高建興 程曉峰 呂書(shū)革 鄭 龍 夏 靜 謝學(xué)健 李梅玲 高 嵐

解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西西安710054

成人腺病毒感染臨床特征與高敏C-反應(yīng)蛋白變化的意義

高建興 程曉峰 呂書(shū)革 鄭 龍 夏 靜 謝學(xué)健 李梅玲 高 嵐

解放軍第三二三醫(yī)院感染科，陜西西安710054

目的觀察成人腺病毒感染后的臨床特征與血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的變化，探討hs-CRP變化的臨床意義。方法選擇2012年3～4月在解放軍第三二三醫(yī)院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒組）及普通病毒組（流行性腮腺炎、水痘）40例，分析其臨床特點(diǎn)及血清hs-CRP變化。將腺病毒組分為輕癥組15例（發(fā)熱時(shí)間≤4 d）和重癥組22例（發(fā)熱時(shí)間≥5 d），比較兩組hs-CRP、白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（GR%）水平。結(jié)果①成人腺病毒感染后有多系統(tǒng)受損，臨床特征為高熱、眼球結(jié)膜充血、咽部白色分泌物。②發(fā)病3 d內(nèi)及1周時(shí)，腺病毒組血清hs-CRP水平分別為（26.4±18.1）、（10.2±9.6）mg/L，顯著高于普通病毒組血清hs-CRP水平[（11.8±9.6）、（4.6±2.6）mg/L]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。③發(fā)病3 d內(nèi)腺病毒組與普通病毒組在hs-CRP的分層比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.71，P<0.01）。④發(fā)病3 d內(nèi)腺病毒組中輕癥組hs-CRP、GR%均明顯高于重癥組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；輕癥組與重癥組WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。結(jié)論成人腺病毒感染后，有較特異的臨床特征。hs-CRP可作為病情輕重的觀察指標(biāo)。依據(jù)hs-CRP的升高可疑混合細(xì)菌感染加用抗菌藥物時(shí)，要綜合分析后決定。

成人；腺病毒；感染；臨床特征；高敏C-反應(yīng)蛋白

成人呼吸道腺病毒感染流行時(shí)有發(fā)生，通常情況下，病毒感染后血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）不升高，但一些病毒感染后hs-CRP升高明顯，為細(xì)菌、病毒類(lèi)疾病的鑒別診斷及抗菌藥物的應(yīng)用帶來(lái)困難。為了解成人腺病毒感染后的臨床特點(diǎn)及血清hs-CRP變化，對(duì)解放軍第三二三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）治療的急性腺病毒呼吸道感染患者的臨床特點(diǎn)及血清hs-CRP進(jìn)行了分析，并與同期住院的普通病毒感染者血清hs-CRP作了比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3～4月在我院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒組），年齡18～25歲，平均（19.9±2.1）歲，其中2例為腺病毒肺炎，其余為腺病毒上呼吸道感染，全部病例排除了流感、副流感、支原體感染，符合《腺病毒感染診療指南》中確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。同時(shí)選取我院感染科同時(shí)期住院的成人水痘及流腮患者（普通病毒組）共40例作為血清hs-CRP對(duì)照組，均為上呼吸道感染，排除了合并有肺炎的患者，年齡16～26歲，平均（18.2±2.6）歲。兩組年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法

分析腺病毒感染患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并分別統(tǒng)計(jì)腺病毒組和普通病毒組患者發(fā)病3 d內(nèi)及發(fā)病1周時(shí)血清hs-CRP、血常規(guī)。將腺病毒組分為輕癥組（發(fā)熱時(shí)間≤4 d）和重癥組（發(fā)熱時(shí)間≥5 d），兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察兩組患者h(yuǎn)s-CRP、白細(xì)胞總數(shù)等的變化。腺病毒（咽拭子）聚合酶鏈核酸測(cè)定，統(tǒng)一由疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。血清EB病毒抗體IgM、支原體抗體IgM、流感副流感病毒抗體IgM均采用ELISA法進(jìn)行（入院當(dāng)日及病后1周），血清hs-CRP測(cè)定由我院中心實(shí)驗(yàn)室完成（羅氏combas 6000測(cè)定設(shè)備）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀體征

腺病毒組患者均有程度不同的發(fā)熱，體溫為37.5～41.2℃，其中高熱和超高熱20例（54.1%），畏寒寒戰(zhàn)19例（51.4%），咽痛27例（87.1%），咳嗽20例（54.1%），肌肉酸痛19例（51.4%），噴嚏5例（13.5%），清涕9例（24.3%），鼻塞21例（56.8%），頭痛4例（10.8%），嘔吐或腹瀉2例（5.4%）；體征：咽部充血37例（100.0%），眼球結(jié)膜充血12例（32.4%），扁桃體腫大15例（40.5%），咽后壁或扁桃體表面白色分泌物14例（37.8%）。

