周鳳金，倪 斌，謝 寧，盧旭華，郭 翔，郭群峰，陳金水，楊 軍

隨著醫(yī)療診治水平的不斷提高，寰樞椎不穩(wěn)在臨床上已經(jīng)不再少見，此類患者多數(shù)需要外科手術干預[1-3]，目前的手術方法是行有效復位后局部植骨融合術，為了提高植骨融合率及提供術后即刻穩(wěn)定性，臨床上多輔以有效的內(nèi)固定，雖然目前可獲得的內(nèi)固定種類和方法繁多，但由于枕頸部位置特殊，解剖結構多變，同時由于患病年齡、病史及臨床差異，單一內(nèi)固定及植骨種類往往無法解決所有病例。本文回顧性分析了2006年10月～2011年6月各種原因導致的寰樞椎不穩(wěn)行寰樞椎植骨融合術的所有病例，并對其內(nèi)固定及植骨方法進行分析總結，探討個體化后路寰樞椎固定融合在治療寰樞椎不穩(wěn)中的應用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共98例，男57例，女41例。年齡4～71歲，平均37.2歲。其中，其中，先天發(fā)育性34例，外傷性51例，椎管內(nèi)腫瘤2例，類風濕性關節(jié)炎6例，強直性脊柱炎5例。寰椎前脫位62例(63.3%)，寰椎后脫位36例(36.7%)，其中合并寰椎旋轉脫位6例。

所有病例均存在一定的頭頸部癥狀，其中枕頸部疼痛91例，頸部僵硬21例，頸部無力9例，斜頸7例，頭暈8例，頸部活動受限60例。有89例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。

術前常規(guī)拍攝頸椎正側位、開口位及側位動力位X線片，常規(guī)行頸椎MRI掃描了解脊髓神經(jīng)情況，并行頸椎CT薄層掃描加增強及三維重建，了解骨質結構及椎動脈大致走形情況。合并解剖異常共17例，其中齒突游離小骨14例，寰椎后弓發(fā)育不良11例，其中后弓細小3例，后弓缺如2例，單純后弓閉合不全5例，前、后弓閉合不全1例；C2/C3融合5例，C2椎動脈高弓9例11側；C2椎弓根細小5例6側。合并下頸椎病8例，合并腰椎椎間盤突出癥6例。

寰樞椎不穩(wěn)的診斷標準：寰齒前間隙(atlas-dens interval，ADI) >5 mm，若齒突發(fā)育不良，用改良ADI(modified atlas-dens interval, MADI)[4]來評價寰樞椎間的穩(wěn)定性，即測量樞椎椎體前緣與寰椎前弓后緣的間距，若MADI>5 mm表示寰樞椎不穩(wěn)。樞椎椎弓根峽部高度<4 mm為C2椎動脈高弓，樞椎椎弓根峽部寬度<4 mm為C2椎弓根細小。

89例存在不同程度的脊髓壓迫癥狀。治療前美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)脊髓神經(jīng)功能分級[5]：B級12例；C級48例；D級29例；E級9例。

1.2 治療

患有類風濕性關節(jié)炎或強直性脊柱炎的患者術前控制血沉<30 mm/h。術前根據(jù)寰樞椎不穩(wěn)的復位情況決定是否行顱骨牽引，對寰樞椎脫位能夠在屈位或伸位完全復位者，僅給予頸托制動, 對部分復位或不能復位者，行顱骨牽引3～7 d，根據(jù)脫位類型調整牽引角度及重量，定期拍攝X線片了解復位效果，直至解剖復位或者接近解剖復位。對仍不能復位者，在全麻下再試行復位，復位困難者行前路經(jīng)口松解后再行后路融合術。本組行前路經(jīng)口減壓術7例，再行后路內(nèi)固定融合術，其中一期5例，二期2例。

所有病例均行后路寰樞椎內(nèi)固定、自體髂骨移植植骨融合術，其中，采用雙側寰椎椎板鉤及樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定24例，采用雙側C1/C2關節(jié)間隙螺釘及C1椎板鉤28例，雙側C1/C2關節(jié)間隙螺釘加改良Gallie法5例。雙側C1側塊螺釘加C2椎弓根螺釘內(nèi)固定16例，雙側C1側塊螺釘加C2椎板螺釘7例，組合內(nèi)固定18例：包括單側或雙側固定，內(nèi)固定方式為C1椎板鉤、C2椎弓根螺釘、C2椎板螺釘或C1/C2關節(jié)間隙螺釘。C1后弓與C2棘突或椎板間植骨91例，C1/C2關節(jié)間隙植骨7例。

