李軼璠，趙永辰，李德需，高月平

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院， 河北 保定 071000）

血管性癡呆的中醫(yī)辨證研究現(xiàn)狀

李軼璠，趙永辰，李德需，高月平

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院， 河北 保定 071000）

通過分析、整理近年有關(guān)血管性癡呆的中醫(yī)辨證治療的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證治法充分體現(xiàn)了整體觀念、虛實(shí)夾雜的中醫(yī)特色，對治療血管性癡呆療效顯著，對改善患者認(rèn)知能力及生活能力，減輕家庭、社會負(fù)擔(dān)方面具有積極作用。

血管性癡呆；中醫(yī)；辨證論治

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指各種腦血管疾病造成缺血性和出血性腦損害產(chǎn)生的獲得性認(rèn)知功能障礙，屬于老年期癡呆的一種，屬中醫(yī)“呆病”“癡呆”范疇，中醫(yī)又稱之為“中風(fēng)后癡呆”。隨著腦血管病發(fā)病率的逐步上升，VD已成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，中國VD的發(fā)病率達(dá)1.1%～3.0%，約占癡呆總?cè)藬?shù)的50%。其主要臨床表現(xiàn)除了有神經(jīng)系統(tǒng)的定位損害癥狀和體征外，還包括定向力、計算力、記憶力、執(zhí)行能力、語言、情感、人格以及抽象思維判斷力等認(rèn)知功能的受損。相對于其他類型的癡呆，VD預(yù)后較好，是唯一可以預(yù)防并進(jìn)行有效干預(yù)的癡呆類型，治療前景廣闊，因此，從多層次、多途徑治療VD成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。

1 中醫(yī)對癡呆的相關(guān)認(rèn)識

“癡呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞，首見于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》，認(rèn)為由于情志刺激而引發(fā)。明代張景岳首次提出“癡呆”病名?！都滓医?jīng)》及《針灸大成》載有“呆癡”之名，《資生經(jīng)》載有“癡證”病名，《醫(yī)學(xué)正傳》載有“愚癡”，《辨證錄》載有“呆病”，《臨證指南醫(yī)案》載有“神呆”病名。古代這些與“癡、呆、愚”字眼有關(guān)的病證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之癡呆病并不完全吻合。同時，古代醫(yī)籍中，也有一些沒有被命名為“癡呆”的疾病，就其描述看，也應(yīng)當(dāng)屬于今日“癡呆”，如呆證、健忘、語言顛倒等，部分癲證、狂證、郁證也有些涉及到癡呆病。近代隨著中醫(yī)腦病學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)腦病學(xué)者對VD的認(rèn)識也更加清晰，共同的認(rèn)識是本病病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，與痰、瘀、虛等病理因素密切相關(guān)。

2 辨證治療

VD在中醫(yī)上屬“呆證”“文癡”“健忘”范疇，多發(fā)生于中風(fēng)之后，病位在腦，與心肝脾腎關(guān)系密切，病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指腎精不足，髓海失充，是VD的發(fā)病基礎(chǔ)；標(biāo)實(shí)指痰濁瘀血蒙蔽于腦竅，為重要致病因素。中風(fēng)之后，腦髓受損，再加上痰瘀夾雜為患，痹阻于腦絡(luò)，以致元神失養(yǎng)，神機(jī)失用，進(jìn)而發(fā)為VD。歷代醫(yī)家及學(xué)者從不同的角度對癡呆進(jìn)行了論述，認(rèn)為中醫(yī)辨證治療是最具有前景的治療方法。

