蔡朝陽(yáng) 鄭 剛 許小龍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江溫嶺317500

扁桃體電切術(shù)后出血分度與相關(guān)因素研究

蔡朝陽(yáng) 鄭 剛 許小龍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江溫嶺317500

目的探討扁桃體電切除手術(shù)后出血的分度情況與相關(guān)因素。方法選擇2005年6月～2013年10月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科行高頻電刀扁桃體切除手術(shù)患者1134例，分析術(shù)后出血病例的出血程度、出血時(shí)間、出血部位、出血原因與止血方法。結(jié)果扁桃體術(shù)后出血共21例，出血發(fā)生率為1.85%，其中出血程度1度6例，2度4例，3度10例，4度1例，5度0例；原發(fā)性出血3例，繼發(fā)性出血18例；出血部位扁桃體上極1例、下極9例、扁桃體窩10例、彌漫性出血1例；出血原因?yàn)橹寡粡氐?例，飲食不當(dāng)6例，劇烈咳嗽3例，過(guò)度活動(dòng)2例，創(chuàng)面感染7例；治療方法單純藥物止血6例，壓迫止血2例，電凝止血8例，縫扎止血4例，介入止血1例。所有病例經(jīng)相應(yīng)治療后均得到治愈出院。結(jié)論高頻電刀下扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率較低，術(shù)后出血程度以3度為主，出血時(shí)間以繼發(fā)性為主，出血原因以創(chuàng)面感染和飲食不當(dāng)為主，治療方法以電凝止血為主。探討術(shù)后出血分度及各型特點(diǎn)對(duì)防治扁桃體術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。

高頻電刀；扁桃體切除術(shù)；術(shù)后出血；出血程度

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，術(shù)中術(shù)后出血是該手術(shù)要面對(duì)的主要問(wèn)題[1]，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。如何減少出血的發(fā)生率及出血時(shí)的處理日益受到關(guān)注。分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫嶺醫(yī)院耳鼻咽喉科（以下簡(jiǎn)稱“我科“）自2005年6月起將高頻電刀應(yīng)用于扁桃體切除手術(shù)，術(shù)中出血明顯減少[2]，但仍可能并發(fā)術(shù)后出血。本文回顧性分析我科行扁桃體電切術(shù)后發(fā)生出血的臨床資料，就其出血分度與出血時(shí)間、部位、原因、治療措施等相關(guān)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月～2013年10月我科共行高頻電刀扁桃體切除手術(shù)1134例，其中男770例，女364例，年齡4～84歲，所有病例術(shù)前檢查血常規(guī)及凝血功能無(wú)異常。手術(shù)后共發(fā)生出血21例，男14例，女7例，年齡8～66歲，成人14例，兒童7例，手術(shù)指征包括慢性扁桃體炎11例，扁桃體肥大2例，扁桃體周圍膿腫1例，扁桃體息肉1例，阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征6例，出血發(fā)生在雙側(cè)2例，左側(cè)13例，右側(cè)6例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻氣管插管達(dá)成后取仰臥位，開(kāi)口器暴露咽腔，使用13 cm長(zhǎng)高頻電刀頭沿舌腭弓、半月襞及咽腭弓切開(kāi)黏膜，暴露扁桃體被膜，緊貼被膜以電凝模式切開(kāi)分離扁桃體被膜與周圍組織，直至下極蒂部，完整切除扁桃體，檢查創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)滲血及小血管性出血處采用雙極電凝止血。同法切除對(duì)側(cè)扁桃體。

1.3 術(shù)后出血分度標(biāo)準(zhǔn)

本文采用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的出血分度法[3]，將扁桃體術(shù)后出血分為5度：1度術(shù)后出血可自止；2度需在局部浸潤(rùn)麻醉下止血；3度需在全麻下結(jié)扎縫合，輸血或用放射介入治療；4度出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血；5度無(wú)論何種治療，最終死亡。

1.4 術(shù)后出血時(shí)間分類標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)生在24 h以內(nèi)的為原發(fā)性出血，發(fā)生于24 h以后的為繼發(fā)性出血。