2.2 常規(guī)化驗(yàn)及檢查

腺病毒組患者心電圖、心肌酶譜、血清離子，腎功、血糖均正常。3例肝功異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高200 U/L，總膽紅素正常）。X線(xiàn)胸部檢查中，先行胸部平片檢查，可疑及異常者行胸部CT檢查，結(jié)果正常者35例（94.6%），肺炎2例（5.4%），CT影像學(xué)表現(xiàn)為多肺葉片狀陰影，合并有雙側(cè)或單側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)檢查中，白細(xì)胞總數(shù)升高者9例（24.3%），白細(xì)胞總數(shù)正常者28例（75.7%），中性粒細(xì)胞百分比升高者33例（89.2%）。尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果中，異常者10例（27.0%）。無(wú)腦炎、心肌炎、呼吸衰竭等并發(fā)癥。

2.3 血清hs-CRP的變化

①成人急性腺病毒呼吸道感染者，血清hs-CRP明顯升高，變化范圍為2.3～79.1 mg/L；而普通病毒感染者血清hs-CRP輕度升高，變化范圍為2.5～35.0 mg/L；發(fā)病3 d內(nèi)及1周時(shí)，腺病毒組hs-CRP平均水平明顯高于普通病毒組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。②發(fā)病3 d內(nèi)腺病毒組與普通病毒組在hs-CRP的分層比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.71，P< 0.01）。見(jiàn)表2。腺病毒組hs-CRP≥40 mg/L者有8例，普通病毒組中未發(fā)現(xiàn)hs-CRP≥40 mg/L者。③發(fā)病3 d內(nèi)腺病毒組中輕癥組hs-CRP、GR%均明顯高于重癥組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；輕癥組與重癥組WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表1 腺病毒組與普通病毒組血清hs-CRP水平動(dòng)態(tài)變化比較（mg/L，x±s）

表2 發(fā)病3 d內(nèi)腺病毒組與普通病毒組血清hs-CRP水平分層比較（例）

表3 發(fā)病3 d內(nèi)輕癥組與重癥組hs-CRP、WBC、GR%比較（x±s）

3 討論

腺病毒主要通過(guò)呼吸道、糞口途徑和接觸污染物品傳播。人群感染后主要以呼吸道癥狀為主，對(duì)于兒童患者，感染腺病毒后臨床經(jīng)過(guò)可能非常嚴(yán)重。對(duì)于免疫功能正常的成年人，腺病毒感染后則與兒童病例略有不同。本文37例腺病毒呼吸道感染的成人病例中，臨床特點(diǎn)為全部患者均有不同程度的發(fā)熱病史。高熱、干咳、咽痛、咽充血明顯。眼球結(jié)膜充血及扁桃體或咽后壁附有白色分泌物，為特征性表現(xiàn)。其他癥狀如頭痛、全身肌肉酸痛、噴嚏清涕、鼻塞、畏寒寒戰(zhàn)等癥狀也有一定的比例。此外多器管或組織如泌尿系、眼、肝臟均有受損的表現(xiàn)，可能與腺病毒特異的多器官親和性有關(guān)。成人腺病毒感染后，大部分癥狀較輕，預(yù)后良好。2例肺炎患者癥狀體征與影像學(xué)檢查不符，雖然影像學(xué)表現(xiàn)相對(duì)稍重一些，但臨床經(jīng)過(guò)及結(jié)局良好。與國(guó)內(nèi)報(bào)道一對(duì)致[2-3]，與小兒腺病毒肺炎臨床癥狀重，心力衰竭、呼吸衰竭等合并癥較多不完全相同[4-6]。

成人腺病毒感染后，除臨床上有相對(duì)特異的表現(xiàn)外，血清hs-CRP也有一定的變化特征。hs-CRP是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，是第1個(gè)被認(rèn)知的急性時(shí)相蛋白，也是急性時(shí)相蛋白中變化最顯著的一種。組織發(fā)生炎癥時(shí)，由病原體刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎癥介質(zhì)，這些炎癥分子刺激肝細(xì)胞合成hs-CRP，參與機(jī)體反應(yīng)。組織的廣泛受損也可以觸發(fā)肝臟合成hs-CRP。在正常情況下，CRP在健康人中濃度很低，與人體內(nèi)數(shù)量龐大的白細(xì)胞相比，其反應(yīng)靈敏，上升或下降的速度要快的多，早于白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率的升高。它不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥、免疫狀態(tài)和某些治療藥物（抗菌藥物或免疫抑制劑）的影響。在細(xì)菌感染引發(fā)組織炎癥或組織損傷時(shí)，其血清含量很快升高，初期6～8 h內(nèi)即升高，24～48 h達(dá)到高峰，隨著炎癥消退或組織損傷的恢復(fù)，3～7 d可降至正常。

