楊永張雪玲李丹蔡旺張建永朱宗錦

腔內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的療效觀察

楊永①張雪玲①李丹①蔡旺①張建永①朱宗錦①

目的：探討血管內(nèi)支架成形術(shù)對治療椎動脈狹窄的臨床安全性以及療效，為該治療手段在臨床的應用提供可靠的證據(jù)。方法：選取合適支架植入的40例經(jīng)影像學檢測確診為椎動脈狹窄并且用常規(guī)藥物治療無效的患者，術(shù)后即刻經(jīng)磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）和血管造影技術(shù)測量，比較手術(shù)前后椎動脈狹窄的程度，并在術(shù)后進行跟蹤隨訪，評價其臨床療效。結(jié)果：經(jīng)過手術(shù)，40例確診的椎動脈狹窄患者血管腔內(nèi)成功植入了支架。術(shù)后椎動脈平均狹窄程度明顯降低，平均狹窄率由術(shù)前的74.6%下降到13.2%。臨床隨訪中未發(fā)現(xiàn)復發(fā)血管再狹窄以及血管內(nèi)膜撕裂或血栓栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)臨床研究證明，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄具有確切的療效，但對于患者遠期預后仍需要更長時間隨訪和大宗病例進行評估。

椎動脈狹窄； 血管內(nèi)支架成形術(shù)； 療效

椎動脈狹窄或閉塞是指由于各種機械性或動力性因素使椎動脈受刺激或壓迫，從而使血管發(fā)生狹窄、迂曲或痙攣。由動脈粥樣硬化引起的椎動脈狹窄和閉塞是引起后循環(huán)缺血性卒中的重要原因[1]。缺血性卒中將近1/4累及后循環(huán)或椎基底循環(huán)。椎動脈狹窄可導致椎基底動脈的血液供應不足，從而引起患者的反復后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作（Transientischemic attack，TIA）或腦梗死，嚴重的可導致死亡。大量研究證明，通過對椎動脈狹窄及時有效的治療可以有效預防由其引起的缺血性卒中，并降低死亡率。目前常用的治療項內(nèi)動脈狹窄方法包括內(nèi)科藥物治療、經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)[2-4]。上述治療手段雖然都具有一定的臨床療效，但由于具有易復發(fā)、并發(fā)癥多和高風險等缺陷，限制了其在臨床上的廣泛應用。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）是在經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)PTA（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）基礎(chǔ)上的一種新的治療技術(shù)，自1996年Feldman等[5-8]首先報道以來得到了不斷發(fā)展和成熟。本文通過觀察血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動脈狹窄的臨床療效，以便對其安全性和有效性進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取經(jīng)確診為椎動脈狹窄的患者40例，其中男21例，女19例，年齡50～76歲，平均（65.3±4.5）歲。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為：發(fā)作性頭昏和眩暈23例，雙眼發(fā)作性黑蒙8例，猝倒癥狀4例，共濟失調(diào)4例，言語不清1例。所有患者均經(jīng)規(guī)范的抗血小板和他汀類藥物調(diào)脂治療無效。

1.2 影像學表現(xiàn) 本組患者全部在術(shù)前經(jīng)頭頸部MRA檢查確診為椎動脈狹窄，并經(jīng)腦血管造影進一步證實。造影時發(fā)現(xiàn)19例為左側(cè)椎動脈狹窄，15例為右側(cè)椎動脈狹窄，雙側(cè)椎動脈狹窄患者6例。合并基底動脈的多發(fā)性狹窄患者已經(jīng)剔除。

1.3 手術(shù)操作 對經(jīng)全腦血管造影確診為椎動脈狹窄的患者進行準確的狹窄率測量，測量方法根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組（NASCET）的標準[9]，即狹窄率=狹窄段最小直徑/狹窄遠端血管直徑。經(jīng)測量狹窄率為55%～87%，平均狹窄率為76.3%，狹窄段長度8～15 mm，符合支架植入指征?；颊咴诰致榈那闆r下首先經(jīng)股動脈途徑將指引導管頭端送至狹窄部位近端約10～20 mm處，其中椎動脈狹窄部在起始段的指引導管頭端置于同側(cè)鎖骨下動脈內(nèi)，窄狹部位于顱內(nèi)段的指引導管則置于病變側(cè)椎動脈內(nèi)。將所用BX球囊擴張支架（Boston公司）在0.014 in 微導絲的引導下送至狹窄段，兩端延長1～2 mm左右。椎動脈起始段狹窄的患者，支架植入后使其約有2 mm突出于鎖骨下動脈內(nèi)。在支架到位后，按照規(guī)定壓力使球囊打開，當支架成形滿意后撤除球囊，再經(jīng)指引導管造影復查椎動脈形態(tài)的變化。

