徐 波,趙 杰,孫曉江,李 華,趙長清,楊維杰

腰椎不穩(wěn)是腰腿痛的一個(gè)常見病因，而椎間融合術(shù)可以恢復(fù)椎間高度、穩(wěn)定活動(dòng)椎節(jié)、重建椎體前柱載荷等，因此能夠達(dá)到較好的臨床療效[1-2]。目前雙邊椎弓根內(nèi)固定術(shù)是一個(gè)黃金標(biāo)準(zhǔn)，它為椎間融合提供了足夠的內(nèi)固定強(qiáng)度并提高融合率，然而過度的內(nèi)固定強(qiáng)度可能會(huì)導(dǎo)致鄰近椎節(jié)的退變和骨量減少等問題[3-5]。因此考慮較小的內(nèi)固定強(qiáng)度是否和雙邊內(nèi)固定具有相似的療效，但又不會(huì)影響椎間融合，也不會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗和假關(guān)節(jié)的產(chǎn)生等[6-7]。已有許多學(xué)者報(bào)道單邊和雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)治療腰椎退變疾病的臨床效果沒有顯著差別[8-9]。本文回顧性研究了2009年5月～2011年12月接受單邊或雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)治療的84位單節(jié)段腰椎退變的患者，其中單邊固定組43人，雙邊組41人，2組患者術(shù)后臨床療效無顯著差別，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例患者術(shù)前均經(jīng)體格檢查并拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，腰椎CT薄層平掃及矢狀位重建和腰椎MRI明確病灶來源，找到責(zé)任節(jié)段。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰背部或下肢疼痛嚴(yán)重，非手術(shù)治療>6個(gè)月無緩解；②單節(jié)段腰椎輕度滑脫(Ⅰ度滑脫)；③單節(jié)段腰椎椎間盤突出或椎管狹窄伴不穩(wěn)。脊柱畸形、腫瘤、活動(dòng)性感染、代謝性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、血管性疾病的患者不包含在本研究范圍。

單邊固定組43例，男24例，女19例；平均年齡為49.4歲，癥狀持續(xù)時(shí)間9.8～144個(gè)月。其中腰椎椎管狹窄癥10例，椎間盤退變性病14例，復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥6例，退變性腰椎滑脫8例，巨大椎間盤突出癥5例，手術(shù)時(shí)間為(90±23) min，出血量為(130±58) mL；內(nèi)固定節(jié)段：L3/L4節(jié)段5例，L4/L5節(jié)段27例，L5/S1節(jié)段11例。內(nèi)置物費(fèi)用(34 619±1 874)元，融合率為93.02%(40/43)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)。

雙邊固定組41例，男26例，女15例；平均年齡為48.6歲，癥狀持續(xù)時(shí)間11.2～144個(gè)月。其中腰椎椎管狹窄癥9例，椎間盤退變性病12例，復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥6例，退變性腰椎滑脫10例，巨大椎間盤突出癥4例，手術(shù)時(shí)間為(188±35) min，出血量為(302±94) mL；內(nèi)固定節(jié)段：L3/L4節(jié)段6例，L4/L5節(jié)段26例，L5/S1節(jié)段9例。內(nèi)置物費(fèi)用(43 167±2 354)元，融合率為95.12%(39/41)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.31%(3/41)。

1.2 手術(shù)方法

43位患者接受了單邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)。從癥狀側(cè)入路，切開椎旁肌肉，暴露相應(yīng)關(guān)節(jié)突、椎板和橫突。切除相應(yīng)椎板和關(guān)節(jié)突進(jìn)行充分減壓，顯露神經(jīng)根和椎間盤。若需要可以從一側(cè)潛行減壓到對側(cè)進(jìn)行雙邊減壓。依據(jù)患者具體情況選取適合寬度和長度的椎弓根釘置入相應(yīng)椎體。切除突出及椎間隙殘余髓核組織，游離神經(jīng)根顯示沒有壓迫。準(zhǔn)備終板至骨性終板，用試膜逐級(jí)撐開椎間隙至合適高度，用椎板和關(guān)節(jié)突咬除的自體骨剪成顆粒狀植入椎間隙，傾斜安放裝有自體骨的相應(yīng)型號(hào)融合器并二次調(diào)整至椎間隙對側(cè)。安裝連接棒，適當(dāng)壓縮椎弓根釘以使融合器能更好地接觸終板。在雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)組，從癥狀側(cè)入路進(jìn)行單邊減壓，安裝雙邊椎弓根釘內(nèi)固定裝置，用C形臂X線機(jī)來確認(rèn)螺釘和融合器的位置良好。擰緊螺釘，沖洗傷口，放置引流管1根，關(guān)閉傷口。

