呂春 張依國 王敏

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合制度實施現(xiàn)狀及統(tǒng)籌整合的對策思考*
——以四川瀘州市為例

呂春 張依國 王敏

目前，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行過程中存在著諸多問題：居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”獨立運行、轉(zhuǎn)接不暢；機制單一，城鄉(xiāng)差距明顯，自主選擇性差；多頭管理，條塊分割，效率不高；監(jiān)管難度大，“看病貴”問題突出。對這些問題，可以從實現(xiàn)思維意識和體制機制的一體化、進一步整合醫(yī)療保險管理機構(gòu)、向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜醫(yī)療資源配置、增加醫(yī)?；鸬幕I融資力度和確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行等方面加以解決。

居民醫(yī)保；“新農(nóng)合”；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌整合

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）、醫(yī)療救助制度以及商業(yè)保險制度等共同構(gòu)成了我國目前較為完整的醫(yī)療保障體系。從制度層面看，我國社會醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)全民覆蓋；但從待遇水平看，現(xiàn)行制度要真正解決民眾“看病難，看病貴”的問題，還需要花大力氣進行改進和完善。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在制度設(shè)計、籌資方式和醫(yī)保待遇等方面有諸多不同，三者的徹底整合尚需時日，但居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)籌整合卻已勢在必行，本文將重點探討這一問題。

一、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的實施情況

（一）居民醫(yī)保實施情況

2006年，中共中央在《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中提出了居民保險，試圖解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)保問題。該保險于2007年開始試點，2010年在全國推開，目前全國超過90%的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民都享受到了居民保險。

瀘州市從2011年5月起正式啟動居民醫(yī)保，將城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、城市無業(yè)人員、孤寡老人等弱勢人群，和中小學(xué)階段學(xué)生、嬰幼兒及大中專院校學(xué)生等群體整體性地納入?yún)⒈７秶獜拇藶o州市正式進入“全民醫(yī)?！睍r代。目前，瀘州市城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準為：年滿18周歲以上非從業(yè)人員每人每年450元（其中居民個人繳費170元，政府補助280元），“三無人員”由政府醫(yī)療救助資金和其他渠道資金全額補助，學(xué)生和未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒每人每年繳納215元（其中個人繳費15元，政府補助200元）；在醫(yī)保待遇方面，參保居民普通門診醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌基金支付，門診費支付比例為50%，每年最高支付限額為200元，住院醫(yī)療費按照單次住院結(jié)算，實行起付標(biāo)準和最高支付限額管理，起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按比例支付，并根據(jù)醫(yī)院等級設(shè)立自付“門檻費”。

2013年度，瀘州市城鎮(zhèn)居民就醫(yī)人次約29.1萬人次。其中，門診21.2萬人次，住院約7.9萬人次；居民門診報銷費用709萬元，住院報銷費用約2.1億元。截至2013年底，瀘州市城鎮(zhèn)參保居民約59.1萬人，超過97%的城鎮(zhèn)居民享受到了居民醫(yī)保待遇。

（二）新農(nóng)合實施情況

2002年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出了新農(nóng)合，試圖解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，其以保大病為主，適當(dāng)兼顧小病。自試點以來，新農(nóng)合發(fā)展勢頭良好。至2013年底，全國已有2489個縣(市、區(qū))開展了新農(nóng)合，參合人口數(shù)達8.02億人，參合率為98.7%。2013年度新農(nóng)合籌資總額達2972.5億元，人均籌資370.6元；全國新農(nóng)合基金支出2909.2億元，補償支出受益19.42億人次，其中住院補償0.93億人次，普通門診補償15.2億人次。

瀘州市于2009年全面推行新農(nóng)合，覆蓋全市農(nóng)業(yè)人口(含外出務(wù)工人員)，至2013年底，超過391萬農(nóng)村人口參加了新農(nóng)合，參保率達到99%。目前，瀘州市新農(nóng)合的籌資標(biāo)準為：每人每年340元（其中個人繳費60元，政府補助280元），農(nóng)村“五保戶”、低保對象、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重點優(yōu)撫對象和低收入家庭60周歲以上人員由政府給予全額補助。2013年度，瀘州市新農(nóng)合就醫(yī)人次約544.5萬人次。其中，門診478萬人次，住院約66.5萬人次；門診報銷費用3.18億元，住院報銷費用約11.7億元。

