馬文建

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，深圳，518172

我國(guó)醫(yī)患糾紛的處置大致可概括為醫(yī)患雙方協(xié)商、衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)主持調(diào)解、民事訴訟3種主要途徑，以及輔助性的兩類(lèi)鑒定，即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患雙方協(xié)商多隱含非公平、非自愿成分，衛(wèi)生行政調(diào)解基本處于閑置狀態(tài)，民事審判的權(quán)威與效率難以實(shí)現(xiàn)，而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的公平與權(quán)威備受質(zhì)疑。為構(gòu)建和諧社會(huì)，有必要?jiǎng)?chuàng)建新的解決醫(yī)患糾紛的方式。根據(jù)深圳市人民政府關(guān)于《深圳市醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》(第214號(hào)政府令)，深圳仲裁委員會(huì)在2010年10月12日正式成立了深圳市醫(yī)患糾紛仲裁院，為解決深圳市的醫(yī)患糾紛開(kāi)辟了一條新的路徑。3年來(lái)，該院接待來(lái)電、來(lái)訪與咨詢(xún)400余人次，根據(jù)醫(yī)患雙方簽訂的仲裁協(xié)議立案受理了醫(yī)患糾紛100多宗，已受理的案件多數(shù)已結(jié)案并順利履行。

1 深圳市醫(yī)患糾紛仲裁模式及實(shí)施現(xiàn)狀

深圳市醫(yī)患糾紛仲裁院成立后，首批聘任了20多名具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷的法律工作者及持有法律職業(yè)資格證書(shū)且具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家作為非首席仲裁員，由具有多年審判和仲裁經(jīng)驗(yàn)的法律專(zhuān)家擔(dān)任首席仲裁員，組成復(fù)合型仲裁庭。立案后的審理期限為3個(gè)月，采用不公開(kāi)開(kāi)庭審理。庭審中醫(yī)學(xué)專(zhuān)家憑借專(zhuān)業(yè)知識(shí)提出可能與醫(yī)療損害有關(guān)的關(guān)鍵性問(wèn)題，依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律中關(guān)于醫(yī)療損害歸責(zé)原則的規(guī)定，對(duì)案件進(jìn)行認(rèn)真審查與分析，查清事實(shí)并判明責(zé)任。這種解決醫(yī)患糾紛的模式優(yōu)于其他模式。另外不同于訴訟的判決書(shū)，醫(yī)患雙方不愿在裁決書(shū)中寫(xiě)明爭(zhēng)議事實(shí)和裁決理由的可以不寫(xiě)，這樣做可以保護(hù)患方的隱私，維護(hù)醫(yī)方的聲譽(yù)[1]。

2 存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)患雙方難以達(dá)成仲裁協(xié)議

醫(yī)患糾紛沖突激烈、矛盾突出，在立場(chǎng)對(duì)立的情況下，雙方往往很難達(dá)成采用仲裁解決糾紛的書(shū)面協(xié)議。故如何建立仲裁快速介入醫(yī)患糾紛的機(jī)制，杜絕私力救濟(jì)型醫(yī)患糾紛發(fā)生是一大難題[2]。

2.2 不能聘請(qǐng)異地專(zhuān)家作為仲裁員

深圳市醫(yī)患糾紛仲裁院僅受理發(fā)生在深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患糾紛，不受理異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛。雖然這與深圳市人民政府第214號(hào)政府令的規(guī)定有關(guān)，但《中華人民共和國(guó)仲裁法》已明確規(guī)定了仲裁處理案例不實(shí)行級(jí)別管轄和地域管轄。由于仲裁機(jī)構(gòu)不是按地域設(shè)置，一些地級(jí)市無(wú)仲裁委員會(huì)，即使有仲裁委員會(huì)也可能暫時(shí)無(wú)法設(shè)立審理醫(yī)患糾紛的仲裁院或仲裁庭。現(xiàn)階段僅受理發(fā)生在深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛，其更深層次的原因與深圳市目前處理醫(yī)患糾紛僅收取100元的案件受理費(fèi)、不收取案件的處理費(fèi)有關(guān)。深圳市采用仲裁處理醫(yī)患糾紛實(shí)際是政府為了保證深圳市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠順暢運(yùn)轉(zhuǎn)、社會(huì)和諧與穩(wěn)定而向仲裁機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，在這種模式下，當(dāng)?shù)卣豢赡芡度胴?cái)力支持仲裁機(jī)構(gòu)解決異地醫(yī)患糾紛，仲裁機(jī)構(gòu)為了節(jié)約開(kāi)支不可能聘請(qǐng)大量的異地專(zhuān)家作為處理醫(yī)患糾紛的仲裁員。這種運(yùn)作方式作為短期、區(qū)域性的試驗(yàn)是無(wú)可厚非的，但長(zhǎng)久如此既不利于仲裁處理醫(yī)患糾紛的推廣，也不利于仲裁的公正性及仲裁員回避制度的有效落實(shí)。

