán)利、財(cái)產(chǎn)權(quán)利以及其他利益受到侵害，造成患者人格利益和財(cái)產(chǎn)利益減少或者滅失的客觀事實(shí)?；颊呤艿綋p害包括權(quán)利受到侵害和利益受到損失兩個(gè)構(gòu)成要素。前者表現(xiàn)在患者人格權(quán)、身份權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)受到侵害的客觀事實(shí)；后者包括患者的生命利益、健康利益、身體利益、身份利益、財(cái)產(chǎn)利益和精神利益的損失。具體而言，主要包括中醫(yī)誤診誤治致患者貽誤病情、盲目正骨牽引致患者癱瘓、針灸不當(dāng)造成氣胸、錯(cuò)誤氣功治療引發(fā)患者精神病、中藥劑量和配伍不當(dāng)導(dǎo)致患者傷殘、錯(cuò)用中藥致患者過(guò)敏或中毒死亡等。[10]但正如上文所述，由于中醫(yī)治療的結(jié)果具有一定的隱蔽性和滯后性，因此中醫(yī)侵權(quán)的損害認(rèn)定是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，應(yīng)盡快完善相應(yīng)的中醫(yī)診療規(guī)范，并建立完善的中醫(yī)損害鑒定機(jī)制，在實(shí)際侵權(quán)案件中，將損害后果的認(rèn)定交由專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)論在訴訟中可以作為證據(jù)采用。這樣既可以減輕受害人的舉證負(fù)擔(dān)，同時(shí)可以規(guī)范中醫(yī)診療行為，使其科學(xué)化、規(guī)范化。

3.違法中醫(yī)醫(yī)療行為與患者損害后果之間具有因果關(guān)系。

我們可以結(jié)合中醫(yī)醫(yī)療的特點(diǎn)，運(yùn)用我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者史尚寬教授提出的判斷相關(guān)因果關(guān)系的公式原理②，形成判斷違法中醫(yī)醫(yī)療行為與患者損害后果之間有無(wú)相當(dāng)因果關(guān)系的公式，即大前提是，依據(jù)一般的社會(huì)智識(shí)經(jīng)驗(yàn)，該種違法中醫(yī)醫(yī)療行為能夠引起患者的該種損害結(jié)果；小前提是，在現(xiàn)實(shí)中，該種違法中醫(yī)醫(yī)療行為確實(shí)引起了患者的該種損害結(jié)果；結(jié)論是，該種違法中醫(yī)醫(yī)療行為是該種患者損害事實(shí)發(fā)生的適當(dāng)條件，因而二者之間具有相當(dāng)因果關(guān)系。

由于醫(yī)療資訊在爭(zhēng)議雙方之間處于完全不對(duì)等的狀況（中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于強(qiáng)勢(shì)一方，而患者處于弱勢(shì)一方），因此在這種場(chǎng)合確定因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)適用蓋然性因果關(guān)系理論。[11]即由原告證明侵權(quán)行為與損害后果之間存在某種程度的因果關(guān)聯(lián)的可能性，原告就盡到了舉證責(zé)任，然后由被告舉反證，以證明其行為與原告損害之間無(wú)因果關(guān)系，不能反證或者反證不成立，即可判斷因果關(guān)系成立。中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的因果關(guān)系推定一般可以遵循以下方法：其一，作為原因的違法中醫(yī)醫(yī)療行為必定在前，作為結(jié)果的患者損害后果必須在后。其二，違法中醫(yī)醫(yī)療行為與患者損害后果之間存在客觀的、合乎規(guī)律的可能性。實(shí)行因果關(guān)系推定，就意味著受害患者在因果關(guān)系的要件上減少了負(fù)擔(dān)?；颊咧灰C明自己在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)期間受到損害，并且中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與其損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系的可能性（即蓋然性），就可以向法院起訴，由法官實(shí)行推定，不必證明中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間因果關(guān)系的高度蓋然性（更非必然性）。[12]

