曾軍紅劉小明

胃管負(fù)壓引流在上消化道出血47例中的應(yīng)用與護(hù)理

曾軍紅①劉小明②

目的：探討胃管負(fù)壓引流在上消化道出血中的應(yīng)用效果與護(hù)理要點。方法：選取本院2011年3 月-2014年1月47例上消化道出血患者配合使用胃管負(fù)壓引流治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：47例上消化道出血患者保守治療治愈41例，1例胃潰瘍出血患者拔除胃管后行胃鏡檢查時再次出血行急診手術(shù)治療，2例肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者保守治療無效行手術(shù)治療，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，1例肝癌并上消化道大出血患者死亡。結(jié)論：上消化道出血患者配合使用胃管負(fù)壓引流治療、實施精心護(hù)理具有縮短止血時間，提高止血效果，減少胃腸反應(yīng)，利于胃腔給藥，隨時觀察出血量，明確病情等優(yōu)點。

上消化道出血； 胃管負(fù)壓引流； 應(yīng)用與護(hù)理

上消化道出血是基層醫(yī)院的常見病、多發(fā)性疾病，有發(fā)病急、出血量較大、病情兇險等特點，如不及時治療，重者可致患者失血性休克，甚至危及生命[1]。臨床上通常把口腔到十二指腸的這一段稱為上消化道[2]。上消化道出血主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或僅有便血，常伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率加快、血壓下降等。如果一次出血量超過全身總血量的20%（約800～1200 mL以上），并引起休克癥狀和體征，稱為上消化道大出血。上消化道出血病因多達(dá)幾十種，而引起大出血并需緊急處理的，通常有以下5種疾病為多見：（1）胃十二指腸潰瘍；（2）門脈高壓癥；（3）應(yīng)激性潰瘍；（4）胃癌；（5）肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷。臨床上以前兩種疾病為多見，約占60%～75%。本院2011年3月-2014年1月收治47例上消化道出血患者，經(jīng)配合使用胃管負(fù)壓引流治療，精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例患者中，男35例，年齡35～70歲，平均42.5歲，女12例，年齡40～65歲，平均45.5歲。病程8 h～30年，平均7.2年。從出血至就診時間1～24 h，平均6 h。其中胃十二指腸潰瘍10例，肝硬化門脈高壓癥32例，應(yīng)激性潰瘍4例，肝癌1例。本組患者32例均出現(xiàn)嘔吐咖啡色液或鮮血及解黑便，15例僅出現(xiàn)解黑便。12例患者入院時已出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 治療方法 患者入院后均立即建立靜脈通道，迅速補充血容量，改善微循環(huán)，維持水電解質(zhì)平衡。出現(xiàn)休克者建立兩條靜脈通道并快速靜滴晶、膠體液升壓。對高齡伴心、肺、腎疾病患者應(yīng)注意輸液量，防止引起肺水腫[3]。若無既往病史或不能提供既往病史者均病情允許時急診行胃鏡及彩超等檢查，以明確出血原因。同時靜脈給止血藥，若為肝硬化門脈高壓導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂出血，則常規(guī)止血藥物基礎(chǔ)上加用降低門脈高壓之藥物，如縮血管藥物：垂體后葉素、生長抑素等。若為消化性潰瘍出血，則加用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑等。然后行插胃管。插胃管時操作者先洗手，備齊用物，攜至患者床旁，核對患者，因上消化道患者出血量大，常令患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，有可能引起副交感神經(jīng)興奮，血管收縮，加重出血，同時引起患者感覺上的不適[4]，所以護(hù)士應(yīng)向患者及其家屬做好心理疏導(dǎo)，解釋胃管負(fù)壓引流治療的重要性與必要性，并告知插胃管的配合方法，以緩解患者恐懼焦慮的不良情緒。然后戴口罩，戴手套，協(xié)助患者取半坐臥位（昏迷者平臥位），鋪治療巾，置彎盤于口角，清潔患者選擇通氣順利一側(cè)鼻孔。取出胃管，測量胃管插入長度，成人插入長度為45～55 cm，測量方法有以下兩種：一是從前額發(fā)際至胸骨劍突的距離；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨劍突的距離。用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿選定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下緩慢輕輕地插入，緩慢插入到咽喉部（14～16 cm），囑患者作吞咽動作（昏迷患者可托起頭部，使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度，便于管端沿咽部后壁滑行插入，若患者合并舌根后墜，應(yīng)取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入口咽部約14 cm有阻力時，助手用舌鉗將患者舌頭拉出，術(shù)者即可將胃管順利插入[5]），當(dāng)患者吞咽時順勢將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度，檢查胃管是否盤曲在口中，固定好胃管。注射器抽吸胃管可抽出咖啡色液，同時接入負(fù)壓吸引球。插胃管中若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，可能誤入氣管應(yīng)立即拔出重插[6]。操作時應(yīng)動作輕柔，防止損傷鼻腔及食管黏膜等引起繼發(fā)性出血。