1.5 術(shù)后出血治療方法

根據(jù)出血量、出血部位與患者的耐受性，本組資料有以下5種處理方法。

1.5.1 藥物止血法少量出血時(shí)及時(shí)靜脈給藥止血藥物如立止血、止血敏等。

1.5.2 壓迫止血法先用吸引器吸去扁桃體窩血塊，用1%丁卡因做咽部表面麻醉后，取適當(dāng)大小紗球，用扁桃體鉗壓實(shí)后壓入出血側(cè)扁桃體窩，保持一定壓力，持續(xù)約15～30 min，然后緩慢減壓直至移去紗球，觀察2 h如無(wú)再次出血?jiǎng)t止血成功。

1.5.3 高頻雙極電凝法直接作用于出血點(diǎn)或滲血?jiǎng)?chuàng)面。如果創(chuàng)面滲血多，可先用棉球壓入扁桃體窩，然后邊移開(kāi)棉球，邊用電極凝固出血點(diǎn)，直至不再出血為止?；颊卟荒芘浜蠒r(shí)采用全身麻醉。

1.5.4 縫扎法對(duì)于出血量較多的患者，上述方法使用無(wú)效時(shí)，可在全麻氣管插管下探查出血部位，用可吸收線局部縫扎，必要時(shí)進(jìn)一步縫合腭咽弓和腭舌弓。1.5.5 DSA介入止血法縫扎無(wú)效時(shí)進(jìn)一步作血管造影+血管栓塞術(shù)。穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)鞘管導(dǎo)絲引導(dǎo)至頸外動(dòng)脈造影，由造影劑外溢現(xiàn)象指引超選至出血?jiǎng)用}，明膠海綿適量栓塞。

2 結(jié)果

1134例扁桃體切除術(shù)患者中，共發(fā)生術(shù)后出血21例，發(fā)生率1.85%。出血分度1度6例，2度4例，3度10例，4度1例，5度0例，所有出血患者經(jīng)相應(yīng)治療后均得到治愈出院。各出血分度對(duì)應(yīng)的出血時(shí)間、部位、治療措施、出血原因的分布情況見(jiàn)表1～4。

表1 扁桃體術(shù)后出血分度與出血時(shí)間（例）

表2 扁桃體術(shù)后出血分度與出血部位（例）

表3 扁桃體術(shù)后出血分度與治療措施（例）

表4 扁桃體術(shù)后出血分度與出血原因（例）

3 討論

扁桃體切除手術(shù)做易精難，術(shù)后出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，出血嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。扁桃體術(shù)后出血的發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，一般為3%左右[4]，如何避免手術(shù)后出血的發(fā)生，如何在出血發(fā)生時(shí)采用合理有效的止血方法，仍是要面對(duì)的課題。

扁桃體切除術(shù)通常采用剝離法和擠切法，電切術(shù)是在此基礎(chǔ)上的改進(jìn)。高頻電刀利用有效電極尖端產(chǎn)生的高密度的高頻電流作用到病患部位，通過(guò)高阻抗的生物組織時(shí)產(chǎn)生的集中熱效應(yīng)使組織汽化或爆裂，從而達(dá)到迅速切割和止血的手術(shù)目的。我科自2005年6月起將高頻電刀應(yīng)用于扁桃體切除手術(shù)，至2013年10月共完成扁桃體電切除手術(shù)1134例，所有病例均在全麻氣管插管下完成。術(shù)中高頻電刀的使用可減少手術(shù)出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)成功率[5]。本組資料中共發(fā)生術(shù)后出血21例，出血發(fā)生率較低（1.85%）。

準(zhǔn)確評(píng)估出血量是比較扁桃體術(shù)后出血強(qiáng)度的先決條件，而臨床上判斷術(shù)后出血的毫升數(shù)往往比較困難。Windfuhr等[3]在2001年提出了出血分度法，并分析了602例扁桃體手術(shù)后發(fā)生出血的39例患者的資料，該分類法強(qiáng)調(diào)了扁桃體出血程度與各種止血方法，使術(shù)后出血相對(duì)量化，具有可比性。本研究全部21例出血病例中1度出血6例，2度出血4例，3度出血10例，4度出血1例，無(wú)5度出血者。術(shù)后出血的程度按發(fā)生率高低排列分別為3度（47.62%）、1度（28.57%）、2度（19.05%）、4度（4.76%），以3度出血為主。

