王海容 馮天明 程文玉

◆醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

淺論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的功能*

王海容 馮天明 程文玉

過(guò)高的醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)促使醫(yī)生為減少壓力而采取各種保守及預(yù)防性治療，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。鑒此，迫切需要一種有效的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制來(lái)轉(zhuǎn)移和降低醫(yī)方的從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，將有利于轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)生壓力，有利于保護(hù)患方權(quán)益、緩和醫(yī)患矛盾，有利于維護(hù)醫(yī)院權(quán)利、促進(jìn)醫(yī)院管理，有利于發(fā)展保險(xiǎn)事業(yè)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)

發(fā)生醫(yī)療損害后，損害賠償是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)；現(xiàn)實(shí)中，因?qū)p害賠償達(dá)不成一致意見(jiàn)而導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級(jí)為醫(yī)療糾紛的情況很多。因此，如何解決醫(yī)療損害賠償?shù)膯?wèn)題已成為當(dāng)務(wù)之急。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以有效地轉(zhuǎn)移、分散醫(yī)方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，將集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，這降低了醫(yī)院的賠償壓力，有利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展；而且，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)使患方從保險(xiǎn)公司得到醫(yī)療損害的有效賠償，醫(yī)院、患方和保險(xiǎn)公司三方均由此獲利，這最終促進(jìn)了社會(huì)的安定和諧。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人以及社會(huì)都有著重要的作用，其功能不可忽視。

一、轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)緩解醫(yī)生壓力

醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，疾病的復(fù)雜性、不可預(yù)測(cè)性，患者個(gè)體的差異性和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的有限性，都使得醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的。國(guó)內(nèi)外一致承認(rèn)醫(yī)療確診率只有70%左右，各種重癥搶救成功率在70%～80%左右，相當(dāng)一部分疾病病因不明、診斷困難、甚至有較高的誤診率，治療無(wú)望。[1]因此可以說(shuō)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其所引發(fā)的醫(yī)療糾紛都是不可避免的。

既然在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)條件下，醫(yī)療糾紛是不可避免的，那么我們就應(yīng)該妥善處理糾紛。但是，在我國(guó)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，部分患者及其家屬卻不走法律途徑，而使用暴力方式要求賠償。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2005年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)患者及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員情況,59.36%的院長(zhǎng)受到威脅或圍攻,72%的醫(yī)務(wù)人員因自身的合法權(quán)益得不到有效的保護(hù)而想轉(zhuǎn)行。[2]同時(shí)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法律文件規(guī)定了高額的醫(yī)療事故賠償金，也加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

上述情況在無(wú)形中加大了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。醫(yī)生為了避免執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn),就采取了“防御性醫(yī)療行為”。防御性醫(yī)療行為可分為積極的防御性醫(yī)療行為和消極的防御性醫(yī)療行為。前者主要表現(xiàn)為開(kāi)大處方、要求患者作不必要的檢查，或是夸大病情以及濫用藥品和手術(shù)；后者主要表現(xiàn)為拒絕治療、要求患者轉(zhuǎn)院，或是拒絕采用實(shí)踐證明已經(jīng)成熟或正在成熟、但仍有一定風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)。[3]防御性醫(yī)療的存在，妨礙了醫(yī)療服務(wù)體系的良性運(yùn)作，不利于醫(yī)學(xué)技術(shù)、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能起到分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的作用。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，無(wú)論誰(shuí)是投保人，最終的被保險(xiǎn)人都是醫(yī)生。醫(yī)生在工作中因醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)而造成患者人身傷亡的賠償費(fèi)用及相關(guān)的訴訟費(fèi)用，都將由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償。這不僅分散了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，而且有效降低了其心理壓力和職業(yè)憂慮。由此，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中，將不再害怕陷入醫(yī)療糾紛，從而不會(huì)實(shí)施不必要的檢查，也不再畏手畏腳，而是敢于嘗試對(duì)患者有利的新技術(shù)，這在客觀上增加了患者治愈的幾率。

