貢偉一 王文明 張曙光（通訊作者） 周金方 潘天鴻

江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院神經(jīng)外科 蘇州 215300

我科2010－01—2012－12收治顱腦創(chuàng)傷行開顱手術(shù)患者1 024例，其中18例出現(xiàn)縱裂分離型硬膜下積液，經(jīng)積極診治，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況 本組患者18例，男13例，女5例；年齡19～67歲，平均44.5歲。交通傷11例，墜落傷5例，打擊傷2例；一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大4例。其中10例行單側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)，8例行雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加深11例，頭痛伴惡心、嘔吐6例，難治性癲癇1例。手術(shù)切口局部皮瓣張力增加，腦膨隆明顯。頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)縱裂分離積液，腦室可擴(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)輕度或無明顯偏移。頭顱CT或MRI估計(jì)積液量＜30mL 7例，30～50 mL 8例，＞50mL 3例。

1.3 治療方法 術(shù)后1～4周頭顱CT發(fā)現(xiàn)不同程度的縱裂分離型硬膜下積液。早期積液量較少者密切觀察。合并骨窗下硬膜下積液者，若積液量＞10mL，可采取先錐顱穿刺抽出骨窗下硬膜下積液，或放置Ommaya囊反復(fù)穿刺引流硬膜下積液，或行腰大池置管引流，同時(shí)輔以高壓氧治療，硬膜下積液多數(shù)可消失；上述治療無效者再考慮行積液－腹腔分流術(shù)；合并梗阻性腦積水者一般需要行腦室－腹腔分流術(shù)才能獲得理想的效果。

2 結(jié)果

發(fā)生縱裂分離型硬膜下積液患者中4例采用彈力繃帶加壓包扎，并行高壓氧治療，2周后復(fù)查顱腦CT示積液不同程度減少（圖1A、B）；6例采用彈力繃帶加壓包扎，錐顱外引流術(shù)或Ommaya囊抽液治療3～7d積液減少，后再行高壓氧治療，1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失（圖2A、B）；5例采用彈力繃帶加壓包扎加腰大池置管引流，1周后復(fù)查顱腦CT示積液消失3例，另2例積液無明顯消退，改行積液－腹腔分流術(shù)，再次復(fù)查顱腦CT示積液明顯減少（圖3A、B）；3例患者合并腦積水行腦室－腹腔分流術(shù)積液消失（圖4A、B）。

圖1 B 高壓氧治療2周后

圖2A 治療前

圖2B Ommaya囊穿刺引流后

圖3 A 治療前

圖3 B 腰大池引流后

圖4 A 治療前

圖4B V－P分流術(shù)后

3 討論

縱裂分離型硬膜下積液是硬膜下積液的一種特殊類型［1］。特點(diǎn)為CT影像上顯示的縱裂部位低密度膨脹性擴(kuò)張，伴單側(cè)或雙側(cè)大腦表面的硬膜下積液。臨床較少見，多發(fā)生于重度顱腦外傷后，尤其多見于去大骨瓣減壓術(shù)后。本組資料示，開顱術(shù)后縱裂分離型硬膜下積液發(fā)生率1.8%。其病因及發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前的觀念認(rèn)為大骨瓣減壓術(shù)后降顱內(nèi)壓的同時(shí)也導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡，使顱內(nèi)形成新的壓力梯度，術(shù)側(cè)成了相對(duì)低壓區(qū)。急性期由于腦水腫的存在，難以形成硬膜下和縱裂區(qū)的積液。隨著水腫的消退，腫脹的腦組織體積縮小，顱內(nèi)壓為獲得新的平衡，再一次形成新的壓力梯度。由于長時(shí)間變形移位的腦組織難以復(fù)位，導(dǎo)致腦脊液在縱裂部位的集聚，形成積液［2］。這個(gè)觀點(diǎn)說明了縱裂分離型硬膜下積液一般出現(xiàn)在水腫消退后，與本組資料顯示的其一般在手術(shù)后1～4周出現(xiàn)相符合。但也有學(xué)者認(rèn)為，由于術(shù)側(cè)缺少顱骨，形成單向活瓣機(jī)制而使鐮旁硬膜下液體不斷增加［3］，但這種觀點(diǎn)很難合理解釋外引流后縱裂內(nèi)積液減少，甚至消失的現(xiàn)象。

