應(yīng)春曉 應(yīng)秀華 鄭秋霞 黎紅光 汪良

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，江蘇蘇州215006

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的圍術(shù)期護理

應(yīng)春曉1應(yīng)秀華1鄭秋霞1黎紅光1汪良2

1.浙江省麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，江蘇蘇州215006

目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療早期結(jié)直腸癌圍術(shù)期護理的要點及其重要性。方法對2011年3月～2013年4月浙江省麗水市人民醫(yī)院行ESD術(shù)的早期結(jié)直腸癌的56例患者進行回顧性調(diào)查分析，所有患者術(shù)前均對患者進行術(shù)前心理疏導(dǎo)及術(shù)前準備，術(shù)中靜脈麻醉護理以及積極配合手術(shù)者術(shù)中操作和患者的生命體征監(jiān)測，術(shù)后加強病情及并發(fā)癥的觀察與采用術(shù)后心理護理，降低患者的焦慮、煩躁等心理障礙。結(jié)果通過對ESD術(shù)患者的精心圍術(shù)期護理，56患者中有8例患者術(shù)后出現(xiàn)血便，2例出現(xiàn)術(shù)后穿孔，其余46例患者并未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥，嚴重并發(fā)癥患者經(jīng)過及時的對癥處理及精心護理后，所有患者均治愈出院。結(jié)論完善的術(shù)前準備及護理宣教，全程的術(shù)中監(jiān)護，精心的術(shù)后護理，對取得ESD治療術(shù)的成功起到積極作用。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期結(jié)直腸癌；圍術(shù)期護理

隨著腸鏡逐漸普及，消化道早期癌的發(fā)現(xiàn)率逐年增加[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）的開展就顯得尤為重要，但由于過程復(fù)雜、操作技巧難度大等缺點，具有一定的并發(fā)癥發(fā)生率[2]。因此對能否提供合適的護理是手術(shù)成功與否的重要因素。因此，本文回顧性分析浙江省麗水市人民醫(yī)院2011年3月～2013年4月56例行ESD的早期結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期護理要點，現(xiàn)將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麗水市人民醫(yī)院2011年3月～2013年4月行ESD的早期結(jié)直腸癌患者56例，男38例，女18例，年齡38～81歲，平均（59.5±10.3）歲，結(jié)腸34例，直腸22例，均未發(fā)現(xiàn)病灶侵犯腹腔淋巴結(jié)以及遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

先常規(guī)給予全結(jié)腸檢查，然后在早期癌病變部位，使用氬氣刀進行標記，對于邊界欠清的先進行碘染色后在病灶外緣2～5 mm進行標記，應(yīng)用生理鹽水+靛胭脂+1∶10 000腎上腺素液在標記點外側(cè)進行多點注射，每點注射2～5 mL，將病灶抬起，使其與肌層分離，應(yīng)用IT刀深入切開處黏膜下層并切開周圍全部黏膜，用圈套器將病灶完整切除，切除后應(yīng)用熱活檢鉗給予創(chuàng)面出血點止血[3-4]。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

責任護士術(shù)前做好患者心理疏導(dǎo)，告知早期結(jié)直腸癌定義，ESD的全過程及手術(shù)目的、意義、方法，該手術(shù)優(yōu)點及治療后可取得的效果，可能出現(xiàn)的不適及如何配合，使患者了解手術(shù)的必要性、安全性及注意事項。讓患者接受此項治療，并排除其精神緊張及恐懼的心理。

1.3.2 術(shù)前準備

1.3.2.1 術(shù)前評估術(shù)前充分評估病情，協(xié)助完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能、心電圖、肺功能等，如有服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林患者，需停藥1周以后，并待PT、INR正常時方可手術(shù)。

1.3.2.2 腸道準備[5]早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對腸道清潔度要求需和常規(guī)手術(shù)一樣，必須保證腸道無糞渣、無泡沫。本研究患者術(shù)前1～2 d開始均給予莫沙比利片5 mg，tid，po，術(shù)前禁食12 h，并通常給予聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清洗準備。對于短時間內(nèi)難以口服大量液體患者，可給予磷酸鈉鹽口服溶液，液體飲用后一次性給予西甲硅油液5 mL口服。