1.3 護(hù)理 （1）病情觀察。嚴(yán)密觀察患者的病情，根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士每15～30分鐘觀察和記錄生命體征的變化。如發(fā)現(xiàn)患者頭暈、心悸、乏力、血壓下降等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生盡早處理。同時應(yīng)關(guān)注患者的嘔血情況，密切觀察和記錄患者嘔血的次數(shù)、顏色、性質(zhì)及量，為臨床治療提供依據(jù)。（2）負(fù)壓引流管的護(hù)理。持續(xù)負(fù)壓引流對胃內(nèi)積氣和胃液都有促進(jìn)吸出的作用，避免腹脹[7]，護(hù)理人員每日檢查胃管插入的深度，檢查胃管是否在胃內(nèi)，是否引流通暢，要妥善固定引流管，并對患者及家屬解釋胃管負(fù)壓引流治療的重要性與必要性，定時捏擠引流管，保持引流管通暢并每15～30分鐘準(zhǔn)確記錄引流液量、顏色、性狀等。（3）心理護(hù)理。患者由于對疾病的發(fā)生及身體的不適容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮的心理。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)觀察患者的心理狀況，對每個患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，多與患者交流，針對消化道出血的特點，對患者及家屬講解消化道疾病有關(guān)常識，日常生活和飲食習(xí)慣對消化道的影響，住院治療期間的注意事項和飲食要求，并告知家屬病情預(yù)后和治療進(jìn)展，幫助患者樹立信心，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，盡快康復(fù)[8]。（4）基礎(chǔ)護(hù)理。保持病室安靜，為患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息。輕者可適當(dāng)在室內(nèi)活動。重者應(yīng)絕對臥床休息。嘔血后，應(yīng)及時清除口腔殘留物，保持口腔清潔，消除異味，增加患者的舒適感。在限制活動期間，要協(xié)助患者完成個人日常生活，如進(jìn)食、口腔清潔、大小便、皮膚清潔等，為患者提供一個干凈清潔的環(huán)境，讓患者心情放松，消除緊張、焦慮情緒[9]。對臥床患者應(yīng)定時為其按摩腿部肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓的形成；對重癥患者應(yīng)定時翻身、拍背，防止壓瘡的發(fā)生。（5）飲食指導(dǎo)。出血活動期應(yīng)禁食禁水。出血停止3～4 d后，可先吃冷流食。進(jìn)食后未再出血可一步一步過渡，按照少食多餐的原則，應(yīng)盡量避免食用花生、瓜子、魚等容易損傷食管黏膜的食物，防止再度出血。（6）腸道護(hù)理。特別對于肝硬化門脈高壓出血患者，往往患者肝功能不全，血氨升高，更要加強腸道的護(hù)理，防止出現(xiàn)肝昏迷現(xiàn)象，根據(jù)具體情況適量使用傾瀉劑和抗生素，使患者保持大便通暢[10]。（7）出院指導(dǎo)。合理、規(guī)律的飲食是避免消化道出血的重要環(huán)節(jié)，為關(guān)系到患者的預(yù)后及再出血，護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬講解上消化道大出血的誘因及預(yù)防的相關(guān)知識，提醒患者應(yīng)戒煙、戒酒及不可過度疲勞，忌辛辣、生硬、刺激性強的食物，避免服用容易損傷胃黏膜的藥物如消炎痛、阿司匹林、激素類等。要教會患者自我保護(hù)，若出現(xiàn)頭暈、眼花、出冷汗、上腹部不適、惡心或嘔吐咖啡色液、解黑便時立即休息并及時就診，出院后定期門診復(fù)查。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，顯效：36 h內(nèi)未再嘔血，和/或胃管引流物呈血性或咖啡色、解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定；有效：36～72 h內(nèi)未再嘔血，和/或胃管引流物呈血性或咖啡色、解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定；無效：72 h后仍有嘔血，和/或胃管引流物呈血性或咖啡色，和/或解血便或暗紅色便，和/或血壓有波動。