1.4 術(shù)前準備和術(shù)后護理 對擬進行支架成形術(shù)治療的患者于術(shù)前3 d開始口服氯吡格雷75 mg和拜阿司匹林300 mg，每日一次。術(shù)后患者常規(guī)給予心電、血壓、脈搏監(jiān)測，根據(jù)患者血管狹窄情況個體化控制血壓。術(shù)后一個月將拜阿司匹林減量至100 mg/d，長期服用。氯吡格雷連續(xù)口服9個月后停用。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組40例患者43枚支架均一次性成功植入，術(shù)后即刻血管造影結(jié)果顯示椎動脈狹窄程度改善明顯，術(shù)后椎動脈平均狹窄率為13.2%。同時臨床癥狀也得到明顯的改善。本組40例患者術(shù)中均未發(fā)生動脈內(nèi)膜切割撕裂、動脈夾層、血管破裂出血和栓塞事件。2例患者右側(cè)椎動脈狹窄纖細，但經(jīng)股動脈置鞘后支架指引導管難以固定，改為從右側(cè)橈動脈置鞘后支架成功植入。6例患者在術(shù)中支架到位球囊擴張時出現(xiàn)一過性的頭昏、眩暈、雙眼發(fā)作性黑蒙，但支架釋放后不久這些癥狀便逐漸緩解。6例雙側(cè)椎動脈均狹窄的患者，其中3例在雙側(cè)各植入1枚支架，另外3例在狹窄程度嚴重的一側(cè)植入。23例發(fā)作性頭昏和眩暈患者中，17例術(shù)后癥狀完全緩解，6例得到明顯的改善；8例雙眼發(fā)作性黑蒙患者癥狀完全消失；4例跌倒癥狀患者無復發(fā)；4例共濟失調(diào)患者癥狀也得到了明顯的改善，全組未發(fā)生永久性的神經(jīng)功能障礙以及其他并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪 對40例患者術(shù)后隨訪3～24個月，平均7.6個月，患者均無TIA發(fā)作或腦梗死，臨床癥狀均得到明顯的改善。血管造影隨訪25例（3～12個月，平均6.8個月），無再狹窄或支架內(nèi)膜過度增生的情況發(fā)生。

3 討論

椎基底動脈狹窄的患者極易發(fā)生致殘性中風和致死，其動脈粥樣硬化斑塊脫落所致的后循環(huán)栓塞易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重障礙。Weber等[10]研究表明，椎動脈狹窄患者僅進行常規(guī)的內(nèi)科藥物治療效果并不好，年腦卒中的風險達到10%～24%，而進行支架成形術(shù)后30 d內(nèi)的則降為6.6%，30 d～1年內(nèi)的腦卒中風險也僅為7.3%。這表明雖然內(nèi)科藥物治療是臨床上最常用的治療手段，但其臨床療效仍不能令人滿意[11]。