4.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。

“中醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”，是指中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)中，違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)而致患者人身傷亡。在大陸法系的傳統(tǒng)中，過(guò)錯(cuò)一般作為侵權(quán)責(zé)任的主觀要件出現(xiàn)，即它強(qiáng)調(diào)行為人在行為當(dāng)時(shí)的一種主觀心理狀態(tài)。但隨著實(shí)踐的發(fā)展，侵權(quán)類(lèi)型的多樣化，在司法實(shí)踐中要求被害人證明加害人的主觀心理實(shí)際上是強(qiáng)人所難，故以法國(guó)為代表的大陸法系國(guó)家逐漸將過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定從內(nèi)心意思的考察轉(zhuǎn)向注意義務(wù)的違反，即對(duì)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定有客觀化趨勢(shì)。如上所述，在中醫(yī)侵權(quán)中，讓被害人證明醫(yī)生的主觀心理狀態(tài)是非常困難的。因此，筆者認(rèn)為可以借鑒大陸法系過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即以相關(guān)注意義務(wù)的違反作為過(guò)錯(cuò)成立的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條中關(guān)于“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的醫(yī)療義務(wù)”的表述，就是對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定采取了客觀化的標(biāo)準(zhǔn)。具體來(lái)說(shuō)，中醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的法律特征主要包括：其一，中醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的主體是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；其二，中醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定通常采用客觀標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、告知義務(wù)、保密義務(wù)和醫(yī)療道德規(guī)范等方面的規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)；其三，中醫(yī)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)違反高度注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)時(shí)的中醫(yī)醫(yī)療水平、醫(yī)療倫理和管理規(guī)范。

（二）中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則

中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則，是在受害患者的損害事實(shí)已經(jīng)發(fā)生的情況下，為確定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診療行為所造成的損害是否需要承擔(dān)賠償責(zé)任的一般準(zhǔn)則。2009年《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后，我國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則體系由過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則、過(guò)錯(cuò)推定原則和無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則構(gòu)成，分別適用于中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、中醫(yī)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和中醫(yī)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。

其一，中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。據(jù)此，確定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，應(yīng)當(dāng)具備侵權(quán)責(zé)任的一般構(gòu)成要件。在證明責(zé)任上，實(shí)行一般的舉證責(zé)任規(guī)則，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”，四個(gè)要件均須由受害患者承擔(dān)舉證責(zé)任。但如上文所述，由于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條對(duì)過(guò)錯(cuò)采取了客觀化的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，故受害者只需證明行為人違反相應(yīng)的注意義務(wù)即可。

其二，中醫(yī)醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定原則，即如果中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療倫理，則直接推定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)，除非中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己的診療行為沒(méi)有過(guò)失，否則就應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)療倫理過(guò)錯(cuò)造成的損害（包括人身?yè)p害和精神損害）承擔(dān)賠償責(zé)任。該原則以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條為基礎(chǔ)，但應(yīng)注意的是，該條以西醫(yī)醫(yī)療行為為參照標(biāo)準(zhǔn)制定，在實(shí)際的中醫(yī)治療中，由于相關(guān)診療規(guī)范的缺位以及中醫(yī)病歷制度的缺乏，使得該條列舉的三種情況對(duì)中醫(yī)并不完全適用。因此，當(dāng)務(wù)之急是完善相應(yīng)的法律法規(guī)，規(guī)范中醫(yī)診療行為，并參照西醫(yī)建立完整的病歷記錄和保存機(jī)制，以強(qiáng)化中醫(yī)執(zhí)業(yè)者的職業(yè)責(zé)任，為受害者的法律救濟(jì)提供客觀線索，減輕受害者的維權(quán)成本。

其三，中醫(yī)醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，就是說(shuō)中醫(yī)醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償責(zé)任的構(gòu)成要件不要求侵權(quán)人有過(guò)錯(cuò)，只要具備違法行為、損害事實(shí)和行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系三個(gè)要件，即構(gòu)成侵權(quán)行為。該原則以《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條為基礎(chǔ)，實(shí)際上是將產(chǎn)品責(zé)任引入醫(yī)療侵權(quán)之中，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療器械的制造商和中醫(yī)藥材的生產(chǎn)者實(shí)施無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任，以強(qiáng)化其社會(huì)責(zé)任，更好地保護(hù)患者利益。

（三）中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由

中醫(yī)醫(yī)療損害責(zé)任的免責(zé)事由包括法定免責(zé)事由和根據(jù)一般規(guī)定確定的醫(yī)療損害責(zé)任免責(zé)事由。前者主要是《侵權(quán)責(zé)任法》所規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任免責(zé)事由：一是患者或者其近親屬不配合中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；二是中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；三是限于當(dāng)時(shí)的中醫(yī)醫(yī)療水平難以診療的。后者主要包括以下幾種情形：一是受害人故意造成自己損害；二是第三人原因造成患者損害；三是不可抗力造成不良后果（如中醫(yī)師在正骨手術(shù)過(guò)程中發(fā)生地震，造成患者死亡或者其他不良后果的，當(dāng)然可以免除責(zé)任）；四是醫(yī)療意外，即醫(yī)務(wù)人員無(wú)法預(yù)料的原因造成的，或者根據(jù)實(shí)際情況無(wú)法避免的醫(yī)療損害后果（如中醫(yī)師在藥物正常劑量治療過(guò)程中，患者發(fā)生嚴(yán)重的副反應(yīng)或藥物過(guò)敏等）。