2 結(jié)果

本組47例中29例治療36 h內(nèi)胃管引流物不呈血性或咖啡色，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定。12例治療36～72 h內(nèi)胃管引流物不呈血性或咖啡色，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定。1例胃潰瘍出血患者治療24 h出血停止拔除胃管后行胃鏡檢查時再次出血急診手術(shù)治療，2例肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者保守治療無效行手術(shù)治療，2例患者治療72 h內(nèi)出血明顯減少，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定，因家屬擔(dān)心血源問題而強烈要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，1例肝癌合并上消化道大出血患者治療無效死亡。本組總有效率為93.6%。

3 討論

胃腸減壓是消化道疾病的一項重要治療措施，其利用負(fù)壓吸引虹吸作用，通過胃管將積存于胃腸道的氣體及內(nèi)容物吸出，以減輕胃腸的膨脹和壓力，改善胃腸管壁的血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)，并協(xié)助疾病診斷[12]。本研究中47例患者出血均在400～800 mL以上，且12例患者入院時出現(xiàn)早期休克或休克，5例患者出現(xiàn)昏迷?；颊呷朐汉罅⒓唇㈧o脈輸液通道（休克者建立兩條靜脈通道，1條給予止血藥止血，另1條用于補液、擴容[13]），先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、凝血時間、肝腎功能等測定，以及定血型、血交叉，備夠可能需要的全血或紅細(xì)胞懸液。同時立即行心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘監(jiān)測記錄一次生命體征，若發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、脈壓差變小、心率變快、立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。因有的患者僅出現(xiàn)解黑便，或僅為患者或家屬提供的癥狀，所以應(yīng)盡快明確診斷。懷疑有上消化道出血的患者，都應(yīng)置鼻胃管，如吸出紅色或咖啡色渣樣胃內(nèi)容，上消化道出血即可確診[14]。同時應(yīng)明確病因，并針對病因處理。詢問病史和仔細(xì)查體通常可對上消化道出血的病因做出初步診斷[15]。病史：詳細(xì)詢問患者既往有無消化道疾病，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰等病的病史及病情的嚴(yán)重程度和病程長短。注意了解出血的前驅(qū)癥狀，是否有情緒刺激、疲勞過度、進(jìn)食酒、酸、辛辣食物，以及是否口服過水楊酸制劑、激素等刺激胃黏膜的藥物；體征：檢查患者有無肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁淺靜脈曲張，有無鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹部腫塊、上腹部壓痛、腹水、脾腫大等，這些都能對明確病因提供依據(jù)。無既往病史或既往病史不明確者或體征不明顯者盡早行腹部彩超、胃鏡等檢查（休克及一般情況不允許患者待病情好轉(zhuǎn)后實施）。再者及時實施有效的藥物治療。同時行插胃管，接負(fù)壓球引流，每15～30分鐘記錄1次引流液量、顏色、性狀等，根據(jù)胃管引流物的顏色、性質(zhì)、量，判斷病情進(jìn)展與好轉(zhuǎn)，并指導(dǎo)藥物治療。根據(jù)病情變化，可配合經(jīng)胃管給藥，臨床上常用1 mg腎上腺素加入200～300 mL冰鹽水中，分次經(jīng)胃管注入，50～100 mL/次，每2小時注入1次，每次注藥后夾閉胃管30 min，出血停止后，減量、減次，病情穩(wěn)定后停用。本組47例中29例治療36 h內(nèi)胃管引流物不呈血性或咖啡色，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定。12例治療36～72 h內(nèi)胃管引流物不呈血性或咖啡色，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定。1例胃潰瘍出血患者治療24 h后出血停止拔除胃管后行胃鏡檢查時鏡頭撥動血痂脫落再次出血急診手術(shù)治療，2例肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血患者保守治療無效行手術(shù)治療，2例患者治療72 h內(nèi)出血明顯減少，未解血便或暗紅色便，血壓、脈搏穩(wěn)定，因家屬擔(dān)心血源問題而強烈要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療，1例肝癌合并上消化道大出血患者治療無效死亡。本組總有效率為93.6%，所以筆者認(rèn)為在治療上消化道出血過程中及時、正規(guī)使用藥物止血的同時配合胃管負(fù)壓引流治療具有以下優(yōu)勢：（1）根據(jù)引流記錄量可以明確出血量、出血速度、病情的嚴(yán)重程度，以及明確病情是否好轉(zhuǎn)或是加重，以指導(dǎo)臨床藥物治療。（2）排空胃腔，胃體組織收縮可以促進(jìn)胃壁破裂血管的收縮，以達(dá)到加速止血的效果。（3）經(jīng)胃管給藥，直接作用于出血血管，以達(dá)到加強止血的效果。（4）及時排空胃腔，減輕患者的胃腸反應(yīng)。絕大多數(shù)患者經(jīng)胃管引流后惡心嘔吐等癥狀明顯減輕，同時減少血塊對腸管的刺激，減輕腹部不適等癥狀。

