黃益獎(jiǎng)，湯呈宣,彭茂秀，何少奇，戴鳴海，陳維善

1895年Kümmell[1]首次報(bào)道1例椎體輕微骨折患者經(jīng)過(guò)幾周至幾個(gè)月不等的無(wú)癥狀期后出現(xiàn)胸腰背疼痛，椎體逐漸塌陷和進(jìn)行性后凸畸形。這是一種少見的骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合病，稱作Kümmell病。Kümmell病可因椎體逐漸塌陷與進(jìn)行性后凸畸形引起患者長(zhǎng)期背痛．甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷乃至癱瘓[2-3]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，創(chuàng)傷較小的經(jīng)皮椎體成形術(shù)常被用于治療這類患者，以達(dá)到穩(wěn)定椎體，消除疼痛的目的。但有較高的骨水泥滲漏率。與椎體成形術(shù)相比較，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折具有降低骨水泥滲漏與矯正后凸畸形的作用[4]。本院2007年1月～2012年6月應(yīng)用球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)于過(guò)伸體位下治療21例骨質(zhì)疏松性Kümmell病患者，并取得了較好臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者中，男6例，女12例；年齡62～86歲，平均69.5歲。均表現(xiàn)為頑固性腰背痛，改變體位可誘發(fā)或加重疼痛，均無(wú)神經(jīng)損傷體征。5例無(wú)明顯外傷史，13例有輕微外傷史，其中拖地、洗衣服、搬運(yùn)東西時(shí)扭傷6例，平地摔倒4例，2米高處摔傷1例，汽車輕微碰撞致傷l例，l例患者無(wú)明顯外傷史但有長(zhǎng)期慢性阻塞性肺疾病伴乳腺癌癌切除術(shù)后。背部疼痛病史1個(gè)月～ 3年，平均3.5個(gè)月。臥床休息與內(nèi)科藥物治療均不能使疼痛緩解。由腫瘤引起的Kümmell病以及骨質(zhì)疏松性Kümmell病伴有神經(jīng)受壓癥狀者均排除在外。術(shù)前所有患者均行X線片、CT及MRI檢查。X線片上可見椎體明顯壓縮，椎體內(nèi)有透亮區(qū)，呈“裂隙征”改變；CT檢查可見椎體內(nèi)真空樣改變。壓縮椎體在MRI T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像及脂肪抑制序列像呈界限清晰高信號(hào)區(qū)域。均為單節(jié)段病變，T51例，T72例，T116例，T124例，L12例，L22例，L41例。根據(jù)Li等[5]的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期3例，Ⅱ期15例。采用雙能X線骨密度儀測(cè)定骨密度T值為-5.8～-2.8，平均-3.76。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者全身情況，選擇采用局部麻醉或全身麻醉，使用專用海綿墊將胸骨及髂部墊高，聯(lián)合調(diào)整手術(shù)床使患者呈過(guò)伸俯臥體位。C形臂X線機(jī)透視定位，調(diào)整C形臂球管以病椎為中心，使其終板成像為一線影，同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突的間距相同。常規(guī)消毒鋪單，在C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針準(zhǔn)確的置入椎弓根后，再繼續(xù)鉆入椎體2～3 mm后停止。抽出穿刺針的內(nèi)芯，置入導(dǎo)針。拔出穿刺針，按序沿導(dǎo)針置人擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3 mm處。用骨水泥推桿處理骨通道后建立球囊工作通道，放入可擴(kuò)張球囊，其理想位置是在側(cè)位顯示位于病椎的前3/4處，穿刺針多需要平行于相鄰椎體終板方向。同樣方法完成另一側(cè)的穿刺和球囊的放置。連接注射裝置，同時(shí)擴(kuò)張球囊，當(dāng)壓力達(dá)到50 psi(1 psi=6.895 kPa)時(shí)，取出球囊的內(nèi)芯導(dǎo)絲，逐漸增加壓力至球囊擴(kuò)張滿意，一般不超過(guò)300 psi。當(dāng)球囊已擴(kuò)張達(dá)預(yù)計(jì)的椎體復(fù)位效果時(shí)即停止增加壓力。調(diào)制骨水泥至拉絲后期時(shí)，將其灌入骨水泥推入管。抽出球囊內(nèi)液體，取出球囊，將骨水泥緩慢置人椎體的空腔內(nèi)，觀察骨水泥分布情況。骨水泥固化時(shí)間為15 min，等待足夠時(shí)間并確認(rèn)骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出管道。術(shù)后常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松等藥物治療，術(shù)后第2天在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2 d、末次隨訪時(shí)側(cè)位X線上受累節(jié)段矢狀面Cobb角(病椎上位椎體的上終板垂線與下位椎體的下終板垂線的交角)，并采用視覺(jué)模擬量表(visual analog scale,VAS)[6]評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[7]綜合評(píng)估手術(shù)療效。術(shù)前與術(shù)后數(shù)據(jù)、術(shù)后與末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)，應(yīng)用SAS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間26～56 min，平均42 min；術(shù)中出血量5～16 mL，平均10 mL；骨水泥注入量為3.5～8.0 mL，平均5.40 mL；住院時(shí)間2～7 d，平均4.5 d。發(fā)生骨水泥椎間盤內(nèi)滲漏1例，但未出現(xiàn)臨床癥狀。其余患者骨水泥位于椎體內(nèi)。無(wú)一例出現(xiàn)靜脈滲漏、椎管內(nèi)滲漏及肺栓塞，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪12～36個(gè)月，平均15.8個(gè)月，術(shù)后患者腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，日常生活能力改善。Cobb角由術(shù)前的32.60°±3.82°改善至術(shù)后2 d的7.60°±1.68°，VAS評(píng)分及ODI由術(shù)前平均8.7分、88.6%改善至術(shù)后2d平均2.6分、28.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；末次隨訪時(shí)Cobb角為(9.60°±2.06°)，VAS和ODI分別為2.2分和26.4%，與術(shù)后2 d時(shí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