2.1 從痰濁、血瘀辨證

中醫(yī)認(rèn)為“治呆無奇法，治痰即治呆”；王清任有“瘀血也，令人善忘”之說；清代陳士鐸創(chuàng)立的洗心湯、轉(zhuǎn)呆湯及還神至圣湯均為從化痰立法。國家名老中醫(yī)李士懋[1]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是血管性癡呆的基本病機(jī)。他認(rèn)為老年人年高體弱，臟腑功能衰退，氣、血、津液不能正常運(yùn)行、輸布，從而導(dǎo)致瘀血、痰濁的形成。關(guān)東升等[2]認(rèn)為痰濁既是VD發(fā)生同時也是VD病情進(jìn)展波動的重要因素。痰濁上蒙、瘀血阻絡(luò)，痰、瘀日久蘊(yùn)結(jié)壅滯，釀生濁毒，損傷腦髓，漸使腦髓空虛，元神失養(yǎng)，神機(jī)失用而發(fā)為VD；血瘀也是VD發(fā)病的基礎(chǔ)病因之一，一方面瘀血停留腦絡(luò)，直接損傷腦髓；另一方面氣血精氣難以上輸，導(dǎo)致清竅失養(yǎng)，神明失用，發(fā)生癡呆。

氣為血之帥，氣虛則推動血液運(yùn)行的力度不夠，就會導(dǎo)致血液瘀滯難行，阻于腦絡(luò)，從而形成氣虛絡(luò)瘀證。彭海麗[3]從氣虛血瘀論治VD，以補(bǔ)陽還五湯加味治療VD，結(jié)果表明補(bǔ)陽還五湯具有擴(kuò)張血管、降壓、改善微循環(huán)、抗血小板聚集、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧能力、抗動脈粥樣硬化、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)等作用。

胡玉萍等[4]從痰熱論治VD，認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于五臟尤其是脾腎虧虛；其標(biāo)實(shí)在于痰濁蒙蔽腦竅，閉阻腦絡(luò)，火熱蘊(yùn)結(jié)腦府，腦竅昏蒙，虛實(shí)之證互為因果，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致呆病發(fā)生。

以上文獻(xiàn)均提示從痰、瘀辨證論治VD，可明顯改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，同時痰瘀作為基礎(chǔ)因素，又可與虛、熱、毒等病理因素兼夾為患，臨證時當(dāng)仔細(xì)辨析，方可提高療效。

2.2 從熱毒內(nèi)盛辨證

熱毒引起的VD在臨床上并不少見，痰瘀日久，化熱化毒，損傷腦髓是VD的病理基礎(chǔ)，故運(yùn)用清熱解毒法治療VD亦可療效顯著。

周曉卿[5]探析VD的中醫(yī)病機(jī)，他認(rèn)為VD病屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)主要是痰熱瘀濁等毒邪，毒損腦絡(luò)，從熱毒方面剖析了VD的病理因素。劉方等[6]用具有清熱解毒、芳香開竅功效的中藥制劑清開靈注射液治療VD實(shí)證患者，結(jié)果表明可有效改善智力障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?？梢姛岫臼茄苄园V呆的一個重要病理因素。潘德祥等[7]結(jié)合VD病機(jī)，認(rèn)為癡呆應(yīng)從火論治，其病因雖與痰濁、瘀血、腎虛、抑郁及情志因素密切相關(guān)，然其發(fā)病皆以化火為終端。

可以看出，大多醫(yī)家都把熱毒內(nèi)盛作為VD的病理因素之一，但一般很少有單純的實(shí)證出現(xiàn)，大多都是虛實(shí)夾雜。

2.3 從絡(luò)病辨證

絡(luò)脈為營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐，絡(luò)脈空虛為VD發(fā)病基礎(chǔ)。清代葉天士提出“久病入絡(luò)”，在《臨證指南醫(yī)案》中提到“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，VD主要是病后臟腑虛衰，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，復(fù)加痰濁、血瘀為患，使痰、瘀、虛互結(jié)上充，損傷腦絡(luò)而致神機(jī)失用，從而發(fā)生學(xué)習(xí)、記憶功能障礙。