通常情況下病毒性感染CRP一般不升高或輕度升高，但在一些病毒感染情況下，可以檢測(cè)到hs-CRP的明顯升高[7-8]。本組資料顯示，普通病毒感染后，血清hs-CRP輕度升高，與之相比，腺病毒感染后，疾病初期血清hs-CRP明顯升高，與普通病毒感染血清急性期及恢復(fù)期水平均存在著明顯的差異（P<0.01），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[9-10]。李靜等[11]在分析一組124例小兒腺病毒感染的病例中發(fā)現(xiàn)，69.5%的患者CRP升高，67.7%中性粒細(xì)胞比例升高。本組資料顯示，腺病毒感染后，血CRP在不同的分層比較中，CRP升高以中重度升高占多數(shù)，而普通病毒感染CRP水平呈現(xiàn)輕度升高（P<0.01）。發(fā)病初期血清hs-CRP變化的范圍為2.3～79.1 mg/L。腺病毒感染后，血清hs-CRP升高的機(jī)制尚不明確。筆者認(rèn)為可能有以下兩個(gè)方面的原因：①大多數(shù)病毒感染是在機(jī)體細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行增殖的，使機(jī)體細(xì)胞膜得以保存完整，缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì)，故不不觸發(fā)hs-CRP的產(chǎn)生。相反，創(chuàng)傷或細(xì)菌感染發(fā)生于細(xì)胞外，足以使細(xì)胞膜分離，暴露的膽堿磷酸酯，提供了hs-CRP的符著點(diǎn)，從而通過(guò)IL-6將信息傳遞給肝臟，產(chǎn)生活性的hs-CRP。腺病毒感染人體后，人體受累的組織器官較多，除呼吸道外，其他如眼、肝臟、泌尿系、肌肉等。廣泛的組織破壞，從而觸發(fā)hs-CRP的產(chǎn)生[12]。②腺病毒感染后，引起白細(xì)胞介素-6等細(xì)胞因子釋放增多，促使hs-CRP升高。盧華君等[13]、趙明奇等[14]報(bào)道，呼吸道腺病毒感染小兒患者急性期血清促炎癥細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）、IL-17水平顯著高于恢復(fù)期及正常對(duì)照組，炎癥細(xì)胞因子促使肝臟合成hs-CRP增多。

腺病毒感染后，較普通病毒感染血清CRP水高，是否是合并有細(xì)菌感染，要視具體情況而定。目前CRP用于判斷細(xì)菌或病毒感染的界值尚無(wú)統(tǒng)一，根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)，以CRP 40 mg/L作為病毒、細(xì)菌感染鑒別的界值敏感性及特異性最佳[15]。但也有學(xué)者認(rèn)為以60～80 mg/L作為界值。如以60 mg/L考慮為合并細(xì)菌感染，則敏感性降低，特異性提高。以何種界值作為腺病毒混合有細(xì)菌感染，要根據(jù)患者是否有黃痰，膿涕，甚至肺部粗大的濕啰音以及發(fā)病后期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例，或聯(lián)合檢測(cè)其他指標(biāo)等綜合判斷，避免抗菌藥物濫用或因延遲應(yīng)用抗菌藥物耽誤治療。本組資料還顯示，在腺病毒感染重癥與輕癥患者的比較中，CRP及血中性粒細(xì)胞升高的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明CRP為炎癥觀察指標(biāo)，觀察CRP可以對(duì)病情輕重及發(fā)熱病程做出初步判斷。

綜上所述，成人感染腺病毒后，高熱、部分患者出現(xiàn)球結(jié)膜輕度充血，咽部有白色分泌物為其臨床特點(diǎn)。血清hs-CRP的明顯升高，可作為疾病輕重及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間的觀察指標(biāo)，依據(jù)hs-CRP的顯著升高可疑混合細(xì)菌感染，還要分析其他因素后綜合判定。

（志謝：對(duì)蘭州軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心提供腺病毒PCR的檢測(cè)及本院影像科的影像學(xué)指導(dǎo)，特致感謝?。?/p>

[1]全軍傳染病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組.腺病毒感染診療指南[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（7）：529-534.