分析術(shù)后出血發(fā)生的時(shí)間，本文中原發(fā)性出血3例，發(fā)生率0.26%，占出血病例的14.29%，其中2度出血1例，3度2例，而繼發(fā)性出血18例，發(fā)生率1.59%，占出血病例的85.71%，其中1度出血6例，2度3例，3度8例，4度1例。很明顯，本組資料中術(shù)后出血以繼發(fā)性出血為主（原發(fā)/繼發(fā)=3/18），這和文獻(xiàn)報(bào)道（18/4[6]，131/15[7]，33/6[8]）的普遍以原發(fā)性出血為主的情況不一致。一般認(rèn)為原發(fā)性出血最常見(jiàn)的原因是術(shù)中止血不徹底、遺留殘?bào)w或腎上腺素的后遺作用所致，繼發(fā)性出血往往因傷口感染、侵及創(chuàng)面血管所致[9]。全麻下高頻電刀的使用使得手術(shù)中止血徹底，不遺留殘?bào)w，無(wú)腎上腺素的后遺作用，因此原發(fā)性出血發(fā)生率極低（僅0.26%），但電刀作為“熱器械”，若燒灼強(qiáng)度不夠無(wú)法保證創(chuàng)面深層血管封閉，燒灼強(qiáng)度過(guò)大則會(huì)使手術(shù)創(chuàng)面形成一層壞死組織，容易出現(xiàn)繼發(fā)感染。這可能導(dǎo)致了術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，出血部位發(fā)生在扁桃體窩10例（47.62%，其中1度5例，2度3例，3度2例），下極9例（42.86%，其中1度1例，3度7例，4度1例），扁桃體上極1例（4.76%，1度），彌漫性1例（4.76%，3度），出血部位以扁桃體窩和下極為主。對(duì)應(yīng)患者出血量、出血部位的不同我們采用了不同止血方法。少量滲血，經(jīng)使用止血藥物后大多能奏效。扁桃體上極或扁桃體窩出血經(jīng)壓迫或雙極電凝止血成功率較高，而扁桃體下極出血因部位深、視野小，往往需全麻下使用縫扎法。本組資料中1度出血的6例均經(jīng)止血藥物治療后自行停止。在2度出血的4例患者中，2例經(jīng)壓迫止血，2例經(jīng)局麻下雙極電凝止血。在3度出血的10例患者中，6例經(jīng)全麻下雙極電凝止血，3例經(jīng)全麻下縫扎止血，其中1例為雙側(cè)扁桃體下極出血，經(jīng)雙極電凝止血后咽部水腫明顯，考慮拔管困難，轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，另1例彌漫性滲血患者經(jīng)雙極電凝止血后再次出血，最后經(jīng)DSA介入檢查，發(fā)現(xiàn)咽升動(dòng)脈、舌背動(dòng)脈分支破裂出血，經(jīng)血管內(nèi)栓塞后止血。4度出血的1例患者為一4歲男孩，在術(shù)后第7天因進(jìn)食雞腿后出現(xiàn)大出血，予全麻下探查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)來(lái)自右側(cè)扁桃體下極，呈血管搏動(dòng)性出血，予縫扎止血，因患兒并發(fā)失血性休克，予輸血治療。

本組資料還表明，扁桃體術(shù)后出血的原因按發(fā)生率從高到低排列有：①創(chuàng)面感染7例（33.33%）：分別發(fā)生術(shù)后第5、5、5、5、6、7、7天。出血量2度2例，3度5例，其中1例66歲患者術(shù)后第7天出血，經(jīng)局麻下電凝止血后出現(xiàn)高熱不退，轉(zhuǎn)感染科治療?？谇粌?nèi)感染致病菌多數(shù)為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌，其中金黃色葡萄球菌在組織溶解壞死發(fā)生過(guò)程中起重要作用。因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌可以產(chǎn)生溶血毒素，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起術(shù)區(qū)創(chuàng)面組織缺血和壞死，導(dǎo)致出血[10-15]。敏感抗生素的使用與正確的口腔護(hù)理可預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生。②飲食不當(dāng)6例（28.57%）：分別在術(shù)后第3、6、6、7、8、9天進(jìn)食豬肉、雞腿等食物后發(fā)生出血，出血量1度4例，3度1例，4度1例，全部為兒童患者。扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面不縫合，直接暴露于口咽腔，所以患者應(yīng)進(jìn)流食或者半流食，忌食生、硬、辛辣刺激性食物，以防創(chuàng)面?zhèn)文ぴ缑摱鲅?。兒童飲食依從性差，飲食不?dāng)常發(fā)生于兒童，應(yīng)囑咐家長(zhǎng)加強(qiáng)飲食監(jiān)護(hù)。③術(shù)中止血不徹底3例（14.29%）：出血量2度1例，3度2例，其中2例在麻醉復(fù)蘇室即發(fā)生出血，再次返回手術(shù)室經(jīng)全麻下雙極電凝止血。另1例在回病房后2 h發(fā)生出血，經(jīng)壓迫后止血。因此術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作、仔細(xì)檢查創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)可疑出血應(yīng)耐心仔細(xì)地徹底止血，對(duì)預(yù)防術(shù)后出血十分重要。④劇烈咳嗽3例（14.29%）：出血量1度1例，3度2例。扁桃體切除術(shù)后，病人應(yīng)避免用力咳嗽，術(shù)前有咳嗽現(xiàn)象，應(yīng)查明原因，徹底治愈后再手術(shù)；若術(shù)后出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)采取強(qiáng)有力措施止咳，保護(hù)創(chuàng)面，以防出血。⑤過(guò)度活動(dòng)2例（9.52%）：出血量1度1例，2度1例，均為11歲男童。1例在術(shù)后第8天，因長(zhǎng)時(shí)間視頻聊天說(shuō)話過(guò)多，發(fā)生左側(cè)扁桃體窩出血，1例在術(shù)后第6天，因爬山40 min勞累后發(fā)生右側(cè)扁桃體窩出血。術(shù)后1周左右，偽膜開(kāi)始脫落，此時(shí)患者大多疼痛好轉(zhuǎn)，開(kāi)始不在意傷口情況，過(guò)度活動(dòng)可導(dǎo)致偽膜過(guò)早脫落而出血。

