何建秀, 杜雪蓮, 郭雪花

（1. 西南民族大學(xué)食品安全與衛(wèi)生防疫中心, 四川 成都 610041; 2. 成都金牛區(qū)婦幼保健院, 四川 成都 610081）

胎膜早破合并早產(chǎn)的發(fā)生及妊娠結(jié)局分析

何建秀1, 杜雪蓮2, 郭雪花1

（1. 西南民族大學(xué)食品安全與衛(wèi)生防疫中心, 四川 成都 610041; 2. 成都金牛區(qū)婦幼保健院, 四川 成都 610081）

目的：通過對120例胎膜早破合并早產(chǎn)的病例觀察和結(jié)果分析, 探討胎膜早破合并早產(chǎn)的發(fā)生以及妊娠結(jié)局進(jìn)行研究和分析. 方法：選取金牛區(qū)婦幼保健院2012年1月-2012年12月收治的120例胎膜早破合并早產(chǎn)的病例, 對其相關(guān)資料進(jìn)行分析. 結(jié)果：在120例胎膜早破的患者中, 以感染、陰道炎以及流產(chǎn)引產(chǎn)等因素居多. 比較孕28-33+6周和34-36+6周胎膜早破患者的分娩方式, 可得出其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 結(jié)論：要加強(qiáng)對胎膜早破原因的探究, 做好孕婦產(chǎn)前檢查, 盡量避免多次流產(chǎn)及引產(chǎn)的發(fā)生, 了解清楚胎膜早破的相關(guān)妊娠因素和處理方法, 盡力減少新生兒的發(fā)病率和死亡率.

胎膜早破; 早產(chǎn); 妊娠

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂, 稱為胎膜早破(Premature Rupture Membranes). 發(fā)生率國外報(bào)道為5%-15%, 國內(nèi)為2.7%-7%. 是引起早產(chǎn)的主要原因. 也是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥, 妊娠滿28周而不滿37周, 胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生 破裂而致早產(chǎn)稱為胎膜早破合并早產(chǎn)[1], 若胎膜早破發(fā)生在妊娠時(shí)間不滿37周, 則可導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生, 且容易合并胎盤早剝、羊水過少、宮內(nèi)感染, 、臍帶脫垂、胎兒窘迫和新生兒呼吸窘迫綜合征, 進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)兒率和新生兒死亡率的升高[2-4], 其主要原因如下：1)羊水過多或雙胎, 巨大胎兒宮內(nèi)壓力增加; 2)胎兒頭骨不稱、胎位不正或產(chǎn)婦骨盆狹窄; 3)胎膜先天發(fā)育不良或有炎癥, 導(dǎo)致胎膜比較脆弱容易破裂; 4)缺乏維生素C、鋅及銅等微量元素,使胎膜抗張能力下降; 5)細(xì)胞因子IL-6IL8TNF-α升高, 激活溶酶體膜, 破壞羊膜組織. 因此減低新生兒死亡率的關(guān)鍵一點(diǎn)就是及早發(fā)現(xiàn)并且正確處理胎膜早破合并早產(chǎn)的情況. 本次主要是針對我院2012年1月-2012年12月收治的120例胎膜早破合并早產(chǎn)的病例進(jìn)行回顧性分析, 就其相關(guān)問題進(jìn)行討論, 現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次收集資料主要是我院2012年1月-2012年12月收治的120例胎膜早破合并早產(chǎn)患者, 對其相關(guān)資料進(jìn)行研究分析, 年齡20-39歲, 平均年齡為28.2歲. 在這120例產(chǎn)婦中, 初產(chǎn)婦99例, 經(jīng)產(chǎn)婦21例; 孕周為28-36+6周, 其中孕周28-33+6周58例, 34-36+6周62例, 單胎117例, 雙胎3例.

1.2 診斷方法

符合以下條件, 則可明確診斷：1)孕婦突然感覺陰道有較多尿樣液體流出, 有的癥狀也不十分明顯, 僅感覺外陰部較平時(shí)濕潤, 旦隨后會(huì)在如：胎動(dòng)、打噴嚏、咳嗽等導(dǎo)致腹壓增加時(shí), 陰道流液會(huì)明顯增多. 2)進(jìn)行肛診時(shí), 孕婦兩腿屈膝分開, 用手指將先露部向上推舉, 可見液體至陰道口流出; 3)取陰道液送檢, 涂片發(fā)現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶; 4)取陰道液進(jìn)行酸堿度測定PH值≥7.0; 5)羊膜鏡檢查, 看不到前羊膜囊.