二、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在運行過程中存在的問題

目前，瀘州市居民醫(yī)保和新農(nóng)合總體運行平穩(wěn)，為解決老百姓看病就醫(yī)問題起到了積極的作用，但在具體運行過程中，居民醫(yī)保和新農(nóng)合也存在著一些問題：

（一）居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨立運行、轉(zhuǎn)接不暢

目前，全國各地的居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍是獨立運行，難以轉(zhuǎn)接。比如，居民醫(yī)保和新農(nóng)合都對參保對象、籌資繳費標(biāo)準和年限、報銷待遇等進行了規(guī)定，不同身份參加對應(yīng)的保險，同時也享受相應(yīng)的待遇；而一旦身份發(fā)生變化，保險待遇的享受就會陷入困境。隨著城市規(guī)模逐年擴大，越來越多的城郊農(nóng)民成為城鎮(zhèn)居民后，醫(yī)保待遇就會因身份的變化而出現(xiàn)轉(zhuǎn)變；特別是進城務(wù)工的農(nóng)村人員生病后，其參加的新農(nóng)合如何與居民醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保轉(zhuǎn)接，就存在著很多問題。

（二）機制單一，城鄉(xiāng)差距明顯，自主選擇性差

現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定不同身份對應(yīng)不同險種，保險待遇及其審批程序也相應(yīng)不同。相比而言，居民醫(yī)保待遇較高，新農(nóng)合極低，這種城鄉(xiāng)二元化的醫(yī)療保障制度設(shè)計，使城鄉(xiāng)居民參保選擇性受到了限制：相對富裕的農(nóng)民不能參加居民醫(yī)保，一些低收入的城市居民也不能選擇繳費較低的新農(nóng)合；同時，當(dāng)農(nóng)村居民遷入城市后，選擇何種參保制度便成了難題，甚至陷入“有保難參”的窘境。[1]

（三）多頭管理，條塊分割，效率不高

目前，居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助在大多數(shù)地方分屬人社、衛(wèi)生和民政三個部門管理，管理成本高，辦事效率低下，協(xié)調(diào)性差，給城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)和醫(yī)保報銷帶來了麻煩。

就瀘州市而言，雖然新農(nóng)合已由衛(wèi)生部門劃轉(zhuǎn)移交人社部門管理，實現(xiàn)了居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)一管理。但統(tǒng)一管理后的管理體制、管理程序還需要時間進一步理順，而且城鄉(xiāng)貧困居民的醫(yī)療救助仍然由民政部門主管，人社和民政兩個部門仍然可能出現(xiàn)資源分割、業(yè)務(wù)交叉和單兵作戰(zhàn)等問題，這樣既不利于醫(yī)保政策之間的銜接，也不利于促進城鄉(xiāng)人員合理流動和降低管理成本。[2]

（四）監(jiān)管難度大，“看病貴”問題突出

現(xiàn)階段，不少公立和私立醫(yī)院為追求利益最大化，不惜采用濫用高價藥品、虛開票據(jù)等套用醫(yī)保費用——這是導(dǎo)致“看病貴”的重要原因。而不論是哪種醫(yī)保制度，不論醫(yī)保管理部門是人社部門還是衛(wèi)生部門，都面臨定點醫(yī)院多、醫(yī)療保險工作量大、監(jiān)督管理人員疲于應(yīng)付的問題，都難以形成有效的監(jiān)管。

三、居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度統(tǒng)籌整合的對策建議

實現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合統(tǒng)籌，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”的重要內(nèi)容。黨的十八大報告提出：“堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。改革完善企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位社會保險制度，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度……。”因此，探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，在籌資水平、保障待遇、基金管理和信息共享等方面實現(xiàn)城市居民和農(nóng)村居民的一致,最終才能使城鄉(xiāng)居民真正共享醫(yī)保待遇。