1.3 臨床和影像學(xué)評估

術(shù)前和術(shù)后用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分[10]、 Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[11]和日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分[12]來評估2組患者的臨床效果。融合節(jié)段的平均椎間隙高度、腰椎前凸角和腰椎側(cè)凸角用來評估2組患者的影像學(xué)結(jié)果。術(shù)后隨訪時(shí)拍攝腰椎正側(cè)位/過伸過屈位X線片、三維CT薄層平掃及矢狀位重建來評估術(shù)后內(nèi)固定是否穩(wěn)定、植骨融合及其他并發(fā)癥的情況。根據(jù) Schulte[13]等和Suk等[14]報(bào)告判斷融合情況：植骨與椎體間有帶有骨小梁的骨橋形成，內(nèi)置物周圍無透亮影，側(cè)位X線片中過伸過屈位活動(dòng)度<4°認(rèn)為已經(jīng)融合。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié) 果

84例患者平均隨訪24.5個(gè)月。2組間數(shù)據(jù)相比較，單邊內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少、內(nèi)植物費(fèi)用更低(P<0.05)，但是植骨融合率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在2組間比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評分、ODI和下腰痛JOA評分在術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)2組間比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在同組內(nèi)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同組內(nèi)術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但末次隨訪與術(shù)后12個(gè)月的各評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組融合節(jié)段的平均椎間隙高度、腰椎前凸角較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組腰椎側(cè)凸角術(shù)前術(shù)后無明顯改變，個(gè)各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1,2。單邊組有1例硬膜囊破裂，術(shù)中直視下縫合，術(shù)后加壓包扎傷口并給予抗生素處理后愈合；1例術(shù)后淺表傷口感染，經(jīng)換藥后愈合。雙邊組有1例硬膜囊破裂和2例淺表傷口感染。所有患者均未出現(xiàn)釘棒斷裂及融合器脫出等情況。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

椎間融合器的進(jìn)步使椎弓根內(nèi)固定的角色從承受大部分應(yīng)力轉(zhuǎn)為類似一種張力帶的作用，椎間融合器可以有效恢復(fù)椎間高度、解放受壓神經(jīng)根、提供前柱的結(jié)構(gòu)支撐，并在加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定的同時(shí)可以提高椎體融合率[1,15]，因此能夠有效緩解下腰痛的癥狀。目前雙邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合術(shù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但是這種雙邊置釘?shù)姆绞叫枰獜V泛剝離椎旁肌肉等軟組織，術(shù)中增加了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)腰背部肌肉恢復(fù)較慢及慢性腰痛，此外內(nèi)固定強(qiáng)度過大容易造成固定椎節(jié)應(yīng)力遮擋導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和鄰近節(jié)段退變加速等不利因素[16-20]，因此可以考慮單邊內(nèi)固定以減少這種損傷。

然而單邊椎弓根內(nèi)固定是否能達(dá)到足夠的強(qiáng)度值得探討。Fernández-Fairen等[21]研究證實(shí)單邊椎弓根釘內(nèi)固定的強(qiáng)度弱于雙邊椎弓根釘，但是明顯強(qiáng)于沒有內(nèi)固定者。而且過大的強(qiáng)度也會(huì)造成一些手術(shù)并發(fā)癥，Nayak等[22]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)如果內(nèi)固定過于牢固會(huì)引起應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致患椎骨量丟失、植骨融合率下降及近鄰節(jié)段退變加速，而適當(dāng)?shù)膽?yīng)力則有助于植骨融合。Fernández-Fairen等[21]和Xie等[23]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)單邊與雙邊內(nèi)固定加上椎間融合在治療單或雙節(jié)段腰椎退變疾病的臨床效果沒有明顯差異。而本文研究2組患者的JOA評分、ODI和VAS評分和腰椎前凸角術(shù)后均有明顯改善，提示單邊椎弓根釘內(nèi)固定可以為椎間融合提供足夠的穩(wěn)定性，并且2組患者術(shù)前存在的脊柱側(cè)凸在術(shù)后也稍微有所改善。這些都說明單邊椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變的患者是安全的、可行的、有效的。單邊椎弓根內(nèi)固定的的主要優(yōu)勢就是降低手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥[20,24-25]：①更少的軟組織切開，使患者可以早期下床進(jìn)行活動(dòng)，加快恢復(fù)進(jìn)程，增加患者康復(fù)的信心，這一點(diǎn)就顯示出單邊椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的很大的優(yōu)勢；②減少對脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞，其中椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)構(gòu)、對側(cè)/后側(cè)完整的韌帶復(fù)合體、椎旁肌肉和雙側(cè)小關(guān)節(jié)可以看作是連接上下椎節(jié)的張力帶，這對脊柱的穩(wěn)定性有重要作用；③手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)降低并減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 2組患者的VAS評分、ODI和下腰痛JOA評分Tab.1 VAS、ODI and JOA scores of 2 groups