3.1 Kümmell病的發(fā)生機(jī)制

Steel[8]于1951年報(bào)道提出Kümmell病發(fā)生機(jī)制，認(rèn)為其發(fā)生過(guò)程可能源于脊柱微小創(chuàng)傷引發(fā)骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)多發(fā)性微小損傷，從而引起松質(zhì)骨斷裂及小血腫形成，進(jìn)而造成骨壞死，以至于椎體塌陷。此后許多學(xué)者從不同角度提出不同的假說(shuō)，以解釋Kümmell病發(fā)生機(jī)制，但主要以椎體缺血性壞死假說(shuō)和骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成假說(shuō)為主[9]。

目前大多數(shù)研究認(rèn)為Kümmell病系椎體缺血性壞死所致。Benedek等[10]報(bào)道將Kümmell病發(fā)生過(guò)程分為2個(gè)階段，第1階段椎體受到輕微外傷，出現(xiàn)骨小梁微骨折，但骨小粱微骨折引起骨強(qiáng)度降低程度輕微，尚未達(dá)到致使塌陷性骨折的程度，且正常情況下骨小梁微骨折較易愈合，故X線片檢查無(wú)明顯表現(xiàn)；第2階段椎體營(yíng)養(yǎng)血管受到微骨折損傷，骨小梁發(fā)生缺血性壞死，導(dǎo)致微骨折修復(fù)受阻，而反復(fù)的輕微外力作用使微骨折進(jìn)一步進(jìn)展，最終導(dǎo)致椎體塌陷骨折。Stojanovic等[11]經(jīng)脊柱血管造影術(shù)檢查Kümmell病患者，發(fā)現(xiàn)患者病變椎體供血?jiǎng)用}出現(xiàn)閉塞。據(jù)此認(rèn)為Kümmell病引起的椎體塌陷系椎體血供不足的緣故。Kümmell病病變椎體病理活檢結(jié)果同樣支持椎體缺血性壞死假說(shuō)。Yu等[12]報(bào)道對(duì)15例Kümmell病患者術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，結(jié)果均顯示典型的椎體缺血性壞死，即壞死性小骨塊伴反應(yīng)性纖維增生。本病例組中部分病例行病理活檢可見部分壞死組織，支持上述理論。