既往有報道上消化道出血急診止血方式及成功率的比較，其中藥物組、內(nèi)鏡組、三腔二囊管組在止血成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。基層醫(yī)院未開展內(nèi)鏡下治療，三腔二囊管治療并發(fā)癥多，亦不多用，主要靠藥物的治療，若同時配合胃管負(fù)壓引流，精心護(hù)理，不僅能提高療效，減少并發(fā)癥，還能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，上消化道出血治療中配合胃管負(fù)壓引流并實施精心護(hù)理等治療不失為一種行之有效的方法。

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The AppIication and Nursing of Stomach Tube Negative Pressure Drainage Using in 47 Cases of Upper GastrointestinaI BIeeding

/ZENG Jun-hong，LIU Xiao-ming.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：136-139

Objective：To investigate the effect and nursing of gastric tube negative pressure drainage in the upper gastrointestinal hemorrhage.Method：47 cases of upper gastrointestinal bleeding treated with gastric tube negative pressure drainage in our hospital from March 2011 to January 2014 were selected， and the clinical data were retrospectively analyzed.ResuIt：41 cases of 47 patients with upper gastrointestinal bleeding were cured by conservative treatment， 1 patients with extubation gastroscopy after gastric ulcer hemorrhage bleeding again emergency operation treatment， 2 cases of liver cirrhosis with esophageal variceal bleeding patients with conservative treatment was invalid for operation treatment，2 cases transferred to higher level hospital， 1 cases of hepatocellular carcinoma and the digestive tract hemorrhage was death.ConcIusion：Upper gastrointestinal bleeding in patients with the use of vacuum tube drainage treatment， the implementation of intensive care has shortened bleeding time and improve hemostasis， reducing gastrointestinal reactions，which will help the stomach cavity administration， always observe the amount of bleeding， clear the disease and so on.

Upper digestive tract hemorrhage； Tube negative pressure drainage； Application and nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.047

2014-02-12） （本文編輯：歐麗）

①江西省萬安縣人民醫(yī)院 江西 萬安 343800

②江西省萬安縣中醫(yī)院

曾軍紅

First-author’s address：The PeopIe’s HospitaI of Wan’an County，Wan’an 343800，China