譚莉平 曾冠波 陸建常

廣西民族醫(yī)院放射科 南寧 530001

手足口?。╤and－foot－mouth disease，HFMD）是一組腸道病毒引起的，以發(fā)熱、口腔疼痛和皰疹（手、足、口和皮膚）為主要臨床特征的一種傳染病，重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，本文收集我科自2009－03—2012－07收治18例手足口病并神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒的MRI影像資料，分析如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 18例HFMD患者，男11例，女7例，年齡9個(gè)月～3歲6個(gè)月，平均1歲9個(gè)月。全部病例均有不同程度發(fā)熱，體溫37.6～40.3℃，分別或同時(shí)在手掌部、足底、臀部及口腔內(nèi)可見紅色小皰疹及小丘疹，符合我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］?；純悍謩e于發(fā)病后2～4d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，癥狀多樣，主要表現(xiàn)為頭痛3例，嘔吐4例，厭食4例，眼球異常運(yùn)動(dòng)1例，急性弛緩性麻痹1例，抽搐2例，嗜睡5例，精神差5例，上肢肌張力增高2例，下肢肌無力5例，肢體震顫3例，小便失禁1例。

1.2 檢查方法 口服10%水合氯醛（0.5mL／kg）鎮(zhèn)靜之后進(jìn)行檢查。采用菲利浦Achieva1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭部掃描范圍包括全腦，采用頭部16通道相控陣線圈，快速自旋回波（FSE）T2WI（TR／TE 3643／100ms），自旋回波（SE）T1WI（TR／TE 450／15ms），水抑制序列（FLAIR）（TR／TE／TI1100／140／2 800ms）；層厚6mm，間隔0.6mm，視野240 mm×220mm，矩陣512×512，層數(shù)18層。彌散加權(quán)像（DWI）（TR1000ms，TE100ms），B值1 000s／mm2，同時(shí)計(jì)算出表觀彌散系數(shù)（ADC）圖。脊柱采用4通道相控陣線圈，F(xiàn)SE T2WI（TR／TE 2 800／120ms），SE T1WI（TR／TE 588／10ms），脂肪抑制序列STIR（TR5 000／3 500ms，TE80ms，TR165ms），層厚3mm，間隔0.6mm，視野（360～390）mm ×260mm，矩陣224×256，層數(shù)11層。橫斷位T2WI（TR 3 000ms，TE 120ms），層厚3mm，間隔0.6mm，視野240 mm×240mm，矩陣224×256，層數(shù)15層。

2 腦干腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎病MRI表現(xiàn)

2.1 腦干腦炎的MRI表現(xiàn) 本組18例手足口病患兒合并腦干腦炎6例，脊髓炎9例，腦脊髓炎病3例。6例中4例病灶位于腦橋和延髓交界部，1例病灶位于腦橋，1例病灶位于延髓，均位于腦干中線區(qū)偏背側(cè)，呈小片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)影（圖1、2），F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)（圖3），DWI序列病灶呈稍高信號(hào)（圖4），ADC圖呈稍高信號(hào)（圖5），病灶邊界較清楚，有輕微占位效應(yīng)。

2.2 脊髓炎的MRI表現(xiàn) 9例中5例病灶位于脊髓圓錐，3例病灶位于頸髓，1例病灶位于脊髓下胸段；矢狀位病灶呈縱形長(zhǎng)條狀，受累范圍長(zhǎng)3～7個(gè)椎體高度，病灶信號(hào)呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（圖6、7），STIR序列呈高信號(hào)，病變處脊髓稍膨大，有輕微占位效應(yīng)，軸位病灶位于脊髓前角呈圓點(diǎn)狀，單側(cè)脊髓前角受累5例，雙側(cè)受累4例，病灶對(duì)稱（圖8）。

2.3 腦脊髓炎的MRI表現(xiàn) 3例中1例病灶位于延髓、頸髓（圖9），1例病灶位于腦橋、頸髓，1例病灶位于腦橋和延髓交界部、脊髓圓錐，病灶形態(tài)及信號(hào)與上述單純腦炎、脊髓炎相仿。

圖1 延髓背側(cè)小片狀異常信號(hào)影，T1WI序列呈稍低信號(hào)（箭）；圖2 與圖1為同一患者，T2WI序列呈高信號(hào)（箭）；圖3 圖1為同一患者，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)（箭）

圖4 圖1為同一患者，DWI序列呈稍高信號(hào)（箭）；圖5 圖1為同一患者，ADC圖呈稍高信號(hào)（箭）；圖6 脊髓圓錐見縱形條狀異常信號(hào)影，T1WI序列呈稍低信號(hào)（箭）