a: 術(shù)前側(cè)位X線片示T5椎體壓縮性骨折 b: 術(shù)前臥位側(cè)位X線示椎體內(nèi)有透X線區(qū)，呈“裂隙征”改變 c～e: 術(shù)前CT掃描可見T5椎體內(nèi)真空樣改變 f: 術(shù)前MRI示T5椎體骨折，壞死區(qū)域T1加權(quán)像呈低信號(hào) g: 術(shù)中X線示球囊擴(kuò)張，椎體高度復(fù)位 h: 球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)后X線可見骨水泥充填椎體內(nèi)空隙 i: 病椎活檢可見壞死組織(×400)
a: Preoperative lateral X-ray film shows T5vertebral compression fractures b: Preoperative supine lateral X-ray film shows a vertebral body through X-ray region of “fissure sign ”change c-e: Preoperative CT scan show T5vertebral vacuum-like change f: Preoperative MRI shows T5vertebral fractures and necrotic area T1-weighted image with low signal g: Intraoperative X-ray shows balloon expansion and vertebral height reset h: Balloon kyphoplasty postoperative X-ray film shows vertebral bone cement filling voids i: Vertebral biopsy visible shows necrotic tissue(×400)
圖1 典型病例影像學(xué)資料
Fig.1 Radiologic data of a typical patient

然而，Kim等[13]研究認(rèn)為，Kümmell病發(fā)生機(jī)制可能為骨質(zhì)疏松性骨折后椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)形成而非椎體缺血性壞死，因?yàn)樽刁w內(nèi)裂隙表明微骨折斷端骨不連，并存在假關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)活動(dòng)，而椎體內(nèi)出現(xiàn)真空裂隙則提示骨修復(fù)失敗，并可引起骨壞死和椎體塌陷而非缺血性骨壞死口。Kim等[14]最近報(bào)道1例Kümmell病并發(fā)慢性硬膜外血腫，分析認(rèn)為椎體內(nèi)假關(guān)節(jié)活動(dòng)在慢性血腫過(guò)程中起重要作用。

3.2 Kümmell病的影像學(xué)特點(diǎn)

Kümmell病與一般的陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折不同。陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折如果已經(jīng)愈合。Kümmell病在影像學(xué)檢查上，X線片和CT重建圖像可見到椎體中央近上終板有大片透亮區(qū)。MRI可見T1相椎體低信號(hào)；STIR相見到椎體高信號(hào)；T2相MRI表現(xiàn)具有特征性：即椎體近上終板區(qū)域線狀高信號(hào)區(qū)(高信號(hào)為血清樣液體和顆粒狀壞死組織)，周圍為低信號(hào)硬化區(qū)所包圍。Freedman[15]認(rèn)為，站立位和動(dòng)力位的X線片以及MRI是診斷Kümmell病的重要檢查，而CT并非必要。除了椎體中的真空征和氣體表現(xiàn)外，如果在動(dòng)力位片上發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎體水平的活動(dòng)性假關(guān)節(jié)，也可認(rèn)為是Kümmell病的表現(xiàn)之一。Ma等[16]認(rèn)為，X線片和重建的CT圖像上見到真空裂隙征或氣體積聚是Kümmell病的特征性表現(xiàn)。而MRI除了有助于排除轉(zhuǎn)移性腫瘤以外，還有助于將Kümmell病與陳舊性椎體壓縮性骨折相鑒別，前者具有典型的“雙線征”，而后者的表現(xiàn)一般為T1和T2的低或等信號(hào)。本組18例患者，受累椎體為胸椎、胸腰段和腰椎，無(wú)嚴(yán)重外傷史，病程較長(zhǎng)，X線片可見椎體內(nèi)明顯的水平裂隙，CT證實(shí)為椎體前方靠近上終板透亮區(qū)，MRI檢查T2顯示上終板區(qū)域線狀高信號(hào)區(qū)，周圍為低信號(hào)硬化區(qū)所包圍，符合骨壞死的“雙線征”表現(xiàn)，根據(jù)以上臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)可以確診為Kümmell病。動(dòng)力位X線片由于患者的疼痛，想擺出理想體位得出陽(yáng)性結(jié)果的概率不高，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，可在拍動(dòng)力位X線片前給予患者止痛對(duì)癥治療，可讓患者耐受部分的疼痛而得到相應(yīng)的陽(yáng)性結(jié)果。

