方 央 郭忠偉 尹琪華 王小華 韓 健 陳 煒

1.浙江省紹興市第六人民醫(yī)院老年一科，浙江紹興312000；2.浙江省立同德醫(yī)院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310006

液囊空腸導(dǎo)管在老年期癡呆患者中的應(yīng)用

方 央1郭忠偉2尹琪華1王小華1韓 健1陳 煒3

1.浙江省紹興市第六人民醫(yī)院老年一科，浙江紹興312000；2.浙江省立同德醫(yī)院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州310006

目的觀察液囊空腸導(dǎo)管在老年期癡呆患者中的置管成功率。方法資料收集來源于48例2012年7月～2013年7月入住紹興市第六人民醫(yī)院和浙江省立同德醫(yī)院的阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，對其應(yīng)用常規(guī)留置胃管的方法將空腸導(dǎo)管插到胃內(nèi)，通過胃蠕動將空腸管推到空腸，24 h后，X線判斷導(dǎo)管位置，觀察患者生命體征：心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。對患者治療前后的生命體征結(jié)果進行比較。結(jié)果48例阿爾茨海默病和血管性癡呆患者中，有44例置管成功，置管成功率為91.6%，24 h內(nèi)無反流，生命體征穩(wěn)定。結(jié)論液囊空腸管操作簡便，無創(chuàng)傷性，置管成功率高，值得臨床上推廣使用。

液囊空腸導(dǎo)管；老年期癡呆；生命體征

阿爾茨海默病和血管性癡呆患者晚期因出現(xiàn)吞咽功能障礙進食減少或不能進食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，嚴重影響患者預(yù)后，因此改善營養(yǎng)狀況十分重要。由于腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢而被推薦為首選的營養(yǎng)途徑[1]。目前常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺，但是由于鼻胃管反流和誤吸發(fā)生率較高[2]，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺存在較大潛在風(fēng)險[3]，因此不宜應(yīng)用，空腸管被推薦短期應(yīng)用[4]。但對于晚期癡呆患者來說，提供一個安全、操作簡單、無創(chuàng)、成功率高的腸內(nèi)營養(yǎng)工具十分重要。筆者近1年來應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管給予癡呆患者營養(yǎng)支持，置管成功率較高，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年7月～2013年7月入住紹興市第六人民醫(yī)院老年科和浙江省立同德醫(yī)院老年科的阿爾茨海默病和血管性癡呆患者，符合以下納入條件：①診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）阿爾茨海默病和血管性癡呆的診斷標準[5]。②吞咽障礙評分達3級或以上[6]。③給予患者監(jiān)護人告知預(yù)期結(jié)果并簽署知情同意書。本研究的患者共計48例，其中男28例，女20例；年齡70～90歲，平均（80.1±10.7）歲；其中合并有高血壓30例，糖尿病25例，冠心病31例，凝血功能異常5例。

1.2 處置方法

48例重度阿爾茨海默病和血管性癡呆患者應(yīng)用常規(guī)留置胃管的方法將空腸導(dǎo)管插到胃內(nèi)，通過胃蠕動將空腸管推到空腸。選用液囊空腸管（衢州）型號2-B，專利號ZL03115803X。置管前30 min肌注甲氧氯普胺針10 mg。取出導(dǎo)管，檢查空腸管管腔及液囊的完整性。用導(dǎo)管測量患者劍突至鼻尖再到耳垂的距離（導(dǎo)管上有刻度）。檢查導(dǎo)管完整性后，前段涂消毒石蠟油，經(jīng)一側(cè)鼻腔徐徐插入胃腔，確認進入胃腔后，再繼續(xù)插入25 cm。從液囊導(dǎo)管開口處注入生理鹽水2.5 mL，塞緊管口蓋子。將導(dǎo)管懸空約20 cm，然后固定于顴骨處。置液囊空腸管當(dāng)日先滴注溫生理鹽水或5%葡萄糖水（37～42℃）200～500 mL/d可根據(jù)患者尿量及心功能情況調(diào)整腸內(nèi)和腸外液體量。由專業(yè)護士每2小時記錄液囊空腸管的刻度。期間，導(dǎo)管堵塞常見于導(dǎo)管受壓、扭曲、滑脫或營養(yǎng)液較黏稠，在管飼前后可用50 mL溫開水沖洗導(dǎo)管或讓患者變換體位，也可將導(dǎo)管稍向外拉，若以上方法無效，可拔管后重新置管。置管24 h后行腹部X線檢查。