1.3 術后處理

術后應用抗生素3～5 d，對脊髓受壓嚴重者術中、術后應用激素及脫水藥物，對脊髓受壓嚴重者或脊髓信號改變者給予行門診高壓氧治療。術后根據(jù)內(nèi)固定的類型及穩(wěn)定情況決定是否行外固定及固定時間。術后復查X線片及CT掃描及三維重建，之后定期(術后3、6、12個月，之后每年1次)拍攝X線片復查了解植骨融合及內(nèi)固定位置情況。

2 結 果

本組98例均獲得臨床隨訪，隨訪時間12～60個月，平均32個月。術中椎動脈損傷2例，無因手術操作導致脊髓損傷病例。所有病例枕頸部癥狀得到很大改善。術后有3例出現(xiàn)枕部皮膚麻木，2例切口皮膚淺表感染，經(jīng)換藥及靜滴抗生素5～8 d后痊愈，2例髂骨取骨區(qū)疼痛。術后經(jīng)頸椎伸屈側位X線片及CT掃描檢查證實，91例獲得骨性融合，7例發(fā)生延遲愈合。無內(nèi)固定脫落、斷裂、退釘?shù)炔l(fā)癥。沒有術后脊髓神經(jīng)功能減退病例。術后最后一次隨訪脊髓神經(jīng)功能評價按ASIA分級：B級1例，C級12例，D級32例，E級53例(見表1)。典型病例影像學資料見圖1,2。

3 討 論

由于螺釘技術能夠提供很強的穩(wěn)定性，使得短節(jié)段固定成為可能，從而避免了長節(jié)段固定所導致鄰近關節(jié)功能的喪失，并出現(xiàn)更為明顯的應力集中。故近年來所報道的寰樞椎不穩(wěn)的外科干預病例大多

表1 寰樞椎不穩(wěn)患者手術前后ASIA分級Tab.1 Pre- and postoperative ASIA classification of patients with atlantoaxial instability

數(shù)采用螺釘技術進行短節(jié)段固定，即行寰樞椎間固定融合術，既可提供術后較強的即刻穩(wěn)定性，同時提高后植骨融合率，取得了良好的臨床療效[6-8]。 并避免行枕頸融合導致的寰枕關節(jié)功能的丟失，或行寰椎至樞椎以下的椎節(jié)融合所導致頸椎椎節(jié)活動功能喪失，并有可能出現(xiàn)遠期頸椎后凸畸形。

目前，后路寰樞椎間的螺釘固定方法主要有C1/C2關節(jié)間隙螺釘固定技術，C1側塊螺釘及C2椎弓根螺釘技術，C1側塊螺釘及C2椎板螺釘技術。生物力學的研究表明，C1/C2關節(jié)間隙螺釘固定技術加后路線纜固定與后兩種內(nèi)固定的力學穩(wěn)定性相當，均可提供很強的即刻穩(wěn)定性[9]。本研究中在此基礎上設計的C1椎板鉤聯(lián)合C1/C2關節(jié)間隙螺釘?shù)乃峁┑纳锪W強度與其相當[10]，取得良好的臨床療效。

但是，由于寰樞椎位置特殊，解剖結構易發(fā)生變異，進而影響到固定及植骨融合方法的選擇。Ludwig等[11]認為樞椎椎弓根峽部外徑<4.5 mm，置釘破壁的發(fā)生率大大提高。Karaikovic等[12]對120側椎弓根研究發(fā)現(xiàn)椎弓根寬度<2 mm有7側(占5.8%)，對其余113側椎弓根行置釘，破壁及神經(jīng)血管損傷的概率達16.8%。目前認為樞椎椎弓根峽部寬度<4mm不適宜行椎弓根螺釘固定，而椎弓根峽部高度<4 mm則不適宜行C1/C2關節(jié)間隙螺釘固定。本組有5例6側樞椎椎弓根峽部寬度<4 mm，9例11側樞椎椎弓根高度<4 mm，故改用其他更適宜的固定方式，有效降低術中手術風險。影響寰椎螺釘置入主要是椎動脈溝的類型和椎動脈走形，因此，Harms等[13]的寰椎側塊螺釘技術應該相對安全。最新的研究表明，寰椎椎弓根螺釘同樣可行，并能提供更強的把持力[7,14]。行線纜或寰椎后弓掛鉤固定，對寰椎后弓的結構有一定的要求，如寰椎后弓的完整性、強度及脊髓的有效容積。本組有寰椎后弓發(fā)育不良11例，均行術前評估后選擇合適的內(nèi)固定方式。雖然目前組合式內(nèi)固定的力學研究較少，但從多點固定的理論分析及術中內(nèi)固定后穩(wěn)定性初步檢測，其穩(wěn)定性好于傳統(tǒng)的Gallie法和Brooks法。本組18例組合式內(nèi)固定，術后長期穩(wěn)定性和植骨融合率與同期行3種內(nèi)固定相比無明顯差異。