（四）患者遭受中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)后的救濟(jì)途徑

根據(jù)“有侵害必有救濟(jì)”的法理，當(dāng)前解決中醫(yī)醫(yī)療侵權(quán)糾紛的途徑有多種，患者可以根據(jù)自己的具體情況選擇適合的方式。

1.雙方協(xié)商解決。

患者如果認(rèn)為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)其進(jìn)行治療過(guò)程中存在明顯的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，可先行收集相關(guān)證據(jù)，向醫(yī)方內(nèi)設(shè)的醫(yī)患辦反映、投訴和溝通。當(dāng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)明顯，賠償金額不高時(shí)，雙方可以選擇自行協(xié)商解決，由醫(yī)方直接向患者賠償。對(duì)于購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)患雙方可以提交保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)進(jìn)行過(guò)錯(cuò)鑒定。如果醫(yī)方過(guò)錯(cuò)明顯，但對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)大小雙方有爭(zhēng)議的，醫(yī)患雙方可協(xié)商共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，最后由保險(xiǎn)公司根據(jù)鑒定結(jié)論提出理賠方案，并向患者支付保險(xiǎn)金，確?；颊吆戏?quán)益得到及時(shí)、有效的保護(hù)。

2.行政申訴、復(fù)議與行政訴訟解決。

對(duì)于中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)明顯，構(gòu)成醫(yī)療事故的可能性較大，通過(guò)雙方協(xié)商和保險(xiǎn)理賠等途徑難以解決的糾紛，患者可以選擇行政申訴、復(fù)議與行政訴訟的方式來(lái)解決。一般而言，患者可以首先向中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬的縣級(jí)以上衛(wèi)生部門(mén)書(shū)面舉報(bào)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)或違法醫(yī)療行為，并就其違法事實(shí)進(jìn)行申訴，再由衛(wèi)生部門(mén)啟動(dòng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序，即委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定。一旦認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療事故，則由衛(wèi)生部門(mén)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處罰，并協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方對(duì)糾紛進(jìn)行調(diào)解，制作衛(wèi)生行政調(diào)解書(shū)和醫(yī)療糾紛調(diào)解書(shū)。如果患者對(duì)衛(wèi)生部門(mén)所作的行政處理決定不服，或者衛(wèi)生部門(mén)不履行職責(zé)（如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的申訴不受理、不回復(fù)，或拒絕對(duì)醫(yī)方進(jìn)行行政處罰等），患者可以選擇向上一級(jí)衛(wèi)生部門(mén)申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以向衛(wèi)生部門(mén)所在地的法院提起行政訴訟，起訴衛(wèi)生行政部門(mén)違法行政或不作為行政的行為。[13]

3.醫(yī)療糾紛調(diào)解。

當(dāng)前，全國(guó)大多地區(qū)都建立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)調(diào)委”），它是依法設(shè)立的專(zhuān)業(yè)從事醫(yī)療糾紛調(diào)解的群眾性組織。醫(yī)調(diào)委一般接受當(dāng)?shù)厮痉ň值臉I(yè)務(wù)指導(dǎo)，是獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)患雙方之外的第三方人民調(diào)解組織。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛，不收取任何費(fèi)用。因此，當(dāng)患者在中醫(yī)醫(yī)療過(guò)程中遭受中醫(yī)侵權(quán)，可以考慮通過(guò)醫(yī)調(diào)委主持調(diào)解來(lái)解決中醫(yī)醫(yī)療損害賠償問(wèn)題。具體流程為：當(dāng)中醫(yī)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方在自愿基礎(chǔ)上達(dá)成將糾紛提交醫(yī)調(diào)委調(diào)解的協(xié)議；醫(yī)調(diào)委受理后，由當(dāng)事人選擇或者委托醫(yī)調(diào)委指定的調(diào)解員按公平、公正、合理、合法的調(diào)解原則，根據(jù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家論證意見(jiàn)和評(píng)鑒結(jié)果進(jìn)行調(diào)解，最后簽署醫(yī)療損害賠償調(diào)解協(xié)議。第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制的建立，使中醫(yī)醫(yī)療糾紛處理更加方便、快捷。筆者建議，今后我國(guó)政府應(yīng)出臺(tái)中醫(yī)醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)，將調(diào)解納入法治化軌道，賦予中醫(yī)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解一定的強(qiáng)制力和調(diào)解協(xié)議的強(qiáng)制執(zhí)行力。[14]

