姜虹+畢憲初+周躍

摘 要 目的：比較基本藥品目錄實(shí)施前后社區(qū)高血壓藥物使用情況，更好的指導(dǎo)社區(qū)用藥。方法：對(duì)歐陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2012年高血壓藥物使用數(shù)量，金額、頻率進(jìn)行排序，與2010年基本藥物目錄實(shí)行前進(jìn)行比較。結(jié)果：實(shí)行基本藥品目錄前后比較，用藥量前3位分別是長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；ARB聯(lián)合氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑正逐步替代傳統(tǒng)固定的復(fù)方制劑；高血壓藥物用藥量增加了15.68%，但是高血壓藥物總費(fèi)用下降了0.81%。結(jié)論：本中心目前的高血壓藥物應(yīng)用符合指南精神，依從性好且費(fèi)用更加經(jīng)濟(jì)。

關(guān)鍵詞 高血壓 用藥分析 分析

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）02-0041-04

Analysis of anti-hypertension drug application in

community before and after essential drug catalogues executed

JIANG Hong， BI Xianchu， ZHOU Yue

（Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To compare the application of anti-hypertension drugs before and after the essential drug catalogues executed to guide application of anti-hypertension drugs in the community. Methods： The quantity， amount and frequency of anti-hypertension drugs used in 2012 in Ouyang Community Health Service Center were ranked and compared with the essential drugs catalogues executed. Results： Comparing with execution of essential drugs catalogues before and after， the top three drugs were long-acting dihydropyridines channel calcium antagonist， angiotensin receptor blockers（ARB）， and angiotensin converting enzyme inhibitors （ACEI）. ARB combined with hydrochlorothiazide fixed compound preparations gradually replaced the traditional fixed compound preparations. The amount of anti-hypertension drugs increased 15.68%， but its total cost decreased 0.81%. Conclusion： The application of anti-hypertension drugs in the center confirms the requirements of ‘National guidelines for the management of hypertension which has good compliance and is more economical.

KEY WORDS hypertension； application of drugs； analysis

按照循證醫(yī)學(xué)理論指訂個(gè)體化的高血壓治療方案，是保證高血壓治療效果的根本保證。為了解歐陽(yáng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)施基本藥物目錄后社區(qū)高血壓藥物的使用情況，2013年初，我們對(duì)社區(qū)門診高血壓處方和用藥量進(jìn)行了排序，并與基本藥物目錄實(shí)施前進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究資料

上海市自2010年12月20日起實(shí)行《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》。2013年在中心的HIS系統(tǒng)中，分別提取2012年和2010年歐陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全年使用的高血壓藥物的名稱、數(shù)量、規(guī)格、劑型、金額，以及全年處方總數(shù)、高血壓處方數(shù)、全年藥物總費(fèi)用、高血壓藥費(fèi)用等。

1.2 方法

對(duì)高血壓藥物的使用情況采用總金額排序和藥物使用頻率排序，對(duì)序號(hào)比進(jìn)行分析。

門診常用降壓藥根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南（2010）》[1]和《中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）》[2]分為：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥（噻嗪類）、β受體阻滯劑（β B）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

限定日劑量（DDD）：為達(dá)到主要治療目的的成人藥物平均日劑量，以中國(guó)藥典（2010年版）及新編藥物學(xué)（第16版）規(guī)定的DDD為準(zhǔn)，其中未收載的藥品以藥品說明書來確定。

用藥人次（DDDs）：為某藥年銷售總量（g）/該藥的DDD值。DDDs值越大，說明該藥物使用頻率越高。

序號(hào)比：對(duì)用藥總金額和DDDs排序，并求其排序比值，反映藥品與用藥人數(shù)是否同步，比值接近1.0（0.5～1.5）表明同步良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，采用百分?jǐn)?shù)構(gòu)成比進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 高血壓處方分析

2012年中心全年處方數(shù)為503 369張，每月任選2 d，共抽取處方44 140張，占全年處方數(shù)的8.77%，其中診斷為高血壓的處方數(shù)為8 970張，占抽查處方數(shù)的20.32%。