1.3 并發(fā)癥的觀察與護理

①胃腸道反應(yīng)，主要是腹瀉、腹脹、腸功能亢進、惡心、嘔吐等。究其原因多系營養(yǎng)液配置劑污染、滴速過快、溫度過低、胃腸道功能障礙等。應(yīng)對癥處理：A.減慢滴速；B.容器需每天消毒；C.輸注系統(tǒng)每24小時更換1次；D.調(diào)整營養(yǎng)液溫度；E.控制營養(yǎng)液滴速，密切觀察腹痛、腹脹、腹瀉情況。②管道堵塞。常見原因為管道扭曲折疊、營養(yǎng)液黏附于管壁等，所以護理時應(yīng)理順管道。對于營養(yǎng)液引起的管道堵塞，主要以預(yù)防為主：輸注營養(yǎng)液前且給予50 mL的溫開水沖洗管腔，如果輸注不暢，首先查明原因。③代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)時可出現(xiàn)血糖紊亂、水電解質(zhì)失衡，要準確記錄24 h出入量，尤其是尿量和消化液的丟失量。隨時調(diào)整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補液，糾正水電解質(zhì)的紊亂。檢測血糖、肝腎功能及電解質(zhì)變化，每周2次。1.4液囊空腸導(dǎo)管進入空腸的判斷方法

1.4.1 初步判斷方法①牽拉法：用手輕輕牽拉空腸管，如果有一定張力，說明進入空腸；②聽診器法：用聽診器放在臍周，抽20 mL空氣注入，可聞到較響的氣過水聲或者抽吸和減壓可引出黃綠色消化液。

1.4.2 確診方法在X線攝腹部平片，可直接看到液囊到達的位置，保證空腸管在空腸中遠端再使用。

1.5 觀察指標

每2小時液囊空腸導(dǎo)管深度（防止空腸管隨腸蠕動繼續(xù)下移，或在外力作用下自行脫出）；24 h置管成功率；24 h反流誤吸率，注意觀察胃管抽吸出胃液的色、質(zhì)、量，以判斷導(dǎo)管有無反流；24h生命體征[心率（HR）60～100次/min，收縮壓（SBP）正常值為≤130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）正常值為≤90 mm Hg]，注意有無腹痛、腹瀉等癥狀的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

本實驗數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管結(jié)果

48例重度阿爾茨海默病和血管性癡呆患者中，共有44例置管成功，成功率為91.6%，且無反流，結(jié)果見圖1。

圖1 X線腹部平片

2.2 置管后24 h內(nèi)患者生命體征情況

置管后24 h內(nèi)患者生命體征穩(wěn)定，HR、SBP、DBP等各指標通過監(jiān)測，均穩(wěn)定在正常值范圍內(nèi)；術(shù)前及置管后24 h HR、BP變化比較，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表124 h生命體征的HR、BP變化（n=48，x±s）

3 討論

癡呆晚期因吞咽困難致營養(yǎng)不良，單從臨床治療結(jié)果來看，國外研究報道[7]，由于腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不能延長生命，不提倡腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但國內(nèi)研究[8]顯示腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善其營養(yǎng)狀態(tài)，提高生命質(zhì)量，故建議應(yīng)用液囊空腸導(dǎo)管技術(shù)提供腸內(nèi)營養(yǎng)。由于老年期癡呆這一特殊群體，是否給予營養(yǎng)支持治療的決定因素較多，除了臨床治療指標外，還要考慮倫理道德[9]，尤其在中國，受“養(yǎng)老文化[10]”“孝道文化[11]”的熏陶，給予鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)支持是必然。