縱裂分離型硬膜下積液一旦形成，所產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫和牽拉作用可導(dǎo)致腦缺血、缺氧、腦水腫、代謝的改變，以及細(xì)胞死亡等繼發(fā)性腦損傷。短期壓迫所致的腦損害是可逆的，而長期過度的壓迫則可造成不可逆的腦結(jié)構(gòu)破壞和持久的功能障礙。典型的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)較長時(shí)間的昏迷，或患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后再度惡化，本組患者臨床也主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙加深。我們認(rèn)為，開顱術(shù)后患者度過水腫期，病情穩(wěn)定后，骨窗向外膨出，同時(shí)患者意識(shí)障礙無明顯改善，應(yīng)懷疑存在縱裂分離型硬膜下積液，需及時(shí)查頭顱CT或MRI明確診斷。

對(duì)于去大骨瓣開顱術(shù)后發(fā)生縱裂分離型硬膜下積液的治療，由于積液所處的位置特殊，并未直接針對(duì)性處理。目前主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療的目的主要是促進(jìn)縱裂分離型硬膜下積液的吸收。而硬膜下積液的吸收，受腦細(xì)胞能量代謝、毛細(xì)血管微循環(huán)等內(nèi)環(huán)境因素的影響。高壓氧作為一種輔助的治療手段，能提高氧分壓，直接糾正腦缺氧。促進(jìn)細(xì)胞代謝和生長，使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少積液的發(fā)生；促進(jìn)病變區(qū)域毛細(xì)血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，降低血黏度，使血流速度加快，毛細(xì)血管開放數(shù)量增加，以利于積液的吸收；葡萄糖代謝率增高，能量生成增加，有利于病灶區(qū)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，改變了腦血管壁及血－腦屏障的通透性，對(duì)促進(jìn)硬膜下積液的吸收起到積極作用［4－5］。我們認(rèn)為，對(duì)于積液量＜10mL者，可適當(dāng)改善頭部位置，則無需特殊處理。對(duì)予合并骨窗下硬膜下積液＜20mL者，未引起中線結(jié)構(gòu)移位時(shí)，可通過頭部彈力繃帶加壓包扎。而對(duì)于＞30mL者，需要手術(shù)治療，通過放置持續(xù)性腰大池引流或Ommaya囊反復(fù)穿刺引流，相對(duì)而言，Ommaya囊更有優(yōu)勢(shì)［6］，Ommaya囊放置時(shí)間較腰大池長，感染發(fā)生率低，患者痛苦少，對(duì)引流效果不佳者可多次穿刺，同時(shí)由于開顱術(shù)后患者血性腦脊液的存在，腰大池引流容易堵管［7］，導(dǎo)致引流失敗。對(duì)于縱裂分離型硬膜下積液經(jīng)腰大池或Ommaya囊引流后復(fù)發(fā)者，可行積液－腹腔分流術(shù)，合并梗阻性腦積水者行腦室－腹腔分流手術(shù)也可獲得理想的效果。

［1］ 羅飛，李冉.去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液45例臨床分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（19）：63－64.

［2］ 賴連槍，石小峰，尹夕龍，等.縱裂分離型硬膜下積液的臨床研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（6），627－633.

［3］ 陶志強(qiáng)，劉偉國.外傷性硬膜下積液研究進(jìn)展［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（6）：379－382.

［4］ Wang GH，Zhang XG，Jiang ZL，et al.Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment on traumatic brain injury in the rat［J］.J Neurotrauma，2010，27（9）：1 733－1 743.

［5］ Rockswold SB，Rockswold GL，Defillo A.Hyperbaric oxygen in traumatic brain injury［J］.Neurol Res，2007，29（2）：162－172.

［6］ 王漢平，夏偉，魏俊，等.Ommaya囊在復(fù)發(fā)性硬膜下積液手術(shù)中的應(yīng)用（附8例報(bào)告）［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：40－41.

［7］ 余松祚，陸偉水，覃重橋，等.腰大池穿刺持續(xù)引流治療腦外傷術(shù)后縱裂分離型硬膜下積液［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（4）：403－404.