[2]吳楠.一起腺病毒引起的呼吸道感染暴發(fā)疫情的調(diào)查與分析[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制，http：//www.cnki.net/kcms/detail/ 13.1068.R.20130821.1435.001.html，2013-08-21.

[3]謝楊新，涂波，陳威巍，等.80例成人腺病毒B組55型感染臨床分析[J].傳染病信息，2013，26（1）：45-47.

[4]劉曉紅.小兒腺病毒肺炎的診治[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2010，38（5）：11-12.

[5]鐘禮立，梁沫，謝樂(lè)云，等.腺病毒肺炎12例臨床分析[J].臨床兒科雜志，2011，29（8）724-727.

[6]Bauer U，F(xiàn)lunker G，Bruss K，et al.Detection of antibidies against adenovirus proteinⅨ，fiber，and hexon in human sera by immunoblotassay[J].JClin Microbiol，2005，43（9）：4426-4433.

[7]Suberviola B，Castellanos OA，González CA，etal.Prognostic value of procalcitonin，C-reactive protein and leukocytes in septic shock[J].Med Intensiva，2012，36（3）：177-184.

[8]梁燕，平芬，張小平，等.C反應(yīng)蛋白在甲型H1N1流感中的變化[J].河北醫(yī)藥，2010，32（22）：3167-3168.

[9]KawasskiY，Hosoyn M，Katayose M，etal.Correlation between serom interleukin 6 and C-reactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection[J].Pediatr Infec Dis J，2002，21（5）：370-374.

[10]Nohynek H，Valkeyla E，Leinonen M，etal.Erythrocyte sedimentation rate，white blood cellcountand serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lowerrespiratory infections in children[J].Pediatric Dis Infect J，1995，14：484-487.

[11]李靜，麥賢弟，陳環(huán)，等.兒童腺病毒感染的臨床分析（附124例分析報(bào)告）[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（3）：169-170.

[12]王凡，蔣紅群.C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（14）：1761-1762.

[13]盧華君，趙忠艷，李云芳，等.呼吸道腺病毒感染患兒細(xì)胞因子及淋巴細(xì)胞亞群的研究[J].中國(guó)人曾共患病學(xué)報(bào)，2013，29（8）：808-816.

[14]趙明奇，連廣琬，朱冰，等.急性呼吸道腺病毒感染患兒血清細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)變化[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（1）：60-62.

[15]Pratt A，Attia MW.Duration of fever and markers of serious bacterial infection in young febrile children[J].Pediatr Int，2007，49（1）：31-35.

Clinical features and significance of high sensitivity C-reactive protein in adult patients with adenovirus infection

GAO Jianxing CHENG Xiaofeng LU Shuge ZHENG Long XIA Jing XIE Xuejian LI Meiling GAO Lan
Department of Infectious Disease,the 323rd Hospital of PLA,Shaanxi Province,Xi'an 710054,China

ObjectiveTo observe the clinical features of adult adenorirus respiratory tract infection and the changes of serum sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),to investigate the clinical significance of hsCRP change.Methods37 cases of adult adenovirus respiratory infections in the 323rd Hospital of PLA from March to April 2012 were selected as adenovirus group,40 cases of mumps,chicken pox were chosen as common virus group;clinical characteristics and hs-CRP were analyzed.The adenovirus group was divided into mild group with 15 cases(fever time≤4 days)and severe group with 22 cases(fever time≥5 days);hs-CRP,WBC,GR%between the two groups were compared.Results①The clinical characteristics of adult adenorirus infection were severe fever,eye membrane hypermia and pharyngeal white secreta.②hs-CRP levels in adenovirus group within 3 days and 1 week of onset were(26.4±18.1)mg/L and (10.2±9.6)mg/L respectively,they were all higher than those in common virus group[(11.8±9.6),(4.6±2.6)mg/L],the differences were statistically significant(P<0.01).③The differences of hs-CRP hierarchy within 3 days of onset between the adenovirus group and common virus group were statistically significant(χ2=11.71,P<0.01).④hs-CRP, GR%in mild group within 3 days of onset were all higher than those in severe group,the differences were statistically significant(P<0.01);the difference of WBC level between the severe group and mild group was not statistically significant(P>0.05).ConclusionPatients of adult adenovirus infection have relative specific clinical features.hsCRP can be used as an observation index for the severity of adenovirus infection.On the basis of increased hs-CRP,only after having evidence of bacterial infection,can antimicrobial drugs be used.

Adult;Adenovirus;Infection;Clinical features;High sensitivity C-reactive protein

R511

A

1673-7210（2014）03（b）-0059-04

2013-11-23本文編輯：李繼翔）