1.2 治療方法

檢查胎膜早破時(shí)間、孕婦孕周(對末次月經(jīng)日期不祥者, 可根據(jù)妊娠子宮高度、腹圍大小及B超檢查估計(jì)胎齡)、胎膜早破是否伴發(fā)宮內(nèi)及全身感染等癥狀, 綜合考慮采取非保胎治療或保胎治療. 對妊娠在28-33+6周者：胎兒胎肺發(fā)育還未完全成熟, 一般情況下都是首先采取期待療法. 促進(jìn)胎肺成熟、抑制宮縮、能量合劑促胎兒生長、適時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染, 糾正羊水過少(主要針對羊水≤2cm, 妊娠<35周). 同時(shí)給予孕婦適量的宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑等進(jìn)行保胎治療, 適當(dāng)合理延長孕婦的孕期. 孕周34-36+6周：其胎肺已經(jīng)處于成熟的狀態(tài), 一般不主張進(jìn)行保胎治療, 若產(chǎn)婦破膜后已經(jīng)出現(xiàn)規(guī)律宮縮者, 大多數(shù)早產(chǎn)已無可避免, 待產(chǎn)房自然分娩, 胎膜破裂時(shí)間大于24 小時(shí)則選擇縮宮素引產(chǎn)或剖宮產(chǎn). 無論何種情況, 一旦出現(xiàn)感染癥狀, 在給予抗生素抗感染的同時(shí),應(yīng)盡快結(jié)束分娩, 并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對收集的病例進(jìn)行對比分析. 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 組間資料比較采用卡方檢驗(yàn), P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

1)胎膜早破的發(fā)生因素: 對比分析孕周為28-33+6周與34-36+6周發(fā)生胎膜早破的母嬰情況, 相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行卡方檢驗(yàn). 本次試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示, 120例患者中感染占34例(28.3%), 是最主要影響因素, 引產(chǎn)、流產(chǎn)史和陰道炎分別為29(24.1%)和陰道炎(18.3%), 也是比較重要的因素, 妊娠期高血壓綜合癥17(14.1%), 外傷與子宮畸形分別是9例(7.5%)與5例(4.1%), 雙胎3例(2.5%), 性交為2例(1.6%). 具體數(shù)據(jù)見表1.

表1 120例胎膜早破合并早產(chǎn)的發(fā)生因素Tab.1 The incentives of premature rupture of membranes in 120 cases

2)分娩方式: 120例患者中, 經(jīng)陰道分娩的有91(75.8%), 剖宮產(chǎn)29例(24.1%), 具體數(shù)據(jù)見表2.

表2 產(chǎn)婦分娩方式比較Tab.2 The comparison of the mode of pregnancy delivery

3 討論

胎膜由絨毛膜、脫膜和羊膜三層膜所構(gòu)成, 一般在懷孕的第6-12周形成[5], 在孕婦健康情況下胎膜較堅(jiān)韌,不容易破裂, 但是陰道炎、宮腔壓力過大、宮頸松弛、外傷或胎膜發(fā)育不良等情況則會(huì)引發(fā)胎膜過早的破裂. 另外, 如果孕婦日常膳食中的微量元素CU、Zn或VC攝入不足, 也易導(dǎo)致胎膜的脆性增大, 宮腔壓力過大而使胎膜破裂[6]. 胎膜早破發(fā)生后, 孕婦會(huì)感覺陰道有液體流出, 最開始流出量較大, 繼而間斷性有少量排出, 胎膜早破還可能并發(fā)早產(chǎn)及臍帶脫垂等一系列并發(fā)癥.

要預(yù)防胎膜早破發(fā)生, 最好接受婦產(chǎn)科醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo), 堅(jiān)持做好孕期檢查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療陰道炎, 盡量避免流產(chǎn)以及引產(chǎn)的發(fā)生. 孕期感染則應(yīng)及時(shí)選擇正確的抗生素盡早治療, 宮頸口較為松弛的孕婦則應(yīng)在14周左右進(jìn)行宮頸還扎術(shù), 日常飲食中則應(yīng)注意補(bǔ)充微量元素及維生素C.