表2 2組患者的影像學(xué)比較Tab.2 Radiological assessments of 2 groups

分組Groups術(shù)后12個(gè)月Postoperative 12 months平均椎間高度/mmMean disc space height/mm腰椎前凸/(°)Lumbar lordotic angle/(°)腰椎側(cè)凸角/(°)Lumbar scoliosis angle/(°)末次隨訪Final follow-up平均椎間高度/mmMean disc space height/mm腰椎前凸/(°)Lumbar lordotic angle/(°)腰椎側(cè)凸角/(°)Lumbar scoliosis angle/(°)單邊組Unilateral group12.0±2.037.5±1.50.9±1.512.4±2.236.8±1.60.8±1.2雙邊組Bilateral group12.2±1.637.8±1.70.8±2.112.5±2.138.2±1.90.5±1.4

a，b: 術(shù)前過伸過屈位X線片示L4/L5不穩(wěn)定 c,d : 術(shù)后3個(gè)月過伸過屈位X線片示L4/L5穩(wěn)定性較好 e: 術(shù)后CT示減壓充分 f,g: 末次隨訪時(shí)伸過屈位X線片示L4/L5穩(wěn)定性好，椎間融合較好 h:末次隨訪CT示減壓充分
a,b: Preoperative lateral flexion-extension dynamic roentgenograph show unstable segment at L4/L5level c,d: Three months postoperative lateral flexion-extension dynamic roentgenograph show stable segment at L4/L5level e: Postoperative CT shows complete decompression at operated level f,g: Lateral flexion-extension dynamic roentgenograph at final follow-up showstable segment and bony fusion at L4/L5level h: CT at final follow-up shows complete decompression at operated level
圖1 單邊椎弓根內(nèi)固定加椎間融合患者資料
Fig.1 Radiological data of unilateral pedicle screw fixation with interbody fusion

需要強(qiáng)調(diào)的是正常的雙側(cè)小關(guān)節(jié)承受部分應(yīng)力，對脊柱的穩(wěn)定性有重要作用，因此術(shù)中盡可能保留小關(guān)節(jié)的完整可以減輕術(shù)后疼痛并降低鄰近椎節(jié)的退變。術(shù)中對椎間隙髓核清除要徹底，去除軟骨終板至骨性終板，并有足夠的耐心對神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，甚至可以從手術(shù)側(cè)進(jìn)行雙邊減壓以恢復(fù)硬膜囊及神經(jīng)根的正常形態(tài)。較大的融合器將椎間高度撐開能有效恢復(fù)椎節(jié)矢狀位序列，但過度撐開容易使終板塌陷造成融合器沉降、融合失??；撐開不足則可能使融合器退出導(dǎo)致神經(jīng)損傷甚至癱瘓等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，因此盡量選取合適的大號(hào)椎間融合器。傾斜置入椎間隙并經(jīng)2次調(diào)整使融合器盡量靠近前柱并到達(dá)終板外圍，這樣融合器與終板接觸面積比較大，融合器沉降的概率就低。融合器與椎弓根釘相互的壓縮-撐開機(jī)制和融合器本身的特殊結(jié)構(gòu)與終板接觸摩擦提供了術(shù)后即刻的穩(wěn)定性，長期穩(wěn)定性則由椎體間的植骨融合提供。

綜上所述，本文通過回顧性研究，綜合分析多項(xiàng)指標(biāo)，證實(shí)了單邊椎弓根釘內(nèi)固定加椎間融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變是可行的、安全的、有效的。但本研究也存在很多不足，例如樣本量較小、患者不是隨機(jī)選取、隨訪時(shí)間比較短等。為了克服這種限制，應(yīng)該通過更多的前瞻性臨床隨機(jī)對照研究和更長的隨訪時(shí)間來確認(rèn)本結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1] Bagby GW. Arthrodesis by the distraction-compression method using a stainless steel implant[J]. Orthopedics,1988,11(6):931-934.