綜上所述，扁桃體電切除手術(shù)后存在一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命，分析探討術(shù)后出血分度及相關(guān)因素對(duì)防治扁桃體術(shù)后出血有指導(dǎo)意義。術(shù)中注意電輸出功率，減少熱損傷，術(shù)后注意飲食，預(yù)防創(chuàng)面感染，避免咳嗽與過(guò)度活動(dòng)可預(yù)防扁桃體電切術(shù)后出血的發(fā)生。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)根據(jù)出血分度及時(shí)果斷采用合適的止血方法治療。

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Study of maginitude and related factors of post-tonsillectomy hemorrhage by high-frequency electric surgical knife

CAI Zhaoyang ZHENG Gang XU Xiaolong
Department of Otolaryngology,the Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang Province, Wenling 317500,China

ObjectiveTo evaluate the magnitude and related factors of post-tonsillectomy hemorrhage by high-frequency electric surgical knife.MethodsFrom June 2005 to October 2013,a total of 1134 patients with the indications of tonsillectomy were treated with high-frequency electric surgical knife in Department of Otolaryngology,the Affiliated Wenling Hospital of Wenzhou Medical University.Retrospective analysis of the bleeding degree,bleeding time,bleeding position,bleeding causes and haemostasis were performed among these cases.Results21 cases of post-tonsillectomy hemorrhage were found among 1134 cases,the incidence was 1.85%.Among these,6 subjects with 1 degree of bleeding,4 subjects with 2 degree of breeding,10 patients with 3 degree of breeding,1 case with 4 degree of breeding were found,no 5 degree of breeding was found.Moreover,3 subjects were diagnosed with essential hemorrhage,and 18 cases were diagnosed with secondary hemorrhage.Furthermore,the breeding located at the upper pole,lower pole and fossa of tonsil were found in 1,9 and 10 subjects,respectively;diffuse hemorrhage was observed in 1 subject.Of the 21 patients,3 cases of halfway hemostasis,6 cases with improper diet,3 cases with severe coughing,2 cases of excessive activity,7 cases of wound infection were found according to the bleeding reason.6 cases with drug hemostasis, 2 cases with compression hemostasis,8 cases with electric coagulation hemostasis,4 cases with transfixion hemostasis, 1 case with DSA hemostasis were carried out.All patients were cured and discharged according to these treatments.ConclusionTonsillectomy by high-frequency electric surgical knife has lower incidence of hemorrhage.The hemorrhage after the operation are mainly in degree 3,belonging to secondary and the major reasons are wound infection and improper diet,and the effective treatment is electro-coagulation.Our findings may provide valuable information on the prevention of post-tonsillectomy hemorrhage.

High-frequency electric surgical knife;Tonsillectomy;Post-tonsillectomy hemorrhage;Magnitude of hemorrhage

R766.9

A

1673-7210（2014）03（b）-0062-04

2013-11-09本文編輯：李繼翔）