對(duì)8 970張高血壓處方分析，社區(qū)高血壓用藥首選為CCB類，符合指南的要求。用藥排序及聯(lián)合用藥情況見表1。

2.2 基本藥物目錄實(shí)施前后高血壓用藥情況比較

2012年和2010年中心總處方數(shù)分別為503 369張和462 746張，高血壓處方數(shù)分別為109 691張和116 469張，高血壓處方數(shù)占總處方數(shù)的比例分別為21.79%和25.17%。2012年和2010年全年藥費(fèi)總金額分別為：4 122萬(wàn)元和4 012萬(wàn)元，高血壓藥物費(fèi)用分別為：715萬(wàn)元和721萬(wàn)元；高血壓藥物使用量分別為31萬(wàn)余盒和27萬(wàn)余盒。

不同種類的高血壓藥物用藥頻率、總金額以及序號(hào)比見表2、表3。

2012年與2010年前4位高血壓藥物比較，前3位均為CCB（長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑）、ARB和ACEI，第4位ARB為主的固定復(fù)方制劑替代了傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑。

3 討論

3.1 二氫吡啶類鈣拮抗劑的使用情況分析

在《中國(guó)高血壓防治指南》中指出：以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案是我國(guó)高血壓患者的優(yōu)化降壓方案之一[3-4]，以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可明顯降低高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，此類藥物可與其他4類高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者[7]。二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。國(guó)、內(nèi)外抗高血壓臨床試驗(yàn)均證實(shí)可顯著減少腦卒中事件，故指南推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。同時(shí)指出為有效防止靶器官損害，要求24 h內(nèi)平穩(wěn)降壓，推薦使用給藥1次/d而藥效能持續(xù)24 h的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更能有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

本次調(diào)查顯示：本中心的高血壓處方中以鈣拮抗劑單用或聯(lián)合應(yīng)用為主，其中鈣拮抗劑單用的處方達(dá)47.40%，聯(lián)合應(yīng)用的處方占9.69%。在上海市基本藥品目錄實(shí)行前后，長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑的DDDs排序和金額排序均為第一位，序號(hào)比均為1；短效二氫吡啶類鈣拮抗劑的使用頻率有明顯下降。

3.2 ACEI及ARB/聯(lián)合氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑的使用情況分析

由于ACEI和ARB降壓效果明確不良反應(yīng)少、有良好的靶器官保護(hù)作用而逐漸成為臨床用藥的新趨勢(shì)[8]。有文獻(xiàn)指出：ARB可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動(dòng)脈?。┗颊咝难懿l(fā)癥的發(fā)生率[9]和高血壓患者心血管事件的危險(xiǎn)性[10]；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，且在降低清晨及夜間血壓、持續(xù)改善24 h血壓方面具有優(yōu)勢(shì)[11]。正因?yàn)槿绱?，本中心ARB的DDDs排序和金額排序均為第2位，序號(hào)比為1，藥品與用藥人數(shù)具有很好的同步性。ACEI的DDDs排序?yàn)榈?位，金額排序?yàn)榈?位，序號(hào)比為0.6，可能與其干咳等不良反應(yīng)以及藥價(jià)變動(dòng)有關(guān)。2012年基本藥品目錄實(shí)行后，中心引進(jìn)了ARB聯(lián)合氫氯噻嗪固定復(fù)方制劑，其DDDs排序?yàn)榈?位，總金額排序?yàn)榈?位，序號(hào)比為1，使用頻次超過了ACEI，說明固定復(fù)方制劑具有療效好，服用方便，不良反應(yīng)小，患者依從性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，在社區(qū)高血壓治療中具有廣闊的前景。

