孫青云，路紅燕

（容城縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071700）

1 病例介紹

患者，女，26歲，主因停經(jīng)40余天，自測尿HCG（+），要求終止妊娠于2014-01-27就診。其既往剖宮產(chǎn)1次。B超檢查提示：宮內(nèi)早孕，妊娠囊2.1cm×2.0cm×1.5cm，內(nèi)可見一直徑約0.4cm的卵黃囊，未見明顯胎芽及原始心血管搏動，妊娠囊距切口約2.3cm。患者及家屬要求藥物流產(chǎn)終止妊娠，考慮其宮內(nèi)孕6周左右符合藥物流產(chǎn)指征。充分告知其藥流的風(fēng)險后，家屬表示了解并簽字。予以米非司酮50 mg日2次口服連服3 d，第4天予以米索前列醇600ug口服。約5h后，胎囊順利娩出，經(jīng)醫(yī)生檢查確認(rèn)后，患者離院，回家口服消炎、促進(jìn)子宮收縮藥物。但患者藥流后一直有陰道少量出血，經(jīng)口服子宮復(fù)舊藥物后，出血無好轉(zhuǎn)。2014-02-10患者再次就診，B超檢查提示宮腔內(nèi)強回聲，考慮藥物流產(chǎn)不全，予以清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后繼續(xù)口服抗炎、促子宮復(fù)舊的藥物?；颊呷杂嘘幍郎僭S出血，但持續(xù)5 d后血止。2014-02-19下午患者出現(xiàn)下腹墜脹，未在意，晚上約21：00患者因持續(xù)性下腹痛及肛門墜脹伴頭暈乏力入院。入院查體：患者急性面容， T 36 ℃ ，P 80/min，R 22/min，BP 80/50 mmHg，心肺未及異常，腹部軟，下腹部壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音陽性。陰道檢查：宮頸光，宮口無明顯出血，后穹窿觸痛明顯，子宮及雙附件區(qū)因疼痛觸及不清。B超提示右附件可見范圍約5.6 cm×4.0 cm的不均質(zhì)包塊，于肝腎間隙、脾腎間隙及盆腔探及液性暗區(qū)，較深處約3.8 cm。提示：右附件包塊、盆腹腔積液。血常規(guī)提示：Hb 104 g/L，血HCG 232 mIU/mL。后穹窿抽出不凝血約5 mL?？紤]腹腔內(nèi)出血，隨急診行開腹探查術(shù)，術(shù)中見，腹腔內(nèi)大量積血，清理盆腹腔內(nèi)積血塊及出血后探查見雙側(cè)附件未見異常，宮底右側(cè)近宮角處有一直徑約0.3 cm的破裂口，有活動性出血，探查發(fā)現(xiàn)其與宮腔相通，1號可吸收線縫扎破裂口后，血止。術(shù)中共計清理出積血塊及積血約1 600 mL，給予輸血及對癥等治療后患者痊愈出院。

2 討論

藥物流產(chǎn)的成功率很高，一般在90%以上，而其缺點就是出血時間較長，出血量比較多，少數(shù)病人最終通過清宮來清理出宮腔內(nèi)殘留的胎膜及蛻膜組織后，陰道出血好轉(zhuǎn)。清宮采用的方法有負(fù)壓吸引或刮匙刮出，這與人工流產(chǎn)過程相似。所以藥物流產(chǎn)不全清宮發(fā)生子宮穿孔不難理解。所謂的子宮穿孔是指進(jìn)行宮腔操作時由探針或擴宮棒或吸管造成的子宮壁全層損傷，致使宮腔與腹腔，或其他臟器相通的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。一般的子宮穿孔在宮腔操作之時均會被發(fā)現(xiàn)，而操作之后一段時間才發(fā)現(xiàn)的子宮穿孔稱為遲發(fā)性子宮穿孔。當(dāng)然這相當(dāng)于子宮穿孔的晚期發(fā)現(xiàn)。遲發(fā)性子宮穿孔的臨床表現(xiàn)大多為急腹癥表現(xiàn)，如具有腹痛、腹膜炎、內(nèi)出血的癥狀和體征。這需要需要與異位妊娠破裂、卵巢破裂、急性出血性輸卵管炎等疾病相鑒別。一般通過詳細(xì)的詢問病史及仔細(xì)的查體和相應(yīng)的輔助檢查一般可以得出大致的診斷，因為宮腔操作史是其獨特的病史，當(dāng)然，確切的診斷需要術(shù)中來證實。目前腹腔鏡被認(rèn)為是診斷和治療遲發(fā)性子宮穿孔的理想方法，但在實際中其應(yīng)用受各方面的限制，而開腹探查則適應(yīng)于各類病情，它可以快速、準(zhǔn)確的處理術(shù)中突發(fā)狀況，如腸管破裂的修補、擴大手術(shù)范圍等操作開腹操作更方便。子宮穿孔的高危因素有很多，如子宮位置或發(fā)育異常、哺乳期子宮、多次人流史、剖宮產(chǎn)史等，而本例患者就為剖宮產(chǎn)史病例。子宮穿孔的病例在臨床工作并不少見，但遲發(fā)性子宮穿孔在本院幾十年的工作中從未聽說過，或者其發(fā)生過但沒有記載過。后來經(jīng)查閱文獻(xiàn)后才知道遲發(fā)性子宮穿孔這個定義。為什么子宮穿孔后20多天時才發(fā)作呢？這可能是子宮穿孔后因為子宮收縮及局部的血栓形成使得損傷口暫時閉合，經(jīng)過一段時間的愈合后，局部血栓脫落，由于感染或其他因素導(dǎo)致子宮肌愈合不良，表現(xiàn)為子宮穿孔的遲性發(fā)作。如何早期識別或預(yù)防遲發(fā)性子宮穿孔的發(fā)生呢？這需要在日常工作中積累豐富的宮腔操作經(jīng)驗，加強責(zé)任心，充分認(rèn)識潛在的高危因素，積極預(yù)防子宮穿孔的發(fā)生，一旦發(fā)生子宮穿孔，盡量早期識別，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

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