2.3 做醫(yī)療損害鑒定的案例結(jié)案時(shí)間長(zhǎng)

深圳市制定的仲裁規(guī)則允許在審理過(guò)程中若醫(yī)患雙方意見(jiàn)一致可以啟動(dòng)第三方做醫(yī)療損害鑒定，且做醫(yī)療損害鑒定的時(shí)間不計(jì)在審理期限內(nèi)，故做醫(yī)療損害鑒定的案例其結(jié)案時(shí)間一般會(huì)超過(guò)3個(gè)月。這樣做雖然有助于保證公平與公正，但實(shí)際又轉(zhuǎn)回到訴訟處理糾紛的模式，有違仲裁追求效率兼顧公平的本質(zhì)。

2.4 仲裁庭人數(shù)限制不利于處理復(fù)雜的醫(yī)患糾紛

《中華人民共和國(guó)仲裁法》明確規(guī)定了合議制仲裁庭的架構(gòu)為3人制，目前，各地仲裁機(jī)構(gòu)制定的仲裁規(guī)則均未突破此規(guī)定。獨(dú)任或3人制仲裁庭的設(shè)計(jì)的確符合處理商事糾紛快速結(jié)案、避免因糾紛久拖不決造成雙方更大利益損失的要求，但在處理復(fù)雜的醫(yī)患糾紛時(shí)有一定困難，這也是造成部分案例在審限內(nèi)不能審結(jié)的原因之一。

2.5 仲裁裁決后難以啟動(dòng)其他司法程序維護(hù)權(quán)利

目前處理的糾紛均是在糾紛發(fā)生后簽署仲裁協(xié)議，基本上是患方請(qǐng)求醫(yī)方予以賠償或補(bǔ)償。由于深圳市采用的是選擇性終局型仲裁模式，仲裁裁決后醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)履行裁決，一方當(dāng)事人不履行的，另一方當(dāng)事人可以依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定向人民法院申請(qǐng)執(zhí)行，受申請(qǐng)的人民法院應(yīng)當(dāng)執(zhí)行。若不服仲裁結(jié)果也可以向中級(jí)人民法院申請(qǐng)撤銷(xiāo)仲裁裁決，但現(xiàn)實(shí)中涉及醫(yī)療損害的案例復(fù)雜，中級(jí)人民法院往往也只能做程序是否違法的審查，無(wú)能力做實(shí)質(zhì)性的審查，只要程序不違法，一般不會(huì)撤銷(xiāo)仲裁裁決，即仲裁裁決后難以再啟動(dòng)其他司法程序來(lái)維護(hù)權(quán)利。仲裁院在裁決糾紛時(shí)為了避免患方由“醫(yī)鬧”轉(zhuǎn)變成為“院鬧”(患方對(duì)裁決結(jié)果不滿(mǎn)去仲裁機(jī)構(gòu)鬧事)，往往裁決醫(yī)方賠償或補(bǔ)償患方數(shù)額不等的費(fèi)用，醫(yī)患雙方(特別是需要賠償?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu))有時(shí)無(wú)法預(yù)測(cè)選擇仲裁解決糾紛能否保證自己的利益最大化，故仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定相對(duì)明確的指南供醫(yī)患雙方選擇。