目前國內(nèi)普通鼻飼管仍是臨床上應(yīng)用最普遍的腸內(nèi)營養(yǎng)工具，在本病區(qū)既往的癡呆患者中也是應(yīng)用鼻飼管，原因在于其操作簡便，成功率高，也是臨床護理人員必須掌握的一項基本的操作技術(shù)，但普通鼻飼管管徑較粗，質(zhì)硬，終點在胃，反流誤吸率較高，尤其是對于晚期老年癡呆患者，由于一側(cè)鼻腔受阻而嚴重影響通氣，增加患者痛苦，家屬看在眼里痛在心里，但又無可奈何。因此在臨床上，尋找一個操作簡單、反流誤吸風(fēng)險發(fā)生率低、又不影響患者通氣的理想的腸內(nèi)營養(yǎng)支持工具，是臨床醫(yī)生要解決的問題，因為這不僅解決了患者本人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時也給予家屬以最大的安慰。向胃腸內(nèi)輸注液體的液囊空腸導(dǎo)管，它具有由柔軟的管壁包圍而成的至少兩個相互隔離的管腔，其特征是一個管腔的前端封有囊；其余管腔與囊隔離，且其前部的管壁上開有至少一個通孔。其結(jié)構(gòu)簡單，構(gòu)思巧妙，操作順利；它可以在不擊破囊的情況下向空腸內(nèi)輸注液體；且在導(dǎo)管前進的過程中輸注液體，該液體同時還可以促進導(dǎo)管的前進；當(dāng)導(dǎo)管逆流時，可以再次向囊中施壓和導(dǎo)入液體，使囊脹大增重，在胃腸蠕動和重力的作用下再次前進，返回預(yù)定位置；在臨床上可以大大減輕患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，采用插普通鼻飼管的方法留置液囊空腸導(dǎo)管，24 h置管成功率較高達91%，無反流，生命體征穩(wěn)定。由于管徑細，質(zhì)軟，不影響呼吸，患者舒適，家人滿意，由于終點在空腸，因此反流誤吸風(fēng)險大大降低。為老年期癡呆患者在短期內(nèi)建立安全、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了有效工具。

液囊空腸導(dǎo)管是一種具有我國獨立自主知識產(chǎn)權(quán)的新型胃空腸導(dǎo)管，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用[12]。但沒有應(yīng)用于老年期癡呆患者置管成功率報道，本研究液囊空腸導(dǎo)管應(yīng)用老年期癡呆患者24 h置管成功率高達91.6%，為什么只是用普通置胃管的方法置液囊空腸導(dǎo)管就有這樣高的24 h置管成功率？究其原因，液囊空腸導(dǎo)管設(shè)計特點起了關(guān)鍵的作用：①液囊質(zhì)軟，Meyer等[13]報道形狀相同的質(zhì)軟不消化固體物質(zhì)較質(zhì)硬者胃排空時間快。②液囊大?。?.5～3 mL）：Coupe等[14]報道7 mm大小的不消化固體物質(zhì)較5 mm的同類物質(zhì)胃排空較快；Khosla等[15]也報道直徑13 mm的不消化片劑較7 mm的同類物胃排空時間長，因此在7 mm大小的不消化固體物質(zhì)更易被胃排空，而液囊就符合了這個條件。③液囊的密度：Devereux等[16]報道密度為2.8 g/cm3的藥丸較密度為1.5 g/cm3的胃排空時間長，Keiko等[17]也報道密度為0.86 g/cm3的藥片較密度為1.33 g/cm3的胃排空時間長，Tuleu[18]小鼠實驗證實密度為1.5 g/cm3的不消化藥丸較密度為0.9 g/cm3的胃排空時間長，故綜合分析，密度在1 g/cm3胃排空較快，液囊正好在次密度。④整條管軟，不但增加了液囊與胃壁的接觸，同時也減少了空腸管對胃壁的張力?；谝陨咸攸c，從而使空腸管有了“自動推進”功能，將空腸管插到胃腔后“自然”通過幽門在腸蠕動下到達空腸[19]。

老年期癡呆患者本身胃腸功能減退，加之多數(shù)癡呆患者應(yīng)用抗精神病藥物，在一定程度上也影響胃腸功能，故應(yīng)用胃腸動力藥物十分必要。對于非手術(shù)患者，胃腸動力正常者，具有重力的液囊猶如“食糜團”隨胃腸蠕動自行將導(dǎo)管帶入空腸約需30 min。甲氧氯普胺具有中樞性和周圍性抗多巴胺受體的特性，其促動力性能主要是拮抗胃和十二指腸的DA2受體而引起促動力作用，同時增加腸肌神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而不影響胃酸分泌。木冬妹等[20]曾報道應(yīng)用甲氧氯普胺置空腸管成功率為83%。

盡管目前液囊空腸導(dǎo)管置管操作簡便，無創(chuàng)傷性、安全，且24 h置管成功率較高，但仍有10%左右的患者在24 h內(nèi)未有置管成功，因此怎樣使液囊空腸導(dǎo)管置管成功率進一步提高，有待于進一步研究。

[1]牛憲萍，邵莉，陳巍，等.腸內(nèi)營養(yǎng)在高齡老年患者中的臨床應(yīng)用價值研究[J].同濟大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，31（3）：68-70.

[2]李瑞紅，李德春.鼻空腸管與鼻胃管在危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（5B）：48-51.