3.1 胎膜早破的原因

導(dǎo)致胎膜早破發(fā)生的相關(guān)因素很多, 主要與生殖道感染、胎位異常導(dǎo)致宮腔壓力異常、胎膜結(jié)構(gòu)異常、宮頸功能不全、營養(yǎng)因素、既往宮頸手術(shù)治療史等相關(guān). 分析本文胎膜早破病例的原因, 以感染占首位(34例, 占 28.3%); 本組由反復(fù)引產(chǎn)及流產(chǎn)者占第二位, 因反復(fù)流產(chǎn)或引產(chǎn)可導(dǎo)致：宮內(nèi)模損傷、宮頸損傷、繼發(fā)感染、從而導(dǎo)致慢性炎癥發(fā)生, 在妊娠后導(dǎo)致胎膜結(jié)構(gòu)生長異常, 及有可能發(fā)生胎膜早期破裂; 陰道炎及妊娠期高血壓病者居第三和第四位. 綜上所述, 為降低胎膜早破的發(fā)生, 通常在計(jì)劃懷孕前進(jìn)行婦科檢查, 了解有無生殖道炎癥及其它疾病并予治療; 多種原因可引起胎膜早破合并早產(chǎn)是, 與孕婦的外部物理作用、宮腔內(nèi)部環(huán)境以及患者局部或全身并發(fā)感染有關(guān), 胎膜早破合并早產(chǎn)發(fā)生時(shí), 胎兒和孕婦的生命安全往往受到極大威脅, 因此, 一旦發(fā)生, 醫(yī)護(hù)人員必須立即采取積極有效診治措施, 把危險(xiǎn)系數(shù)盡可能降到最低, 在最大程度上保證胎兒和孕婦的生命安全. 根據(jù)相關(guān)資料顯示, 在所有分娩的孕產(chǎn)婦中, 胎膜早破合并早產(chǎn)的發(fā)生率大致為2%～3%[7], 通過本組資料分析顯示, 引產(chǎn)流產(chǎn)史、感染、陰道炎、妊高征居胎膜早破發(fā)生原因的前幾位.

3.2 胎膜早破對母嬰的影響

胎膜早破與難產(chǎn)可以說互為因果關(guān)系：骨盆狹窄、胎位異常、頭盆不稱等均可導(dǎo)致胎頭高浮, 使骨盆與胎兒先露部之間存在更多的空隙, 在各種原因?qū)е碌膶m腔壓力增加時(shí), 壓力可以通過頭盆間隙傳遞到前羊膜囊,導(dǎo)致前羊膜囊受力不均, 從而引發(fā)胎膜早破, 胎膜早破的發(fā)生又會(huì)對孕婦及胎兒造成一系列的影響：如早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、感染及剖宮產(chǎn)率增加等. 其主要原因是：胎膜早破誘發(fā)感染、胎盤早破引發(fā)羊水過少至胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破誘發(fā)胎盤早剝等一系列并發(fā)癥. 胎膜早破如合并妊高癥或羊水過多者, 往往容易并發(fā)胎盤早剝,使新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率增加. 特別是胎膜早破至胎盤早剝、產(chǎn)程延長、羊水過少使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒硬腫癥等嚴(yán)重并發(fā)癥. 通過本組資料及臨床觀察, 妊娠月份越小對母嬰危害越大, 特別是對新生兒的危害越大.

3.3 胎膜早破合并早產(chǎn)的分娩方式

不足月妊娠即妊娠月份<35周, 胎膜破裂后, 選擇何種分娩方式應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際考慮. 因?yàn)樘ツて屏押?隨時(shí)可能發(fā)動(dòng)宮縮, 或因胎兒宮內(nèi)窘迫、感染等需要終止妊娠. 對于孕周較小者, 可以通過延長孕周來降低新生兒的死亡率[8], 而相應(yīng)廣譜抗生素的應(yīng)用則可明顯降低絨毛膜炎癥的發(fā)生和新生兒感染的發(fā)生[9]. 胎膜早破合并早產(chǎn)時(shí)一般胎兒較小, 常選擇陰道分娩. 但由于胎膜破裂后, 由于胎動(dòng)和孕婦活動(dòng)等羊水會(huì)迅速減少, 利用羊水緩解宮縮對胎兒的壓力作用也會(huì)減弱, 加之胎兒發(fā)育又不成熟, 對宮縮壓力的承受力降低, 胎兒極易發(fā)生宮內(nèi)窘迫, 大多數(shù)情況都需助產(chǎn)或剖宮產(chǎn). 從本組資料分析, 陰道分娩91例, 剖宮產(chǎn)29例. 28-33+6周病例經(jīng)陰道分娩46例(79.3%), 剖宮產(chǎn)12例(20.7%), 34-36+6周病例經(jīng)陰道分娩45例(72.6%),剖宮產(chǎn)17例(27.4%), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 關(guān)于胎膜早破合并早產(chǎn)分娩方式的選擇, 全產(chǎn)程持續(xù)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù), 只要無剖宮產(chǎn)指征應(yīng)選擇陰道分娩, 一旦發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)處理. 為幫助胎兒順利娩出. 助產(chǎn)時(shí)主張行會(huì)陰切開, 避免陰道助產(chǎn). 除非有剖宮產(chǎn)指征者可選擇剖宮產(chǎn), 否則不應(yīng)一味將胎膜早破視為難產(chǎn)的表現(xiàn), 放棄陰道分娩機(jī)會(huì), 過早施行剖宮產(chǎn).