a～c：術前頸椎動力位X線片及CT示寰樞椎不穩(wěn) d：MRI示脊髓受壓 e：術后X線片示行C1/C2關節(jié)間隙螺釘加改良Gallie法寰樞椎融合后內(nèi)固定及植骨位置良好
a-c:Preoperative flexion-extension radiographs and CT scan show instability of C1/C2d:MRI shows spinal cord compression by the posterior arch of C1e:Postoperative lateral X-ray film shows good placement of fixation and bone graft after a fusion with bilateral transarticular screws and modified Gallie cable fixation
圖1典型病例影像學資料(類風濕性寰樞椎不穩(wěn)伴有脊髓神經(jīng)壓迫，行改良Gallie法)
Fig.1Radiologic data of a typical patient(atlantoaxial instability with rheumatoid arthritis and spinal cord compression at posterior arch of C1, and treatment by modified Gallie cable fixation)

a,b:術前CT重建示齒突游離小骨及寰椎前脫位，同時伴有左側寰椎后弓缺如 c:MRI示脊髓明顯受壓 d,e:行雙側C1/C2關節(jié)間隙螺釘及右側C1椎板鉤+C1/C2棘突間植骨內(nèi)固定術，術中透視及術后CT重建示內(nèi)固定及植骨位置良好
a,b:Preoperative CT scan and sagittal reconstruction show atlantoaxial dislocation with os odontoideum, and defect on left side of posterior arch of atlas c:MRI shows significant spinal cord compression at C1level d,e:Fluoroscopy and postoperative CT construction show a good placement of fixation and bone graft after operation (fixation with bilateral transarticular screws and a C1laminar hook at right side, and fusion between C1and C2spinous process)
圖2典型病例影像學資料(齒突游離小骨并寰椎前脫位)
Fig.2Radiologic data of a typical patient(os odontoideum and forward atlantoaxial dislocation)

寰樞椎間植骨融合多數(shù)行后結構植骨，如寰樞椎椎板間植骨或寰椎后弓與樞椎棘突間植骨，因此要保證寰樞椎椎板有一定的完整性和強度，本組對于寰椎后弓閉合不全，根據(jù)后弓情況采取單側或雙側寰樞椎椎板間植骨，輔以寰椎掛鉤固定，術后植骨融合良好。對于需要行寰椎后弓切除或寰椎后弓缺如，則需要行C1/C2關節(jié)間隙植骨，本組有7例行C1/C2關節(jié)間隙植骨并輔以C1側塊螺釘及C2椎弓根螺釘內(nèi)固定，術后植骨融合良好。

年齡因素也是影響較大的因素之一，兒童，尤其是幼兒的骨質結構發(fā)育尚不完全，雖然有成功的置釘和可行性的解剖分析報道[15-17]，但其操作風險性更高。本組多數(shù)行C1/C2關節(jié)間隙螺釘固定并輔以C1椎板掛鉤或改良Gallie法進行植骨融合。同時，由于術后患兒可能發(fā)生不配合，良好的外固定支具是必備的。對高齡或患有類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等內(nèi)科疾病的患者，存在骨質質量下降或骨質疏松的可能，行短節(jié)段固定術后需要適當延長外固定支具佩戴時間，必要時輔以鈣劑或抗骨質疏松藥物治療。

病程和臨床表現(xiàn)也影響寰樞椎融合方式，寰樞椎融合的目的是解除脊髓神經(jīng)壓迫和恢復寰樞椎間的穩(wěn)定性。對于僅有局部不穩(wěn)癥狀，恢復穩(wěn)定性是首要目的；而對有明顯脊髓受壓表現(xiàn)，則同時需要去除脊髓壓迫，并考慮寰樞椎間的穩(wěn)定性，而不能單純追求植骨融合率。本組對無明顯脊髓壓迫或復位后椎管容積較大的病例采用寰椎椎板掛鉤，而對寰樞椎不穩(wěn)或伴有輕度脊髓受壓，行復位后椎管容積較小的病例則行后路線纜固定，以避免使用椎板鉤對椎管容積的侵占。對軟組織增生明顯，前后均有壓迫，復位后仍可能存在壓迫，則采取寰椎后弓切除以徹底解除脊髓壓迫。

總之，個體化治療應不違背寰樞椎不穩(wěn)的治療原則，即脊髓減壓，短節(jié)段固定融合，恢復寰樞椎的遠期穩(wěn)定性。應處理好規(guī)范化與個體化治療的關系。在選擇個體化治療時，應該基于對具體患者病情全面了解分析的基礎上，掌握病情特點，術中力求一次操作成功，最大限度降低手術并發(fā)癥。但由于個體化治療方案靈活性強，應根據(jù)手術醫(yī)生操作習慣和臨床經(jīng)驗決定方案，而不追求統(tǒng)一的固定融合方法。同時，應注重圍手術期管理，追求遠期療效。

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