[3]O'Keefe SJ.A guide to enteral access procedures and enteral nutrition[J].Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology，2009，6（4）：207-215.

[4]宿英英，黃旭升，彭斌，等.神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2009，42（11）：788-791.

[5]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版[J].中華精神科雜志，2001，34（3）：68-70.

[6]藤島一郎，太熊るり，ぱか.假性球麻痹による咽下障害とリバリーラミヨニ[J].神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（10）：32-39.

[7]Volkert D，Berner YN，Berry E，et al.Guidelines on Enteral Nutrition[J].Geriatrics Clinical Nutrition，2006，（25）：330-360.

[8]李慧，周蔚，朱琦，等.鼻飼改善重度老年癡呆患者營養(yǎng)狀況觀察[J].齊齊哈爾氏學(xué)院學(xué)報，2008，29（22）：2783.

[9]K?rner U，Bondolfi A，Bühler E，et al.Ethical and legal aspects of enteral nutrition clinical nutrition[J].ESPEN Gui delines on Enteral Nutrition，2006，25（2）：196-202.

[10]姚遠.養(yǎng)老：一種特定的傳統(tǒng)文化[J].人口研究，1996，20（6）：30-35.

[11]馬莉.傳承孝文化.建立和諧家庭與社會[J].蘭州學(xué)刊，2008，（1）：170-172.

[12]郭蕓，容桂榮，洪菁.液囊空腸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用進展[J].當(dāng)代護士，2010，5（6）：9-11.

[13]Meyer B，Beglinger C，Neumayer M，et al.Physical characteristics of indigestible solids affect emptying from the fasting human stomach[J].Gut，1989，30（6）：1526-1529.

[14]Coupe AJ，Davis SS，Evans DF，et al.Correlation of the gastric emptying of nondisintegrating tablets with gastrointestinal motility[J].Pharm Res，1991，8（10）：1281-1285.

[15]Khosla R，Davis SS.The effect of tablet size on the gastric emptying of non-disintegrating-tablets[J].International Journal of Pharmaceutics，1990，62（31）：9-11.

[16]DevereuxJE，NewtonJM，ShortMB.Theinfluenceofdensity on the gastrointestinal transit of pellets[J].J Pharm Phar macol，1990，42（7）：500-501.

[17]Sugito K，Ogata H，Goto H，et al.Gastrointestinal transit of non-disintegrating solid formulations in humans[J].International Journal of Pharmaceutics，1990，60（2）：89-97.

[18]Tuleu C，Andrieux C，Boy P，et al.Gastrointestinal transit of pellets in rats effect of size and density[J].Int J Pharm，1999，180（1）：123-131.

[19]Pearce CB，Duncan HD.Enteral feeding Nasogastric，nasojejunal，percutaneous endoscopic gastrostomy，or jejunostomy its indications and limitations[J].Postgrad Med J，2002，78（2）：198-204.

[20]木冬妹，張美芬，楊玉玲.胃管與鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用的比較[J].護理學(xué)報，2010，17（3）：58-60.

Application of liquid bag jejunum tube in patients with Alzheimer disease

FANG Yang1GUO Zhongwei2YIN Qihua1WANG Xiaohua1HAN Jian1CHEN Wei3
1.The First Department of Geriatrics,the Sixth People's Hospital of Shaoxing City,Zhejiang Province,Shaoxing 312000,China;2.The Second Department of Geriatrics,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou310012, China;3.Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to School of Medicine,Zhejiang University,Zhejiang Province, Hangzhou310016,China

Objective To observe the success rate of liquid bag jejunum tube in Alzheimer disease.Methods 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia in the Sixth People's Hospital of Shaoxing City and Tongde Hospital of Zhejiang Province from July 2012 to July 2013 were treated with liquid bag jejunum tube,and the catheter position by X ray after 24 hours was observed.And the patients'vital signs of HR,SBP,DBP were monitored.The results of vital signs before and after treatment were compared.Results The total effective rate in the 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia was 91.6%.There was no gastroesophageal reflux after 24 hours.The 48 patients'vital signs and other monitored parameters all appeared normal.Conclusion The method of liquid bag jejunum tube is easy to operate and noninvasive,and the success rate of liquid bag jejunum is high.So it's advisable to apply and expand this method.

Liquid bag jejunum tube;Alzheimer disease;Vital signs

R749.3

C

1673-7210（2014）01（a）-0139-04

2013-08-20本文編輯：張瑜杰）

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計劃（編號2013ZH A009）。