3.3 傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑使用情況分析

我國(guó)傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑，本中心常用的有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）和珍菊降壓片。復(fù)方利血平片的主要成分是利血平、氫氯噻嗪、雙肼屈嗪、異丙嗪。異丙嗪會(huì)導(dǎo)致患者倦怠甚至抑郁的副作用。珍菊降壓片的主要成分是可樂定、氫氯噻嗪和中藥制劑等。此兩類復(fù)方制劑組成的合理性雖有爭(zhēng)議，但考慮到治療的長(zhǎng)期性和基層患者的經(jīng)濟(jì)承受力，所以中心還保留了個(gè)別傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑。但是隨著醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)心血管事件危害性的認(rèn)識(shí)加深，珍菊降壓片的用藥數(shù)量和金額有明顯下降。復(fù)方利血平的用藥數(shù)量和金額在2010年均處于較低水平，故2012年已停用。療效更好的中西藥復(fù)方制劑仍有待開發(fā)。

3.4 本社區(qū)高血壓用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和社區(qū)患者就診的依從性情況分析

中心自2011年開始實(shí)行新版上海市基本藥品目錄，2012年與2010年相比，中心全年處方數(shù)增加了8.78%，高血壓藥物用藥量增加了15.68%，但是高血壓藥物的總費(fèi)用卻下降了0.81%，社區(qū)居民在高血壓用藥的費(fèi)用上有所受益。高血壓藥物用藥量的增加也證實(shí)了社區(qū)高血壓患者的服藥依從性增加，通過社區(qū)高血壓卓有成效的跟蹤管理，能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生，提高居民的健康水平。

綜上所述：本中心實(shí)行2010版基本藥品目錄以來，社區(qū)醫(yī)生高血壓處方基本符合《中國(guó)高血壓防治指南》的要求：做到規(guī)范用藥、合理治療，費(fèi)用更加經(jīng)濟(jì)；也說明上海市基本藥物目錄較好地符合社區(qū)高血壓防治的實(shí)際情況，具有較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，為社區(qū)高血壓的防治提供了有力的保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志， 2011， 19（8）： 701-743.

[2] 劉力生， 王文， 姚崇華. 2009年基層版《中國(guó)高血壓防治指南》（摘錄）[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）， 2010， 2（1）： 60-74.

[3] 王文， 馬麗媛， 劉明波， 等. 初始低劑量氨氯地平加替米沙坦或復(fù)方阿米洛利聯(lián)合治療對(duì)高血壓患者血壓控制率影響的階段報(bào)告[J]. 中華心血管病雜志， 2009， 37（8）： 701-707.

[4] Wang W， Ma L， Zhang Y， et al. The combination of amlodipine and angiotensin receptor blocker or diuretics in high-risk hypertensive patients：rationale，design and baseline characteristics[J]. .J Hum Hypertens， 2011， 25（4）： 271-277.

[5] Mancia G， Paratia G， Biloa G， et al. Blood pressure control bythe- nifedipine GITS-telmisartan combination in patients at highcardiovascular risk：the TALENT study[J]. J Hypertens， 2011， 29（3）： 600-609.

[6] Wang JG， Kario K， Lau T， et al. Use of dihydropyridine calcium channel blockers in the management of hypertension in Eastern Asians：a scientific statement from the Asian Pacific heartassociation[J]. Hypertens Res， 2011， 34（4）： 423-430.

[7] Elliott HL， Meredith PA. Preferential benefits of nifedipine GITS in systolic hypertension and in combination with RAS blockade： urther analysis of the “ACTION” database in patients with angina[J]. J Hum Hypertens， 2011， 25（1）： 63-70.

[8] 劉劍， 宮英. 本院門診ACEI和ARB類抗高血壓藥物的應(yīng)用分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述， 2012， 18（20）： 3483-3485.

[9] ONTARGET Investigators， Yusuf S， Teo KK， et al.Telmisartan，ramipril.or both in patients at high risk for vascular events[J]. N Engl J Med， 2008， 358（15）： 1547-1559.

[10] Geng DF， Jin DM， Wu W， et al. Angiotensin receptor blockersfor prevention of new-onset type 2 diabetes： a meta-analysis of 59862 patients[J]. Int J Cardiol， 2012， 155（2）： 236-242.

[11] 胡大一. 高血壓的立體化管理[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊， 2013， 15（9）： 1373-1374.

（收稿日期： 2013-11-01）