（一）思維意識和體制機制應(yīng)實現(xiàn)一體化

在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化過程中，首先要解放思想，打破利益和條塊分割格局，達到思想上的一體化，即始終以城鄉(xiāng)居民利益為重，明確農(nóng)村居民擁有和城市居民同樣的醫(yī)療保障權(quán)利、突出建立一體化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的重要性，從而為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)創(chuàng)造良好的條件。為從制度和體制上對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療提供保障，應(yīng)制定《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，對參保對象、繳費方式和醫(yī)保待遇等內(nèi)容進行規(guī)定，重點是明確繳費檔次以及與繳費檔次相對應(yīng)的醫(yī)保待遇；同時，城鄉(xiāng)居民也可以根據(jù)自己的身體狀況、經(jīng)濟條件選擇不同的繳費檔次并享受對應(yīng)的醫(yī)保待遇。

在具體實施時，可借鑒成渝兩地的經(jīng)驗：第一，在設(shè)計繳費標(biāo)準時，充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費的差異，設(shè)計多個檔次，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農(nóng)民設(shè)計的繳費檔次，而困難的城鎮(zhèn)居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮(zhèn)居民設(shè)計的繳費檔次，而有條件、相對富裕的農(nóng)民也可以選擇第二檔繳費；第三檔、第四檔重點是為比較富裕、經(jīng)濟生活狀況較好的城鄉(xiāng)居民設(shè)計。這樣設(shè)計可以徹底打破身份界限，讓城鄉(xiāng)居民可以自由選擇繳費檔次，從而避免了“窮幫富”的現(xiàn)象發(fā)生。第二，在醫(yī)療報銷制度設(shè)計上，設(shè)定城鄉(xiāng)居民在不同的醫(yī)院看病享受不同的報銷比例，社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例高，起付線低；二級醫(yī)院和城市三級醫(yī)院報銷比例逐次降低，以此引導(dǎo)居民去社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。由此，城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)上擁有了同等的待遇，城鄉(xiāng)居民在同一政策框架內(nèi)實現(xiàn)了平等自愿參保和共享醫(yī)保待遇。[3]

（二）醫(yī)療保險管理機構(gòu)應(yīng)進一步整合

為提高管理效率和效益，更好地為城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)和醫(yī)療報銷服務(wù)，應(yīng)整合醫(yī)療保險管理機構(gòu)，即將居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到人社部門管理，逐步將由民政部門主管的醫(yī)療救助制度亦納入人社部門管理。這樣，參保、報銷和救助等職能均由人社部門負責(zé)，既實現(xiàn)了歸口、統(tǒng)一管理，又提高了辦事效率。

（三）醫(yī)療資源配置應(yīng)向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜

目前，城鄉(xiāng)居民主要通過三層醫(yī)療體系接受醫(yī)療救治和服務(wù)：第一層是村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這應(yīng)是城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的主要場所，可進行常見病、多發(fā)病的診治，以及預(yù)防保健、傳染病防控和一些基本手術(shù)治療等。第二層是縣（區(qū)）醫(yī)院，這里醫(yī)療資源配置比較豐富，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、職稱和水平總體較高，可從事大多數(shù)疑難雜癥的救治。第三層是城市大醫(yī)院，這里醫(yī)療資源配置最豐富、診治水平最高，主要應(yīng)從事大病、重病、慢性病及疑難雜癥的救治。

但現(xiàn)實中，很多患常見病、普通病的城鄉(xiāng)居民都不愿意到基層醫(yī)院，而要到城市大醫(yī)院就診，這導(dǎo)致基層醫(yī)療資源閑置而大醫(yī)院人滿為患。因此，應(yīng)根據(jù)市場需求，對各級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生資源進行科學(xué)合理配置，重點應(yīng)加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社）衛(wèi)生室及社區(qū)服務(wù)中心的醫(yī)療資源配置，在專業(yè)人才、設(shè)施設(shè)備、診療技術(shù)和培養(yǎng)培訓(xùn)等方面給予政策傾斜，并加大經(jīng)費投入力度。通過醫(yī)療資源配置的下移，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)，少部分重病、慢性病去城市大醫(yī)院救治，能減少城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥費的支出，也能結(jié)余更多的醫(yī)?；?，為城鄉(xiāng)居民患大病或住院治療奠定基礎(chǔ)。由此，“大病進醫(yī)院、小病在鄉(xiāng)村、進社區(qū)”的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可以逐步建立，并最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源平衡分配和共享、醫(yī)?；鸷侠砹鲃雍褪褂?。[4]