4.醫(yī)療糾紛仲裁。

醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)構(gòu)具有專(zhuān)業(yè)性、第三方性和中立性的特點(diǎn)，由它來(lái)調(diào)處醫(yī)療糾紛，有利于及時(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序、打擊“職業(yè)醫(yī)鬧”、提高醫(yī)療事故的處理效率和節(jié)約國(guó)家訴訟資源，是一種互惠多贏的選擇。醫(yī)療仲裁具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：一是仲裁案件的立案不受地域的限制，不像民事訴訟那樣必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬地的法院受理；二是仲裁案件沒(méi)有標(biāo)的大小的限制；三是仲裁裁決速度比法院訴訟快，在證據(jù)齊全的情況下，當(dāng)天就可以作出仲裁裁決，而一般的醫(yī)療糾紛訴訟要2至3個(gè)月才能結(jié)案；[15]四是保密性更好，仲裁程序的非公開(kāi)性使醫(yī)療糾紛的社會(huì)負(fù)面影響減小，同時(shí)可以保護(hù)患者及其家屬的隱私。

5.提起醫(yī)療糾紛民事訴訟。

如果患者和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商解決不成，通過(guò)行政申訴、復(fù)議與行政訴訟后，仍然對(duì)處理結(jié)果不服，或?qū)︶t(yī)療糾紛調(diào)解部門(mén)的調(diào)解結(jié)果也不認(rèn)可，那么，最后可以選擇提起醫(yī)療糾紛民事訴訟來(lái)維護(hù)自身合法權(quán)益。民事訴訟一般有司法鑒定或醫(yī)療事故鑒定來(lái)認(rèn)定過(guò)錯(cuò)及傷殘等級(jí)的程序，通常耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)大，適合解決案情復(fù)雜、爭(zhēng)議大和賠償金額高的中醫(yī)醫(yī)療損害賠償糾紛。提起醫(yī)療糾紛民事訴訟是解決中醫(yī)醫(yī)療糾紛的最終途徑外，其過(guò)程也相對(duì)漫長(zhǎng)，患者除了要作好心理上的準(zhǔn)備外，還應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)有中醫(yī)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景，專(zhuān)門(mén)從事中醫(yī)醫(yī)療損害賠償訴訟的律師來(lái)代理此類(lèi)醫(yī)療訴訟，從而切實(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益。

“陽(yáng)光是最好的防腐劑”?；颊哌€可以借助公共媒體和微信等自媒體進(jìn)行輿論監(jiān)督和信息披露，秉持實(shí)事求是、依法理性的態(tài)度，及時(shí)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、技術(shù)水平、職業(yè)道德等諸多方面存在的違法違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行披露和曝光，從而規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法、合理開(kāi)展中醫(yī)診療行為，構(gòu)建和諧有序的醫(yī)患關(guān)系，以“還醫(yī)院以寧?kù)o、還醫(yī)患以公正、還社會(huì)以和諧”。

注釋

①參見(jiàn)2014年4月24日國(guó)家中醫(yī)藥管理局所頒布的《關(guān)于打擊非法行醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)工作中有關(guān)中醫(yī)監(jiān)督問(wèn)題的批復(fù)》。

②“以行為時(shí)存在而可為條件之通常情事或特別情事中，于行為時(shí)吾人智識(shí)經(jīng)驗(yàn)一般可得而知及行為人所知情事為基礎(chǔ)，而且其情事對(duì)于其結(jié)果為不可缺之條件，一般的有發(fā)生同種結(jié)果只可能者，其條件與其結(jié)果為有相當(dāng)因果關(guān)系。”參見(jiàn)史尚寬.債法總論[M].臺(tái)北：榮泰印書(shū)館,1978:163.

[1]文華.前車(chē)之覆后車(chē)之鑒——南京中醫(yī)藥大學(xué)教授李國(guó)鼎談?wù)曋嗅t(yī)誤診誤治[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2004-3-11(4).

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（責(zé)任編輯：王海容）

Research on the M edical Tort Liability System of TCM in China

Deng Yong

Based on the analysis of themain types and characteristics of themedical tort in TCM,this paper discusses the key components of the TCM medical tort,the imputation principle ofmedical damage liability in TCM,the exemptions ofmedical damage liability in TCM,and the reliefways of patients'rights after the tort,with the purpose of promoting the developmentof TCM in the direction of standardization and legalization.

types of TCM medical tort;key component;imputation principle;exemption;relieve way

本文系北京中醫(yī)藥大學(xué)2014年優(yōu)秀青年骨干教師專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃資助項(xiàng)目“新媒體時(shí)代下中醫(yī)醫(yī)療保健與服務(wù)法律問(wèn)題研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2014-QNJSZX004）和北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)建設(shè)項(xiàng)目“新醫(yī)改背景下的中醫(yī)藥法律問(wèn)題與對(duì)策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2011-CXTD-16）的階段性成果。

鄧勇，北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院法律系講師，主要研究方向?yàn)樾姓▽W(xué)與醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)。