余玲等[8]認(rèn)為VD以久病入絡(luò)，脈絡(luò)空虛為主要病機(jī)，治療以通絡(luò)為基本，根據(jù)病情本虛標(biāo)實(shí)的屬性，治療以通補(bǔ)為宜，偏虛者宜補(bǔ)虛養(yǎng)絡(luò)為主，偏實(shí)者宜祛邪通絡(luò)張為主，取得較好療效。劉海濤，鄧文權(quán)[9]認(rèn)為血管性認(rèn)知障礙的病位在腦絡(luò)，而脈絡(luò)虛滯是其病理基礎(chǔ)，認(rèn)為葉天士所云“至虛之處便是留邪之地”指的就是絡(luò)脈空虛后即可產(chǎn)生絡(luò)脈郁滯的病理狀態(tài)，故治療要從整體上補(bǔ)虛益損、疏通郁滯，從微觀上調(diào)整腦絡(luò)功能。韋云等[10]認(rèn)為，神經(jīng)虧虛，脈絡(luò)空虛是VD的發(fā)病根本，痰濁瘀血，絡(luò)脈阻滯為VD的主要病理變化。因此，提出在治療血管性癡呆的過程中要抓住絡(luò)脈空虛和絡(luò)脈阻滯兩大環(huán)節(jié)，這是治療取效的關(guān)鍵。

運(yùn)用絡(luò)病理論治療血管性癡呆，既是對中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論的繼承，也是其臨床應(yīng)用的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視這一理論并將其發(fā)揚(yáng)光大。

2.4 從臟腑辨證

2.4.1 從腎論治

清代王清任曾指出：“高年無記性者，腦髓漸空”。說明腎臟虛損在VD發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。唐學(xué)敏等[11]根據(jù)張書文教授治療VD多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎虧是其重要病理基礎(chǔ)，氣虛是其重要病理因素，血瘀是其主要致病因素，故臨床當(dāng)以補(bǔ)腎益氣活血辨治。同樣，孫小平[12]認(rèn)為VD病機(jī)以腎虛為主，同時與痰瘀內(nèi)阻密切相關(guān)，并采用益氣補(bǔ)腎活血化瘀方治療VD，療效顯著。黃太權(quán)等[13]認(rèn)為VD為本虛標(biāo)實(shí)，創(chuàng)補(bǔ)腎益精方，通過補(bǔ)益腎氣、填精益髓等法，結(jié)果表明在一定程度上可改善VD患者的認(rèn)知功能。喬之龍等[14]認(rèn)為腎虛為VD發(fā)生的根本，治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精為主，并應(yīng)用六味地黃丸加減獨(dú)創(chuàng)補(bǔ)腎益智湯治療VD取得較好療效。馮瑩瑩[15]認(rèn)為VD的發(fā)生發(fā)展與腎虛有著密切關(guān)系。腎精充足則腦髓充實(shí)，反之則腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，則記憶力減退，智能障礙。因此，他認(rèn)為治療血管性癡呆應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)腎，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)，補(bǔ)腎類中藥如何首烏、淫羊藿、枸杞子等具有改善記憶障礙或增加老年人記憶能力的作用。

《醫(yī)方集解》云“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。許晶[16]通過檢索近年來VD治療進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)近代醫(yī)家多采用補(bǔ)腎法治療老年VD，如補(bǔ)腎益氣活血法，補(bǔ)腎益智法等、均表明取得了良好療效。

中醫(yī)認(rèn)為腎虛是癡呆的病理基礎(chǔ)，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失主而發(fā)為癡呆。易亞喬等[17]通過收集826例VD患者資料，結(jié)果表明，治療血管性癡呆中醫(yī)從腎論治用藥，結(jié)合西藥比單純西藥治療總體療效要明顯。由此可看出，補(bǔ)腎在治療VD中的重要作用。

2.4.2 從肝論治

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為，肝氣郁結(jié)，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，蒙閉清竅，神機(jī)失用而成癡呆[18]，從肝論治，可減少痰瘀產(chǎn)生，從而阻止VD病情加重。李冰[19]認(rèn)為，VD為肝失疏泄引起，濕、痰、瘀、郁均系肝失疏泄所致。提出從肝論治，以疏肝、養(yǎng)肝、柔肝、平肝潛陽為主，佐以活血化瘀、滌痰開竅醒腦益智之法。盛國濱、趙慶杰等[20]認(rèn)為VD病機(jī)為肝陽上亢，應(yīng)用具有益智安神、補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽功效的天麻鉤藤飲加減治療本病療效顯著。王速輪[21]等人認(rèn)為肝郁血瘀為VD基本證型，肝之氣機(jī)失調(diào)日久，損傷氣血，則使心神失養(yǎng)，并研究驗(yàn)證了調(diào)肝化瘀顆粒為臨床治療VD的有效藥物。