（四）增加醫(yī)保基金的籌融資力度

要促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展，保證城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的建立和順利實施，關(guān)鍵還是資金問題。因此，應(yīng)重點做好政府、社會和個人的資金籌集以及結(jié)余醫(yī)?；鸬谋P活使用等工作。首先，要確保政府財政的支持，這可以從三方面實現(xiàn)：一是各級政府在每年財政預(yù)算中按照一定比例劃撥一部分作為醫(yī)保基金?？钍褂谩S著綜合實力、經(jīng)濟狀況的提升可適當(dāng)增加其比例；二是從稅收中提取一部分作為醫(yī)保專項基金；三是適當(dāng)調(diào)用各地的扶貧基金和救助資金支持城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)。其次，調(diào)動社會各界籌集醫(yī)療保障基金，如發(fā)行債券和彩票等，也可號召社會各界進行捐款捐助等。最后，調(diào)動城鄉(xiāng)居民參保的積極性，鼓勵更多的城鄉(xiāng)居民參保，增加醫(yī)?；鸬幕I集額度。

（五）確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行

要保證醫(yī)保事業(yè)健康規(guī)范運行，真正造福于城鄉(xiāng)老百姓，加強醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運行非常重要。各級政府要建立健全監(jiān)督約束機制，在完善內(nèi)部監(jiān)督的同時，重點加大垂直管理和外部監(jiān)督的力度，定期和不定期檢查醫(yī)保資金的管理和使用情況。[5]同時，加大對醫(yī)院的監(jiān)管力度，杜絕亂開檢查單、濫用高價藥品、虛開票據(jù)和套用醫(yī)保費用等現(xiàn)象的發(fā)生，最大限度地降低醫(yī)?；鸬闹С?，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。

［1］楊小麗,張亮,馮澤永.論城鄉(xiāng)統(tǒng)籌目標(biāo)下的醫(yī)療保障[J].醫(yī)學(xué)與社會,2009,22(9):7-8.

［2］倪楊丹,高廣穎.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度有效銜接的可行性與必要性研究[J].中國初級衛(wèi)生保健,2011,25(12):7-8.

［3］楊小麗.重慶市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的實踐探索[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,275(5):343-344,355.

［4］仇雨臨等.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“并軌”？[J]醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考,2009,(10):5-9.

［5］王東進.構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系的戰(zhàn)略步驟[J].中國勞動保障雜志,2008(8):16.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

Reflection on the Urban Residents Health Care,the Im p lementation of the New Rural Cooperative M edical System,and the Overall Integration Countermeasures——Take Sichuan Luzhou City as an Example

LüChun Zhang Yiguo Wang Min

Currently,there aremany problems in the operation process of the basicmedical insurance system for urban residents and the new rural cooperativemedical system in our country,such as the independent running of the urban residents health care and the new rural cooperative medical system which makes it difficult to transfer;single mechanism,a disparity between urban and rural,and poor selectivity;bull management,market fragmentation,and low efficiency;difficulties in regulation,and the high cost of gettingmedical treatment,etc..To solve these problems,we should realize the integration of thinking consciousness,the systems and mechanisms; further integrate themedical insurancemanagementagencies;tiltmedical resource allocation to grassrootsmedical institutions;increase the fundraising and financing efforts in medical insurance fund;and ensure the safe and smooth operation ofmedical insurance fund,etc..

resident healthcare insurance;the new rural cooperativemedical system;urban-rural overall integration

本文系瀘州市社科聯(lián)2014年度資助項目“城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的構(gòu)建及實施研究”（項目編號：LZ14A52）的階段性成果。

呂春，瀘州醫(yī)學(xué)院研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理、醫(yī)療保障和思想政治教育研究。王敏，瀘州醫(yī)學(xué)院講師，主要研究方向為社會保障理論與實務(wù)。張依國，瀘州醫(yī)學(xué)院講師，主要研究方向為學(xué)生管理及思想政治教育。