1.3.2.3 留置導(dǎo)尿由于ESD在麻醉狀態(tài)下進行治療，如果預(yù)計時間超過3 h者，應(yīng)該留置導(dǎo)尿。

1.3.2.4 禁煙吸煙者行ESD手術(shù)前1 d禁煙，以免檢查時因咳嗽影響插管，禁煙還可減少胃酸分泌，便于觀察。

1.3.2.5 靜脈麻醉前準備[6]檢查前需詳細告知無痛腸鏡的優(yōu)越性，充分得到患者及家屬理解。在檢查前12 h內(nèi)不能飲酒，忌食西瓜等含籽食物。術(shù)前囑患者排空膀胱，有義齒的患者應(yīng)將義齒取出。

1.3.3 術(shù)中護理

手術(shù)室需保持安靜、舒適，術(shù)中充分給予人文關(guān)懷[7]。因部分患者操作時間長，可能造成受壓部位的皮膚和骨突處的壓迫而發(fā)生壓瘡[8]。所以在術(shù)前擺放體位時應(yīng)讓患者臥于舒適的左側(cè)臥位并在手術(shù)床上放置海綿墊或氣墊圈，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。術(shù)中加強心電監(jiān)護，護士熟練掌握每一個步驟，嚴密配合手術(shù)操作者。及時評估，準確判斷，密切觀察出血部位，出血量。如果血管損傷后噴血，迅速準備止血附件并提醒術(shù)者出血具體位點，給予患者快速補液，必要時配血，輸血。無法判斷出血位置，應(yīng)建議術(shù)者用高滲鹽水注射減慢出血速度，便于找到出血位置再行止血。

1.3.4 術(shù)后護理

1.3.4.1 術(shù)后一般護理患者返回病房后術(shù)后心電監(jiān)護4～6 h，絕對臥床休息3～5 d，24 h后可給予適量流質(zhì)飲食，50～80 mL/次；少食多餐，每2～3小時進食一次，第3日給全量流質(zhì)，每次100～150 mL，每日6～7餐。臥床期間，應(yīng)保持床褥清潔，加強口腔護理，責任護士應(yīng)協(xié)助患者翻身和鼓勵患者活動四肢，保持大便松軟，便秘患者均給予乳果糖1包，po，bid潤腸通便。

1.3.4.2 術(shù)后心理護理此類患者得知自己患有癌癥，因此入院后多少會產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理障礙，對于醫(yī)護人員的每1次治療，或多或少存在疑慮，因此正確引導(dǎo)患者，至關(guān)重要，在接受治療的56例患者，每人發(fā)放護理小卡片，充分講解結(jié)直腸癌和早期癌的相關(guān)知識，以及ESD術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況，消除緊張、恐懼、疑慮心理。

1.3.4.3 隨訪出院告知患者1個月內(nèi)避免劇烈運動，保持心情舒暢，避免緊張情緒，規(guī)律飲食，忌辛辣飲食，保持大便通暢，必要時口服緩瀉通便藥物，6個月后復(fù)查腸鏡檢查。如有不適，門診隨訪。

2 結(jié)果

患者返回病房后，觀察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度，以及腹痛、體溫、大便色澤等情況。

2.1 出血情況

術(shù)后有8例患者出現(xiàn)血便，其中2例為術(shù)后當天出現(xiàn)，另外6例均在術(shù)后第3天出現(xiàn)，分別給予重新腸鏡檢查，并對出血點分別給予創(chuàng)面氬氣刀電灼+止血夾或是單純止血夾補充夾閉，暫禁食，行胃腸減壓，24 h后疼痛明顯減輕，但活動后仍感疼痛，48 h后停胃腸減壓，進少量流食，3 d后血象和體溫恢復(fù)正常，一周后出院。

2.2 穿孔

現(xiàn)56例患者中有2例出現(xiàn)術(shù)后穿孔，病灶均為大于3.0 cm，且位于乙降交界處，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，其中一例出現(xiàn)高熱（體溫高峰達40.1℃），急診查腹部立位平片提示膈下游離氣體，充分做好患者心理疏導(dǎo)，告知消化道穿孔是ESD術(shù)中常見并發(fā)癥，盡可能使患者心情平靜，并急診給予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，暴露病灶的基礎(chǔ)上盡量少注氣或適當吸氣，并將病灶附近液體盡量吸干凈，防止糞便繼續(xù)進入腹腔。并及時應(yīng)用抗生素抗感染、靜脈營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等治療。密切觀察腹部壓痛、反跳痛、肌緊張有無改善或消失。術(shù)后給予禁食3～5 d。2例患者腹痛腹脹均明顯減輕或消失，治愈出院。

