田浩明

臨床治療中應把格列奈類放在什么位置

田浩明

背景資料

1）餐后高血糖的危害

一項由楊文英教授牽頭的全國糖尿病流行病學調查顯示，中國2型糖尿病患者中，伴有餐后血糖升高者高達81.6%。紀立農(nóng)教授牽頭的中國DiaSTAGE研究顯示，我國2型糖尿病患者的餐后血糖達標率仍不理想，餐后血糖達標率(餐后血糖≤10mmol/L)僅53.5%。2011年IDF餐后血糖管理指南指出，餐后高血糖與2型糖尿病患者的大血管疾病、視網(wǎng)膜病變、癌癥、老年患者的認知功能受損、頸動脈內膜中層厚度增加、心肌血容量和心肌血流的減少、氧化應激、炎癥和內皮功能障礙等因素獨立相關。鑒于餐后高血糖的嚴重危害，我們在臨床上需重視對餐后高血糖的治療。

2）第一時相分泌對餐后血糖控制的意義

研究發(fā)現(xiàn)，第一時相胰島素分泌不足是餐后血糖升高的主要原因，在2型糖尿病的早期即已經(jīng)出現(xiàn)第一時相胰島素分泌障礙,且隨病程進展而惡化，盡早改善和治療第一時相（早時相）胰島素分泌缺陷是糖尿病干預的重要策略，恢復第一時相分泌后可以明顯改善餐后血糖。

格列奈類是降低餐后血糖的理想藥物

格列奈類藥物是一類非磺脲類的胰島素促分泌劑，其主要作用就是改善早相的胰島素分泌，從而達到降低餐后血糖的目的。與磺脲類藥物相比，格列奈類藥物具有“快開-快閉”的特性，可誘導餐時更快速且幅度更高的胰島素分泌，導致更快的血糖下降。格列奈類有吸收快、起效快、作用時間短的降糖特點，可使HbA1c降低0.5%～1.5%，通常在餐前即刻服用，可單獨使用或與除磺脲類以外的降糖藥物聯(lián)合使用。目前臨床上應用的格列奈類藥物主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈鈣片（表1）。

一項紀立農(nóng)教授參與的最新亞洲人群薈萃分析顯示，那格列奈在亞洲人群中降低HbA1c優(yōu)于α-糖苷酶抑制劑，與瑞格列奈、米格列奈和磺脲類相當。對中國2型糖尿病人群亞組分析發(fā)現(xiàn)，瑞格列奈在降低HbA1c方面優(yōu)于安慰劑及磺脲類藥物，與那格列奈、二甲雙胍及噻唑烷二酮類（TZD）相當。對中國2型糖尿病人群，在降低餐后血糖方面，瑞格列奈與那格列奈和TZD相當，優(yōu)于磺脲類和α-糖苷酶抑制劑。格列奈類藥物的療效不受食物成分的影響，其藥代動力學及藥效學參數(shù)在不同食物喜好的人群（如北美、歐洲、日本人群）中無顯著差異。

在安全性方面，格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕，其胃腸道不良反應少見，總體不良反應發(fā)生率低。此外，NAVIGATOR研究顯示，那格列奈不增加糖尿病前期患者的心血管事件風險。對常用口服降糖藥心血管死亡風險的評價研究結果也顯示，瑞格列奈不增加心血管疾病死亡率。

鑒于其良好的療效和安全性，格列奈類藥物是我國指南推薦的2型糖尿病一線用藥。為便于進一步指導個體化用藥，多位專家參與編寫了《那格列奈臨床應用中國專家共識》，共識中對控制目標和臨床路徑均有具體而明確的說明。共識指出，那格列奈針對不同血糖水平患者均有推薦的治療方案。對于餐后血糖升高（≥11.1mmol/ L）的患者，1）空腹血糖＜9.0mmol/L，HbA1c＜8.5%，可選擇那格列奈單藥治療；2）空腹血糖≥9.0mmol/L，HbA1c＜8.5%，可選擇那格列奈聯(lián)合二甲雙胍治療；3）空腹血糖≥9.0mmol/L，HbA1c≥8.5%，可選擇那格列奈聯(lián)合基礎胰島素治療。

表1 格列奈類藥物常用劑量與使用方法

每片劑量（mg）劑量范圍（mg/d）服用方法瑞格列奈0.5、1、21～16通常在餐前15分鐘內服用，服用時間也可掌握在餐前0～30分鐘內。那格列奈米格列奈鈣片120 10 120～360 30～60通常餐前1分鐘服用須于臨餐前（5分鐘內）服用

表2 格列奈類藥物對特殊人群的應用

格列奈類藥物對特殊人群，如肝損害、腎功能損害患者、老年和兒童患者也有很好的臨床應用（表2）。

格列奈類藥物在糖尿病指南中的地位

格列奈類藥物（那格列奈和瑞格列奈）是IDF 2011年餐后血糖管理指南》推薦的基礎用藥之一。AACE 2013年糖尿病綜合管理流程圖中也推薦格列奈類藥物作為一線用藥?！吨袊?型糖尿病防治指南（2013年版）》繼續(xù)推薦胰島素促泌劑為一線藥物治療的備選用藥。

小結

中國2型糖尿病中伴有餐后血糖升高患者的比例大，達標率低且危害嚴重。胰島素第一時相缺失是餐后血糖升高的主要原因，且出現(xiàn)于2型糖尿病早期。格列奈類藥物可快速恢復第一時相分泌，降低餐后血糖。以格列奈類為基礎的單藥和聯(lián)合二甲雙胍/基礎胰島素治療方案，適用于不同血糖水平的2型糖尿病患者。格列奈類藥物可改善氧化應激，心血管安全性良好，近年來的各大指南更新也再次肯定了其一線治療地位。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.10.014

四川大學華西醫(yī)院