二、保護(hù)患方權(quán)益緩和醫(yī)患矛盾

大多數(shù)患者及其家屬的醫(yī)學(xué)知識(shí)相當(dāng)欠缺，其對(duì)疾病的復(fù)雜性和正常醫(yī)療中可能出現(xiàn)的合并癥、并發(fā)癥及醫(yī)療意外等都缺乏認(rèn)知，沒(méi)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，卻對(duì)醫(yī)療服務(wù)抱有較高的期望值。在這種情況下，如果發(fā)生醫(yī)療損害事實(shí)而賠償數(shù)額又不能有效達(dá)成，那么醫(yī)療糾紛就極易發(fā)生。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以加強(qiáng)患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度，并使患方在醫(yī)療損害發(fā)生后能較迅速地從保險(xiǎn)公司得到補(bǔ)償，從而不再糾纏醫(yī)院，最終使醫(yī)患矛盾得到緩和。

首先，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以加強(qiáng)患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”是指在醫(yī)療過(guò)程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性。[4]醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有損傷性、不確定性及不可避免性，患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度越高越有利于其理智地看待醫(yī)療損害。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，公平合理的醫(yī)療責(zé)任賠償制度會(huì)事先增強(qiáng)患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度，同時(shí)也就降低了患方對(duì)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療損害的不滿情緒，這就為醫(yī)療損害糾紛的妥善解決奠定了基礎(chǔ)。

其次，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以合理、合法、高效地解決醫(yī)療損害案件。在發(fā)生醫(yī)療損害后，患方情緒一般比較激動(dòng)；這時(shí)，醫(yī)患雙方直接溝通效果并不好，不僅難以達(dá)成一致的賠償意見(jiàn)，反而會(huì)激化矛盾。而在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司作為受醫(yī)患雙方信任的第三方對(duì)醫(yī)患損害糾紛進(jìn)行處理，將極大緩和醫(yī)患對(duì)立并最終促成糾紛的解決。當(dāng)然，僅有完善的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是不夠的，還需要建立一個(gè)由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、法學(xué)專(zhuān)家和保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人士組成的中立與獨(dú)立的第三方解決機(jī)構(gòu)，以負(fù)責(zé)對(duì)理賠有爭(zhēng)議的糾紛進(jìn)行審核裁決。[5]

最后，通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，患方可以得到有效的補(bǔ)償。醫(yī)療糾紛具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)性，因此，患者在醫(yī)療糾紛的處理中大多處于弱勢(shì)地位，其索賠困難重重且時(shí)間漫長(zhǎng)；而且，即使有了法院的判決，如果醫(yī)方無(wú)力或不愿賠償，患者的利益也無(wú)法得到有效的保障。而醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以讓患者從保險(xiǎn)公司得到更為迅速、有效的賠償，從而使患者從漫長(zhǎng)的維權(quán)道路中解脫出來(lái)。

三、維護(hù)醫(yī)院權(quán)利促進(jìn)醫(yī)院管理

從醫(yī)院的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不僅能直接分擔(dān)其經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)，而且降低了患方因賠償問(wèn)題到醫(yī)院吵鬧或打砸的風(fēng)險(xiǎn)，從而間接保護(hù)了醫(yī)院的公共財(cái)物，也較好地維護(hù)了醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)。

同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)還可以促進(jìn)醫(yī)院對(duì)其醫(yī)務(wù)人員的管理。以實(shí)施強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的美國(guó)為例，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是每個(gè)醫(yī)生執(zhí)業(yè)的前提條件之一，這既是一項(xiàng)保障，更是一種約束。在美國(guó)，保險(xiǎn)公司每年都會(huì)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于不負(fù)責(zé)、醫(yī)療事故和糾紛較多的醫(yī)生，保費(fèi)會(huì)逐年提高，或者承保條件苛刻，甚至于保險(xiǎn)公司不予承?！@時(shí)這些醫(yī)生將無(wú)法執(zhí)業(yè)，最終被市場(chǎng)淘汰。在實(shí)施自愿責(zé)任保險(xiǎn)的我國(guó)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理有所促進(jìn)。保險(xiǎn)公司在與醫(yī)院簽定醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)合同前，會(huì)由專(zhuān)業(yè)人員對(duì)醫(yī)院存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)院從這個(gè)評(píng)估中可以看到自身管理上的不足并予以改正；同時(shí)，為了不因醫(yī)療損害賠償過(guò)多而被保險(xiǎn)公司增加保費(fèi)，醫(yī)院也會(huì)更加嚴(yán)格要求醫(yī)生的操作規(guī)范，醫(yī)院的管理也將更加嚴(yán)格。