3 建議和對(duì)策

3.1 重大診療風(fēng)險(xiǎn)病例治療前簽署仲裁協(xié)議

仲裁處理醫(yī)患糾紛的啟動(dòng)需要醫(yī)患雙方同意并簽訂仲裁協(xié)議。理論上講，若在糾紛發(fā)生前就簽署仲裁協(xié)議有助于仲裁機(jī)構(gòu)快速介入解決糾紛，但在法律實(shí)務(wù)中，我國(guó)醫(yī)事仲裁的社會(huì)基礎(chǔ)薄弱，普通老百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)仲裁知識(shí)了解甚少，發(fā)生糾紛后沒(méi)有訂立仲裁協(xié)議。如果在治療前就簽署仲裁協(xié)議，患方則難以接受并會(huì)減少醫(yī)患之間應(yīng)有的信任，不利于醫(yī)患雙方的溝通和疾病的診療。目前，必須加大對(duì)《中華人民共和國(guó)仲裁法》及仲裁院的宣傳力度，使醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)到仲裁處理醫(yī)患糾紛的優(yōu)越性。對(duì)某些存在重大診療風(fēng)險(xiǎn)、診斷雖明確但目前尚無(wú)法治愈或者在治療過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生意外的患者，可以在診療前簽署醫(yī)療服務(wù)合同，在合同中引入仲裁快速介入解決糾紛的條款。

3.2 受理異地醫(yī)患糾紛并與醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行有效整合

仲裁處理醫(yī)患糾紛要想長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)必須按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，立案后要足額收取案件的受理費(fèi)和處理費(fèi)。對(duì)交納費(fèi)用并符合仲裁規(guī)則的異地醫(yī)患糾紛應(yīng)當(dāng)受理，深圳市本地的醫(yī)患糾紛同樣也可以選擇異地仲裁。接受異地案件不但符合仲裁的基本法則，同時(shí)也可以擴(kuò)大其影響，凸顯其中立性，有利于這種方式在全國(guó)的推廣。從制度設(shè)計(jì)層面看，若能與強(qiáng)制推行的醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行有效整合[3]，可能是解決仲裁長(zhǎng)期運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用的一個(gè)重要途徑，即推行醫(yī)療損害責(zé)任保險(xiǎn)后，采用仲裁方式來(lái)處理糾紛。具體操作過(guò)程中，可以讓保險(xiǎn)公司相關(guān)人員直接參與仲裁的審理過(guò)程，認(rèn)為符合保險(xiǎn)條款的，作為仲裁方、醫(yī)方、患方之外第四方的保險(xiǎn)公司，也應(yīng)當(dāng)在仲裁協(xié)議上簽字認(rèn)可，在調(diào)解書(shū)或裁決書(shū)生效后由保險(xiǎn)公司直接向患方支付賠償費(fèi)用，同時(shí)從賠償金中按一定的比例支付仲裁費(fèi)用。這樣能大大簡(jiǎn)化理賠手續(xù)、縮短理賠時(shí)間，既保障了醫(yī)患雙方權(quán)益，又保證了仲裁機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3 聘請(qǐng)一定比例的異地專(zhuān)家擔(dān)任仲裁員

目前，深圳市處理醫(yī)患糾紛的仲裁員基本來(lái)自該市，受地域限制，懂得法律的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家人數(shù)有限，加之仲裁員兼職辦案的精力有限，無(wú)法大量審理案件。而處理民商事糾紛的仲裁員則來(lái)自全國(guó)各地且人才濟(jì)濟(jì)。醫(yī)患糾紛仲裁工作要想長(zhǎng)期開(kāi)展必須聘請(qǐng)一定比例的異地醫(yī)學(xué)或法醫(yī)學(xué)專(zhuān)家擔(dān)任仲裁員。聘請(qǐng)異地專(zhuān)家擔(dān)任仲裁員有助于消除或減少可能存在的行業(yè)庇護(hù)，其中立性和公正性更能得到保證，做出的裁決更易被雙方接受。同時(shí)，可以彌補(bǔ)專(zhuān)家人數(shù)的不足，也有利于仲裁員回避制度的真正落實(shí)。接受異地案件的仲裁和聘請(qǐng)一定比例的異地仲裁員是仲裁能否成為一種獨(dú)立并被廣泛認(rèn)可的處理醫(yī)患糾紛新模式的關(guān)鍵所在。

3.4 廢除獨(dú)任制仲裁庭，增加合議制仲裁庭的人數(shù)