雖然椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)對椎動脈狹窄患者也具有較好的療效，但由于手術(shù)入路的限制，椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)很難接近這一部位，并且手術(shù)風險大，并發(fā)癥多。而PTA具有微創(chuàng)、安全的特點，隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展，它已逐漸成為手術(shù)重建治療椎動脈起始段狹窄之外的一種安全、有效的治療方法。它對于重建血管路徑、增加腦血流量、降低卒中發(fā)病率具有明顯的療效。由于椎動脈起始段粥樣斑塊常出現(xiàn)纖維化，球囊撤除后血管彈性易回縮，單純PTA術(shù)后再狹窄率高，從而限制其在椎基底動脈系統(tǒng)廣泛應用[12]。PTAS是在PTA基礎(chǔ)上行支架置入，可防止PTA即刻彈性回縮，減少PTA動脈內(nèi)膜撕裂并發(fā)癥和提高遠期開通率。Feldman等首先報道1例雙側(cè)椎動脈近端狹窄患者在單純行球囊血管成形術(shù)不能獲得滿意的解剖學治療結(jié)果的情況下，在成功將Palmaz-schatz冠脈支架放置至狹窄部位后取得較好的臨床療效[13]。此后，血管內(nèi)支架置入術(shù)不斷發(fā)展和成熟，目前已經(jīng)成為藥物控制不佳椎動脈狹窄的安全有效的治療手段。本研究的40例患者在成功行PTAS治療后，療效顯著。術(shù)后立刻血管造影測量血管狹窄程度率發(fā)現(xiàn)，血管狹窄程度較術(shù)前明顯降低，腦血流灌注和其他的臨床癥狀都得到了明顯的改善。本組所選擇的支架均較略小于正常血管直徑且不強調(diào)使狹窄部位完全恢復正常，目的是為避免發(fā)生動脈撕裂。事實證明，這一策略是安全有效的，在術(shù)中無一例發(fā)生動脈內(nèi)膜切割撕裂或血管破裂出血。

目前對于椎動脈狹窄支架成形術(shù)的適應證尚未達成一致意見。因為基底動脈多由兩支椎動脈匯合而成，許多患者即使一側(cè)椎動脈完全閉塞也沒有后循環(huán)缺血癥狀，所以要嚴格掌握椎動脈狹窄的介入指征；但考慮到同樣程度的椎動脈和頸動脈狹窄引起的卒中患者中前者的后果更為嚴重，似應適當放寬其介入指征。建議參考以下適應證：（1）雙側(cè)椎動脈狹窄均超過70%；（2）一側(cè)椎動脈狹窄超過70%且對側(cè)椎動脈發(fā)育不良或閉塞；（3）引起動脈-動脈栓塞的單側(cè)椎動脈狹窄；（4）癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動脈狹窄[14]。

目前椎動脈支架成形術(shù)報道尚少，缺乏隨機對照結(jié)果。Eberhardt等總結(jié)313例患者，技術(shù)成功率99.0%，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為1.3%，TIA發(fā)生率為1.6%，總死亡率為0.3%。平均隨訪14.2個月，后循環(huán)TIA發(fā)生率為9.5%，后循環(huán)卒中發(fā)生率為0.7%[15]?？傮w來講，椎動脈介入技術(shù)成功率較高，并發(fā)癥較少，近期療效好。雖存在再狹窄率較高等問題，有望隨著支架性能的改進得以逐漸解決。

臨床隨訪平均7.6個月，未發(fā)生血管再狹窄，也未發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥。由于這次臨床隨訪的時間相對比較短，筆者下一步將進一步延長隨訪時間，以便更好地評估PATS在治療椎動脈狹窄中的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈內(nèi)植入支架的安全性和短期療效是滿意的。但腔內(nèi)支架成形術(shù)作為一項年輕的技術(shù)，其遠期療效尚未完全明確。在今后的工作中還將進一步觀察隨訪。

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Effect Observation of EndovascuIar Stenting in Treatment of VertebraI Artery Stenosis

/YANG Yong，ZHANG Xue-Iing，LI Dan，et aI.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：124-126

Objective：To evaluate clinical safety and efficacy of endovascular stenting in treatment of vertebral artery stenosis，and further provide reliable evidence for the clinical application of treatment.Method：40 patients with vertebral basilar artery stenosis diagnosed by DSA and with no effect of common agents were treated with the endovascular stenting. Magnetic resonance angiography and Coronary Angiography Technique were administered to detect the degree of vertebral artery stenosis before and after surgery， and postoperative follow-up track to evaluate its clinical efficacy.ResuIt：After surgery， 40 patients treated with endovascular stenting were successful. The average postoperative vertebral artery stenosis was significantly lower， 74.6% of the average rate of preoperative stenosis decreased to 13.2%. Clinical follow-up found no recurrence of restenosis and vascular intimal tear or thromboembolic complications.ConcIusion：Clinical studies have shown that endovascular stenting has the exact effect of vertebral artery stenosis， but long-term prognosis of patients still need more time to assess follow-up and the bulk of cases.

Vertebral artery stenosis； Endovascular stenting； Efficacy

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.043

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800

張雪玲

First-author’s address： Suqian PeopIe’s HospitaI of Nanjing GuIou HospitaI Group， Suqian 223800，China