四、發(fā)展保險(xiǎn)事業(yè)促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展

從保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)事業(yè)的角度看，大力發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是有益的。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是責(zé)任保險(xiǎn)中的新品種，其可以成為保險(xiǎn)公司新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)。以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展較好的美國(guó)為例，截至2008年，美國(guó)的責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入已經(jīng)達(dá)到了驚人的772億美元，在全球責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)收入中所占的比重更是達(dá)到了近50%。[6]同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)擴(kuò)展了保險(xiǎn)公司在醫(yī)療行業(yè)的影響力。通過(guò)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的機(jī)制，保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為的管控和約束，實(shí)現(xiàn)雙方利益的整合與趨同，最終達(dá)到控制和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到控制或降低，相應(yīng)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)率和賠付率都會(huì)降低，保險(xiǎn)公司由此實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。

從醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度看，醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)上是給予了醫(yī)生實(shí)施正規(guī)技術(shù)操作的有效保障，是對(duì)醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療創(chuàng)新的一種鼓勵(lì)；隨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到轉(zhuǎn)移和分散，醫(yī)院和醫(yī)生在正常診療和醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新時(shí)不再有后顧之憂，不會(huì)因擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失而采取不必要的治療措施或拒絕進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的治療，也不會(huì)不敢嘗試使用醫(yī)學(xué)新技術(shù)。這不僅會(huì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療水平的提高和醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，也會(huì)從客觀上緩解“看病貴”的問(wèn)題。

結(jié)語(yǔ)

從宏觀上看，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制日趨完善的今天，責(zé)任保險(xiǎn)必將成為政府部門(mén)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理社會(huì)事務(wù)的有效管理方式。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)能免除一些中小醫(yī)院因巨額的醫(yī)療賠償金而產(chǎn)生的生存危機(jī)，能通過(guò)分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而緩和醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療損害賠償問(wèn)題而誘發(fā)的惡性事件。因此，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，我們應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行重構(gòu)、發(fā)展和完善。

[1]范景敏.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理,2004,2(3):96.

[2]陳紹輝,何春生,黃淑云.醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范與化解機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005(8)：521-525.

[3]王香平，王壽余，杜淑英.值得關(guān)注的防御性醫(yī)療行為[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(4):278-279.

[4]劉遠(yuǎn)明.論醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理,1997,54(5):4-5.

[5]黎志敏.優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)糾紛第三方處理機(jī)制探討[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2010(5):263-264.

[6]杜明程.透視美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度[N].中國(guó)保險(xiǎn)報(bào), 2011-10-31.

（責(zé)任編輯：劉世彧）

On the Function of Medical Liability Insurance

Wang Hairong Feng Tianming Cheng Wenyu

Excessive medical professional risks will encourage doctors take various conservative and preventive treatment to reduce the pressure,which will result in the waste of medical resources.Therefore,it is urgent to establish a kind of effective risk transfer mechanism to transfer and reduce doctors'risks.Establishing the system of medical liability insurance in China will be helpful in transferring medical risks,releasing doctors'pressure, protecting patients'rights and interests,defusing doctor-patient conflicts,maintaining hospital right,promoting hospital management,developing insurance business,and promoting the development of medicine.

medical risk;medical liability insurance

本文系2013年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金立項(xiàng)資助項(xiàng)目“以醫(yī)療糾紛為視角完善和創(chuàng)新社會(huì)建設(shè)管理研究”（項(xiàng)目編號(hào)：13XSH009）的階段性成果。

王海容，瀘州醫(yī)學(xué)院科技處助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法律。馮天明，瀘州醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)辦公室主任，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。程文玉，本文通訊作者，瀘州醫(yī)學(xué)院教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法律。