2.3 痊愈情況

其余46例患者均在術(shù)后3～5 d內(nèi)痊愈出院，無一例死亡，患者治愈率為100%。

3 討論

在腸鏡逐漸普及情況下，現(xiàn)早期癌癥的發(fā)現(xiàn)率逐漸攀升，因此對于消化道早期癌的治療及相關(guān)護理問題尤為重要。目前內(nèi)鏡下ESD術(shù)為首選治療方案。當然患者入院后術(shù)前準備、術(shù)中操作、術(shù)后護理是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。向患者詳細告知相關(guān)注意事項，如術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)中護理，尤其行靜脈麻醉患者的氣道護理，術(shù)后飲食等情況。做到個體化護理，形成全方位的服務(wù)跟蹤治療，對患者的心身健康實施系統(tǒng)的護理，特別是通過對每例患者進行心理護理，了解患者心理特征以及對手術(shù)后的護理需求和影響，進行辨證施護，既可解除患者擔憂，又可使患者處于健康的心身狀態(tài)，促進患者早日康復(fù)。

3.1 術(shù)前護理的全面和充分

ESD術(shù)前護士對患者及家屬進行有效的溝通、介紹、解釋和評估對于手術(shù)的順利進行、應(yīng)對各種突發(fā)事件及術(shù)后患者的康復(fù)都有著重要的意義，并且對于護患間的關(guān)系也起到了積極的推動作用。

3.2 術(shù)中護理配合的熟練和默契

因ESD的特殊性所以對于配合護士的要求特別高。在術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)事件時，特別是在出血等情況發(fā)生時配合護士要積極主動、沉重穩(wěn)定的配合術(shù)者進行止血治療，準備好各種止血用的器械及附件，并確保器械附件性能的完好。臺下護理人員應(yīng)密切觀察生命體征，如出現(xiàn)大出血，應(yīng)立即建立兩條以上靜脈通路，合理安排輸液順序，快速補液，必要時輸血。

3.3 術(shù)后護理的嚴密和周到

嚴密的術(shù)后監(jiān)護和及時的信息反饋對于確?；颊咝g(shù)后生命體征的平穩(wěn)和及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥并進行及時的處理有著關(guān)鍵性的作用[9]。根據(jù)文獻報道[10]，術(shù)后患者血壓、脈搏、呼吸、意識等生命體征的變化及嘔血或黑便的次數(shù)及性狀可以直接反映出有無發(fā)生術(shù)后出血以及出血的程度。一旦出現(xiàn)上述改變，護士應(yīng)立即跟醫(yī)師聯(lián)系，以便采取必要的治療措施。詳細、全面及長遠的術(shù)后護理，如：術(shù)后心理干預(yù)、飲食護理、睡眠護理、出院指導(dǎo)等對于提升患者戰(zhàn)勝疾病的信心；促進疾病的康復(fù)和提高術(shù)后生活質(zhì)量都有著積極的作用。

綜上所述，高質(zhì)量的術(shù)前、術(shù)后護理及嫻熟默契的術(shù)中護理配合，以及交叉感染的預(yù)防控制，對于減少ESD術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、確保ESD的安全順利進行、促進患者康復(fù)均有著重要的意義。

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The perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer

YING Chunxiao1YING Xiuhua1ZHENG Qiuxia1LI Hongguang1WANG Liang21.Department of Intensive Care Unit,the People′s Hospital of Lishui City in Zhejiang Province,Zhejiang Province,Lishui 323000,China;2.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Suzhou University in Zhejiang Province, Suzhou215006,China

Objective To explore the points and the importance of perioperative nursing care of endoscopic submocous dissection for early rectal cancer.Methods A retrospective survey was conducted for the clinical records of 56 cases with early colorectal cancer under endoscopic submocous dissection from March 2012 to April 2013,psychological care and examination preparation support for the parent were provided before operation,intravenous anesthesia,life sign monitorship and cooperation with the surgeon during the operation;while management of postoperative nursing and mentorship were focused on after the operation.Results All 56 cases with peri operation period nursing meticulously, 8 cases of patients with postoperative appear blood,2 patients had postoperative perforation,after symptomatic treatment and nursing timely,the other 46 patients did not have other serious complications,all patients were cured and discharged.Conclusion The ESD is currently the preferred solution to early colorectal cancer,with a high level of safety, few complications.It is suggested that perioperative nursing care of early rectal cancer and taking proper perioperative care could achieve good remedial result.

Endoscopic submocous dissection;Early rectal cancer;Perioperative nursing care

R573

C

1673-7210（2014）02（b）-0139-03

2013-08-14本文編輯：衛(wèi)軻）

江蘇省衛(wèi)生廳指導(dǎo)性科研課題（編號H201013）。