4 結(jié)論

處理胎膜早破合并早產(chǎn)的問題較為棘手, 由于引發(fā)胎膜早破的確切因素現(xiàn)在還不能完全確定, 一般認(rèn)為與感染、流產(chǎn)引產(chǎn)史、陰道炎、胎位異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等多種因素相關(guān). 胎膜早破常常容易引發(fā)新生兒窒息, 胎膜破裂越早, 新生兒越危險(xiǎn). 近些年由于促胎肺成熟方法的不斷完善和廣譜抗生素的持續(xù)更新, 對于孕周較小者, 可以通過延長孕周來降低新生兒的死亡率[10], 而相應(yīng)廣譜抗生素的應(yīng)用則可明顯降低絨毛膜炎癥的發(fā)生和新生兒感染的發(fā)生. 綜上, 鑒于胎膜早破的發(fā)生具有多種誘發(fā)因素, 故孕婦應(yīng)加強(qiáng)孕前指導(dǎo), 定期孕期檢查, 積極控制陰道感染等相關(guān)疾病, 盡量避免人流及引產(chǎn)的發(fā)生, 特別是多次人流及引產(chǎn)的發(fā)生, 以積極的心態(tài)和方法盡量降低其發(fā)生率, 盡力減少新生兒的發(fā)病率和死亡率.

參考文獻(xiàn)

[1] 趙素霞, 莊素霞. 早產(chǎn)合并胎膜早破54例臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2012, 14 (18):140-143.

[2] 吳玉宇, 王紅延. 胎膜早破與頭位難產(chǎn)的關(guān)系及護(hù)理[J]. 中國婦幼衛(wèi)生雜志, 2012, 4(1): 26-28.

[3] 陳璇. 98例胎膜早破與難產(chǎn)的臨床關(guān)系分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(12):124-127.

[4] 焦鳳彩, 李夢慧. 足月前胎膜早破120例臨床觀察及護(hù)理對策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2014, 16(3):90-91.

[5] 于艷玲, 鐘新麗. 足月前胎膜早破相關(guān)因素及妊娠結(jié)局分析[J]. 新疆醫(yī)學(xué), 2012, 42(9):41-44.

[6] 黃艷喜. 胎膜早破的臨床處理及其對妊娠結(jié)局的影響[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2013, 17(7):839-841.

[7] 韓秀芬, 孟文穎. 早產(chǎn)合并胎膜早破358例臨床分析[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2011, 13(6): 652-653.

[8] 曲首輝, 張潔. 早產(chǎn)胎膜早破的因素及妊娠結(jié)局[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用. 2011, 5(16):29-30.

[9] 馬艷紅, 努爾古麗. 早新生兒住院抗生素使用情況與用藥合理性[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012(27): 150-153.

[10] 邱輝, 靳祖群, 杜鵑. 三胎和單胎妊娠分娩孕周、新生兒出生體重及死亡率比較Meta 分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2013, 29(4):291-294.

Analysis of the occurrence and pregnancy outcome of premature delivery with premature rupture of membranes

HE Jian-xiu1, DU Xue-lian2, GUO Xue-hua1
(1. Southwest University for Nationalities, Chengdu 610041, P.R.C.; 2. Jinniu District Maternal and Child Health Hospital of Chengdu, Chengdu 610081, P.R.C.)

Objective：To analyze the preterm birth and premature rupture of membranes with preterm delivery and pregnancy outcomes of 120 cases observation.Method:Analyzing the related data of 120 cases of premature rupture of membranes selected from Jan 2012 to Dec 2012 in Jinniu District Maternal and Child Health Hospital of Chengdu.Results：Among 120 patients, the main cause of premature rupture of membranes is infection, vaginitis and abortion inducing. The mode of delivery of pregnancy 28-33+6 weeks and 34-36+6 weeks in patients with premature rupture of membranes have no statistical significance.Conclusion：It is important to strengthen the exploration of premature rupture of membranes, antenatal care for pregnant women, to avoid repeated abortion and induced labor, to understand pregnancy-associated factors of premature rupture of membranes, and to try to reduce neonatal morbidity and mortality.

premature rupture of membranes; premature birth; pregnancy

R714

A

1003-4271(2014)04-0495-04

10.3969/j.issn.1003-4271.2014.04.04

2014-04-15

何建秀(1963-), 女, 漢族, 四川開江人, 主治醫(yī)師.