現(xiàn)有仲裁庭的組成形式有兩種，一種是合議制仲裁庭，即由3名仲裁員組成，設(shè)首席仲裁員；另一種是獨(dú)任制仲裁庭，即由1名仲裁員組成。除仲裁規(guī)則規(guī)定的適用簡(jiǎn)易程序仲裁的案例采用獨(dú)任制仲裁庭審理外，其他案件采用獨(dú)任制還是合議制由當(dāng)事人約定。合議制仲裁庭的組成順序?yàn)橄却_定2名非首席仲裁員，即由雙方當(dāng)事人各自選定或者各自委托仲裁委員會(huì)主任指定1名仲裁員，然后確定首席仲裁員，即由雙方當(dāng)事人共同選定或者共同委托仲裁委員會(huì)主任指定第3名仲裁員，第3名仲裁員為首席仲裁員。醫(yī)療損害的處理涉及以下方面：①醫(yī)療行為是否違反法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范；②醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與患者人身?yè)p害的后果是否存在因果關(guān)系；③人身?yè)p害的后果及傷殘等級(jí)的判定；④涉及多種原因時(shí)，還要對(duì)各種原因在產(chǎn)生損害后果過(guò)程中原因力大小進(jìn)行綜合分析等[4]。這些不是1-3名醫(yī)學(xué)、法學(xué)專(zhuān)家就能判定的。建議將由5名仲裁員組成的合議制醫(yī)事仲裁庭設(shè)為常規(guī)模式，廢除獨(dú)任制仲裁庭，當(dāng)事人也可特別約定僅由3名仲裁員組成的合議制仲裁庭。5名仲裁員組成合議制仲裁庭時(shí)，醫(yī)患雙方可以各選定2名仲裁員，1名為醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，另1名為法學(xué)專(zhuān)家，首席仲裁員仍由雙方當(dāng)事人共同選定或者共同委托仲裁委員會(huì)主任指定，第5名仲裁員為首席仲裁員。

3.5 將醫(yī)療損害鑒定納入醫(yī)事仲裁

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》頒布并實(shí)施后，由于缺乏相應(yīng)的程序法規(guī)，醫(yī)療損害鑒定至今仍為“二元化”模式，缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的醫(yī)療損害司法鑒定[5]。除少數(shù)原因不明的死亡病例或疾病過(guò)分復(fù)雜的案例外，由高水平的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、法醫(yī)、法律工作者等組成的仲裁庭完全有條件和能力對(duì)大多數(shù)醫(yī)患糾紛涉及的醫(yī)療損害進(jìn)行準(zhǔn)確定性并做出裁決。因此，在法律沒(méi)有規(guī)定鑒定是醫(yī)事仲裁必經(jīng)程序的情況下，一旦啟動(dòng)仲裁程序就不必再進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定[6-7]。

3.6 制定仲裁指南

仲裁處理糾紛不同于訴訟，它的應(yīng)用有時(shí)并不是在明辨是非曲直的基礎(chǔ)上解決紛爭(zhēng)，而是以當(dāng)事人放棄一部分實(shí)體權(quán)利和訴訟權(quán)利為代價(jià)。庭審中醫(yī)學(xué)專(zhuān)家難免會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的一些治療瑕疵，為了平息患方的不滿(mǎn)、維護(hù)正常的社會(huì)秩序及盡快結(jié)案，多數(shù)案件仲裁庭均裁決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能不愿接受這種與既往訴訟判決(是與非)不同的結(jié)果。制定仲裁指南對(duì)醫(yī)患雙方(特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu))而言非常重要。①疾病診治過(guò)程復(fù)雜、涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多或涉及診療科室眾多、可能在審理過(guò)程中啟動(dòng)醫(yī)療損害鑒定的不主張選擇仲裁。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠確認(rèn)醫(yī)療過(guò)程不存在任何過(guò)錯(cuò)的不主張選擇仲裁。③醫(yī)患雙方已明確決定在糾紛處理過(guò)程中不與對(duì)方和解或醫(yī)方不同意對(duì)患方做出任何補(bǔ)償決定的不主張選擇仲裁。④對(duì)一些責(zé)任明晰，僅在賠償數(shù)額上有較大分歧的可以選擇仲裁，利用仲裁快速調(diào)解、終局性結(jié)案的優(yōu)勢(shì)盡快結(jié)束紛爭(zhēng)。⑤若確實(shí)發(fā)生了造成醫(yī)療損害的醫(yī)療事故，為了維護(hù)醫(yī)方的聲譽(yù)、規(guī)避衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和事故責(zé)任人進(jìn)行行政處罰(涉及可能追究刑事犯罪的案例外)，可以選擇仲裁來(lái)處理糾紛。

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