3.3 經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)技術(shù)治療Kümmell病的技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防

不愈合的椎體骨折因其結(jié)構(gòu)上的特殊，在使用經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)時(shí)應(yīng)注意防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。首先應(yīng)明確患者多為老年人且合并有多種內(nèi)科疾患，由于骨折后沒(méi)有及時(shí)合理治療，長(zhǎng)時(shí)間臥床后身體素質(zhì)下降很快，耐受常規(guī)麻醉、手術(shù)能力下降。本組組18例患者均采用了局麻，大大降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，局麻最主要的優(yōu)勢(shì)在于便于手術(shù)中術(shù)者和患者間的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥灌注等關(guān)鍵步驟，術(shù)者能夠得到患者及時(shí)、準(zhǔn)確的反饋。從而調(diào)整穿刺方向和深度，避免損傷神經(jīng)根等，掌握球囊擴(kuò)張復(fù)位的幅度并及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥灌注過(guò)程中有無(wú)滲漏等，最大程度地保證手術(shù)的安全性[17]。不愈合的椎體在過(guò)伸體位下復(fù)位。球囊牽開后椎體內(nèi)留有較大空腔、椎體結(jié)構(gòu)不完整，骨水泥比較容易灌注，灌注的量也比較大，通常腰椎的灌注量能達(dá)到6～8 mL，胸椎的灌注量能達(dá)到3～5 mL。但骨水泥的灌注只能以低壓方式灌注，壓力過(guò)高容易發(fā)生椎體周圍骨水泥的泄漏。而低壓灌注則可利用椎體周圍軟組織建立的屏障，椎體在球囊復(fù)位后椎體周圍軟組織與骨碎片形成有一定限制作用的囊。此時(shí)骨水泥低壓灌注可形成堅(jiān)固的類似椎體外形結(jié)構(gòu)的骨水泥充填。由于該木式在局麻下進(jìn)行創(chuàng)傷小，是治療Kümmell病的首選手術(shù)方式。

并發(fā)癥最常見原因是穿刺失誤引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，經(jīng)皮球囊椎體后凸成形術(shù)雖然在透視下進(jìn)行，有明確的穿刺方法，但是術(shù)中由于患者高度骨質(zhì)疏松，肥胖，患者術(shù)中不配合，體位變動(dòng)等因素影向穿刺的成功率，即使非常熟練的操作人員也可能出現(xiàn)失誤，本組病例中有1例患者胸腰段后凸畸形明顯伴椎體旋轉(zhuǎn)，局麻下患者術(shù)中因疼痛反復(fù)扭動(dòng)身體不配合，致穿刺定位困難，出現(xiàn)1例穿刺過(guò)程中有神經(jīng)根刺激，立即與患者溝通，有右下肢一過(guò)性麻木，術(shù)后出現(xiàn)右下肢放射痛，1周后癥狀緩解。骨水泥滲漏也是常見的并發(fā)癥，因椎體骨折不愈合椎體結(jié)構(gòu)不完整。同時(shí)骨水泥的灌注量較大致骨水泥部分膨出椎體外，特別是椎體前方，骨水泥漏出后有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在胸段可能導(dǎo)致脊髓損傷，在胸腰段可能導(dǎo)致馬尾圓錐損傷，腰段可導(dǎo)致神經(jīng)根損傷[18]。

本組Kümmell病患者均在過(guò)伸體位下實(shí)施椎體成形術(shù)。得到了良好的止痛效果，并且椎體塌陷及后凸畸形也得到顯著糾正，考慮與Kümmell病椎體內(nèi)不穩(wěn)定、過(guò)伸體位使塌陷區(qū)域重新張開有關(guān)。本組僅1例出現(xiàn)椎間隙內(nèi)骨水泥滲漏，考慮與術(shù)前終板骨折有關(guān)。無(wú)一例出現(xiàn)靜脈內(nèi)、椎管內(nèi)滲漏，考慮與Kümmell病受累椎體內(nèi)存在空腔、注射壓力低、注人緩慢有關(guān)。

總之，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)具有創(chuàng)傷小，安全性較高及止痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)之虞，適合于無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀的Kümmell病患者。

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