2.4.3 從肺論治

《素問·靈蘭秘典論》提到：“肺者，相傅之官”；《靈樞·天年》中記載：“肺氣衰，魄離，故言善誤”。肺朝百脈，通調(diào)水道。肺宣降失常則氣虛痰阻，濁毒滯腑。臨床流行病學(xué)認(rèn)為肺失宣降，腑滯濁留是 VD 的重要發(fā)病因素[22]，病位在肺及其相表里的大腸。方用宣肺降濁功效中藥則效果顯著；王金橋等[23]認(rèn)為氣虛生痰，痰瘀互結(jié)于腦竅發(fā)展為VD，針對虛實(shí)夾雜病機(jī)，在《永類鈐方》補(bǔ)肺湯基礎(chǔ)上聯(lián)合活血補(bǔ)血中藥，自擬補(bǔ)肺復(fù)聰湯以補(bǔ)肺理肺、升陽益髓、化瘀祛痰，治療 VD 較腦復(fù)康對照組效果顯著。

2.4.4 從心脾論治

中醫(yī)理論認(rèn)為，心藏血，脾統(tǒng)血，氣血上充，則腦思維靈敏，耳聰目明。心脾充盛，腦髓得養(yǎng)，反之則氣血不足，腦髓失充進(jìn)而發(fā)展為VD。

魏孟玲[24]認(rèn)為心脾兩虛是 VD發(fā)生的主要病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)益心脾為主，方以歸脾丸加減，可有效提高M(jìn)MSE積分，對心脾兩虛證VD具有改善作用。韓玉晶[25]應(yīng)用豁痰開竅健脾湯藥治療VD，對于改善大腦血循環(huán)與側(cè)支循環(huán)，增加腦血流量、改善血液流變性、清除自由基、延緩衰老、提高智力、增加記憶功能具有良好的療效。

3 展望

綜上所述，近年來中醫(yī)對VD的病因病機(jī)、辨證治療的研究進(jìn)行了多方位探討，完善了多角度的辨證治療方法，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥特色。但是，中醫(yī)對VD的辨證分型缺乏量化指標(biāo)，臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，缺乏系統(tǒng)的整體治療方案而僅局限于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且未能與生理生化研究相關(guān)聯(lián)，影響了治療本病的科學(xué)性、可重復(fù)性及遠(yuǎn)期療效評估。如果在研究中能應(yīng)用權(quán)威的評價標(biāo)準(zhǔn)，注意中醫(yī)病因病機(jī)特點(diǎn)，科學(xué)地復(fù)制動物模型，并與國際接軌，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，中醫(yī)藥必會為治療VD帶來美好的前景。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Research status on Traditional Chinese medicine dialectical of vascular dementia

LI Yifan, ZHAO Yongchen, LI Dexu, GAO Yueping
(Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Traditional Chinese medicine dialectical therapy for vascular dementia fully embodies characteristics of holism concept and Deficiency-excess mixing of Chinese Medicine by analyzing recent research on dialectical therapy of vascular dementia which has a significant effect on the treatment of vascular dementia. It also plays a positive role in improving the patients’ cognitive ability and lessening their family and social burden.

vascular dementia; traditional Chinese medicine; treatment based on syndrome differentiation

R25

A

1674-490X(2014)02-0093-05

2014-03-07

河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題資助項(xiàng)目（2013067759）

李軼璠（1983—），女，河北保定人，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治腦血管病及其并發(fā)癥研究。

趙永辰（1969—），男，河北定州人，主任醫(yī)師，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治腦血管病及其并發(fā)癥研究。E-mail: zhaoyongchen69@163.com