圖7 與圖6為同一患者，T2WI序列呈高信號(hào)，脊髓圓錐稍膨大（箭）；圖8 與圖6為同一患者，軸位T2WI序列顯示雙側(cè)脊髓前角灰質(zhì)呈對(duì)稱性圓點(diǎn)狀高信號(hào)（箭）；圖9 T2WI序列矢狀位，病灶位于延髓、頸髓（箭）。

3 討論

3.1 手足口病概述 手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，主要臨床特征是發(fā)熱、手、足、口和皮膚皰疹。最常見的致病原為柯薩奇病毒A組16型（CoxA16）和腸病毒（EV）71型［2］。CoxA16和EV71所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別，但EV71有親神經(jīng)性，感染后易并發(fā)無菌性或病毒性腦膜炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、急性弛緩性麻痹等，危害更大，而CoxA16僅單純的手足口表現(xiàn)居多［3］。手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害在起病時(shí)癥狀常不典型，當(dāng)患兒出現(xiàn)明顯的腦神經(jīng)損害表現(xiàn)，尤其是并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，病死率極高，因此對(duì)手足口病患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害進(jìn)行早期診斷和治療是救治成功的關(guān)鍵，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。當(dāng)患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼球異常運(yùn)動(dòng)、抽搐、意識(shí)障礙、急性弛緩性麻痹、肢體障礙、大小便異常等應(yīng)警惕合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能，積極進(jìn)行腦、脊髓MRI檢查。

3.2 手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病機(jī)制 為病毒直接感染腦組織的神經(jīng)細(xì)胞和病毒感染后誘發(fā)的急性脫髓鞘病變所致，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，白質(zhì)脫髓鞘改變，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，周圍血管炎性反應(yīng)等［4］，后期形成的軟化灶提示腦組織發(fā)生不可逆性破壞。本病發(fā)病部位均位于腦干及脊髓，而腦干以上部位均未受累，可能與病毒侵入途徑有關(guān)，這類病毒侵入人體后主要在咽部或消化道黏膜等上皮組織和局部淋巴結(jié)繁殖，然后通過與腹腔靜脈叢有豐富吻合支的脊柱靜脈叢向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播，因此同屬椎基底動(dòng)脈供血的脊髓和腦干更易受累，而屬于頸內(nèi)動(dòng)脈供血的端腦和丘腦則較少受累［5］，而病灶范圍較局限且占位效應(yīng)較輕，可能與病毒毒性較低有關(guān)。

3.3 手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的MRI表現(xiàn)特征 發(fā)病部位有一定特征性，本組18例中腦內(nèi)病灶共9例，均發(fā)生于腦干，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6－7］，病灶范圍較局限，腦干病灶多在中線區(qū)偏背側(cè)，本組發(fā)生于脊髓病灶共12例，均位于脊髓前角灰質(zhì)區(qū)，呈單側(cè)或雙側(cè)對(duì)稱性，與周旭峰等［8］報(bào)道的2例相似；病灶形態(tài)有一定特征性，腦干病灶呈小片狀，邊界較清楚，脊髓病灶于軸位呈圓點(diǎn)狀，矢狀位呈縱形長(zhǎng)條狀，占位效應(yīng)均較輕微；病灶信號(hào)呈稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，ADC圖呈稍高信號(hào)；MRI對(duì)腦、脊髓組織局部水分的輕微增加十分敏感，能發(fā)現(xiàn)細(xì)小病灶，具有重要的診斷價(jià)值。

3.4 鑒別診斷 手足口病并神經(jīng)系統(tǒng)損害在MRI上主要與其他類型病毒性腦炎、脊髓炎相鑒別，病灶MRI信號(hào)相仿，主要鑒別點(diǎn)在于其他類型腦炎可單獨(dú)或散在分布于大小腦半球、腦干及基底節(jié)區(qū)，病灶較多，范圍較廣，邊界模糊，占位效應(yīng)較明顯，部分腦炎可有典型的發(fā)病部位，如單純皰疹病毒以雙側(cè)顳葉前中部多見，乙腦、麻疹病毒性腦炎病灶多位于基底核丘腦區(qū)并向周圍擴(kuò)展。手足口病并脊髓炎有一定的特征性改變，結(jié)合臨床主要特征及流行病史，鑒別較容易。

手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在3歲以下患兒，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型，MRI檢查能真實(shí)地顯示腦及脊髓受損情況，可進(jìn)行早期診斷，為臨床及時(shí)治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，可作為影像學(xué)首選檢查方法。

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