[2] Fogel GR,Toohey JS,Neidre A,et al. Is one cage enough in posterior lumbar interbody fusion: a comparison of unilateral single cage interbody fusion to bilateral cages[J]. J Spinal Disord Tech,2007,20(1):60-65.

[3] Choi UY,Park JY,Kim KH,et al. Unilateral versus bilateral percutaneous pedicle screw fixation in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurg Focus,2013,35(2):E11.

[4] 陳柏齡，魏富鑫，植山和正,等. 腰椎單節(jié)段固定融合術(shù)后上位相鄰節(jié)段退變及其與臨床療效的關(guān)系[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):108-112.

[5] Lee MJ,Dettori JR,Standaert CJ,et al.Indication for spinal fusion and the risk of adjacent segment pathology: does reason for fusion affect risk? A systematic review[J]. Spine(Phila Pa 1976),2012,37(22 Suppl):S40-51.

[6] Rihn JA.Commentary: is bilateral pedicle screw fixation necessary when performing a transforaminal lumbar interbody fusion? An analysis of clinical outcomes,radiographic outcomes,and cost[J]. Spine J,2012,12(3):216-217.

[7] Xue H,Tu Y,Cai M. Comparison of unilateral versus bilateral instrumented transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative lumbar diseases[J]. Spine J,2012,12(3):209-215.

[8] Kabins MB,Weinstein JN,Spratt KF,et al. Isolated L4-L5 fusions using the variable screw placement system: unilateral versus bilateral[J]. J Spinal Disord,1992,5(1):39-49.

[9] Krijnen MR,Mensch D,van Dieen JH,et al. Primary spinal segment stability with a stand-alone cage: in vitro evaluation of a successful goat model[J]. Acta Orthop,2006,77(3):454-461.

[10] Huskisson EC. Measurement of pain[J] . Lancet,1974,2(7889): 1127-1131.

[11] Fairbank JC,Couper J,Davies JB,et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire[J]. Physiotherapy,1980,66(8):271-273.

[12] Fukui M,Chiba K,Kawakami M,et al. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability : The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci,2007,12(6):526-532.

[13] Schulte TL,Leistra F,Bullmann V,et al. Disc height reduction in adjacent segments and clinical outcome 10 years after lumbar 360 degrees fusion[J]. Eur Spine J,2007,16(12):2152-2158.

[14] Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion[J]. Spine (Phila Pa 1976),2000,25(14):1843-1847.

[15] Mao L,Zhao J,Dai KR,et al. Bilateral decompression using a unilateral pedicle construct for lumbar stenosis[J]. Int Orthop,2014,38(3):573-578.

[16] Kawaguchi Y,Matsui H,Tsuji H. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery: a histologic and enzymatic analysis[J]. Spine(Phila Pa 1976),1996,21(8):941-944.

[17] Kasliwal MK,O’Toole JE. Clinical experience using polyetheretherketone (PEEK) intervertebral structural cage for anterior cervical corpectomy and fusion[J]. J Clin Neurosci,2014,21(2):217-220

[18] Zhao J,Hou T,Wang X,et al. Posterior lumbar interbody fusion using one diagonal fusion cage with transpedicular screw/rod fixation[J]. Eur Spine J,2003,12(2):173-177.

[19] Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al. Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength: percutaneous versus open pedicle screw fixation[J]. Spine(Phila Pa 1976),2005,30(1):123-129.

[20] Mao L,Chen GD,Xu XM,et al. Comparison of lumbar interbody fusion performed with unilateral or bilateral pedicle screw[J]. Orthopedics ,2013,36(4):e489-493.

[21] Fernández-Fairen M,Sala P,Ramírez H,et al. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis[J]. Spine(Phila Pa 1976),2007,32(4):395-401.

[22] Nayak AN,Gutierrez S,Billys JB,et al. Biomechanics of lateral plate and pedicle screw constructs in lumbar spines instrumented at two levels with laterally placed interbody cages[J]. Spine J,2013,13(10):1331-1338.

[23] Xie Y,Ma H,Li H,et al.Comparative study of unilateral and bilateral pedicle screw fixation in posterior lumbar interbody fusion[J]. Orthopedics,2012,35(10):e1517-1523.

[24] Beringer WF,Mobasser JP. Unilateral pedicle screw instrumentation for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J]. Neurosurgical Focus,2006,20(3):E4.

[25] Best NM,Sasso RC. Efficacy of translaminar facet screw fixation in circumferential interbody fusions as compared to pedicle screw fixation[J]. J Spinal Disord Tech,2006,19(2):98-103.