丁小游，周凱

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科， 浙江 溫州 325015）

·病例分析·

卵巢黏液性囊腺瘤破裂2例診治體會

丁小游，周凱

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科， 浙江 溫州 325015）

目的：探討卵巢黏液性囊腺瘤破裂的臨床特征及診治，提高術(shù)前診斷率。方法：回顧性分析近期我科收治的2例卵巢黏液性囊腺瘤破裂病例的臨床特點及影像、實驗室檢查資料。結(jié)果：2例患者均表現(xiàn)為腹部膨隆，腹部叩診濁音缺乏移動性。B超和CT提示為盆腔形態(tài)不規(guī)則的多房囊性暗區(qū)，伴移動性差且回聲不均的腹水。血清癌胚抗原（CEA）高于正常，而癌抗原（CA125）在正常范圍內(nèi)。腹腔穿刺1例無腹水抽出，1例抽出膠凍樣液體。1例行患側(cè)附件切除，另1例行雙附件切除+腹腔病灶清除術(shù)，分別隨訪3個月、12個月，目前無復(fù)發(fā)。結(jié)論：臨床上對于女性體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，患者腹部隆起，有腹水征但無腹水抽出或抽出膠凍狀液體，影像學(xué)提示盆腔多囊性腫塊伴移動性差的腹水，CEA升高而CA125正常時要考慮卵巢黏液性囊腺瘤破裂的可能，首選手術(shù)治療。

卵巢腫瘤；破裂；診斷；治療

卵巢黏液性囊腺瘤是卵巢上皮性良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲的女性。常為多房，偶有破裂可繼發(fā)腹膜假性黏液瘤，術(shù)前常不能確診，為診治帶來困難。2012年我院收治2例卵巢黏液性囊腺瘤破裂患者，現(xiàn)總結(jié)其臨床表現(xiàn)及診治特點，報告如下。

1 病例資料

例1，患者60歲，因腹脹3月余于2012年2月27日擬“盆腔包塊：卵巢惡性腫瘤？”入院。查體：一般情況可，腹部隆起如孕足月大小，叩診呈濁音，局部呈實音。婦檢不滿意。CT 示“下腹-盆腔巨大占位，大量腹水”，血清癌胚抗原（CEA）45.2μ g/L（0～5μg/L），癌抗原125（CA125）15.7 U/mL（＜35 U/mL）。入院后行腹穿，抽出少量膠凍狀液體，黏稠。3月2日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見“盆腹腔滿布淡黃色透明膠凍樣物約15 kg，腹膜及腸管表面見散在水泡狀結(jié)節(jié)，左側(cè)卵巢囊腫約17 cm× 16 cm×10 cm，多房，局部囊壁破裂，內(nèi)含淡黃色、膠凍樣液體，囊壁與盆腔腹膜、腸管表面緊密粘連，解剖不清，且腫瘤表面見成片狀的水泡樣突起，膀胱反折腹膜及側(cè)腹膜水泡狀增厚。右側(cè)卵巢囊腫約8 cm×7 cm×7 cm，表面破裂，雙側(cè)輸卵管結(jié)構(gòu)可見?！毙g(shù)中送冰凍切片，報告為“雙側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤，左側(cè)細胞增生活躍”。行“盆腔粘連分離+雙側(cè)附件切除術(shù)+部分腹膜切除術(shù)+腹腔腫瘤物清除術(shù)”。術(shù)后診斷：雙側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤破裂繼發(fā)腹膜假黏液瘤。術(shù)后2周患者出院。術(shù)后1個月復(fù)查CEA降到正常。目前隨訪1年余無復(fù)發(fā)。

例2，患者45歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊5 d于2012年12月24日擬“盆腔包塊：卵巢腫瘤破裂？”入院。患者5 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，B超示“盆腹腔腫塊（大小約10 cm×7.8 cm），盆腹腔游離液體暗區(qū)，深約8.2 cm”，血清CEA 23.2μ g/L，CA125 33.3 U/mL。查體：一般情況可，腹部略隆，叩呈濁音，婦檢可及質(zhì)軟腫塊但邊界不清。胃腸鏡檢查未見異常，腹穿無液體抽出。2012年12月27日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見“盆腹腔充滿淡黃色透明膠凍樣物，約2 500 mL，左側(cè)卵巢囊腫約8 cm ×8 cm×9 cm，多房，表面破裂附著黏液，右側(cè)卵巢外觀正常，雙側(cè)輸卵管外觀正常，子宮前位，正常大小，表面光滑，腹膜光滑”。行左側(cè)附件切除術(shù)，送冰凍切片，報告為“左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤”。術(shù)后診斷：左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤破裂。術(shù)后1周血清CEA降到11.2μ g/L，術(shù)后1個月降到正常。隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)卵巢黏液性囊腺瘤由于起病慢，患者可無自覺癥狀，即使破裂后也無明顯腹膜刺激癥狀，少數(shù)可有腹部隱痛、脹痛不適。本研究中2例患者均表現(xiàn)為腹部膨隆，有“腹水征”，叩診有濁音但無移動性，腫塊邊界不清，腹腔穿刺難以抽出液體或抽吸出少許淡黃色膠凍樣液體。也有報道[1]患者腹壁可有揉面感。

2.2 影像學(xué)特點卵巢黏液性囊腺瘤以多囊常見，往往一個囊內(nèi)套有一個或數(shù)個較小的子囊，子囊是其特有的形態(tài)。在CT上表現(xiàn)為多房囊腫樣，子囊多且大小不等，子囊間密度差異很大；增強掃描囊壁及間隔強化明顯。因而有學(xué)者[2]提出子囊內(nèi)可見子小囊是卵巢黏液性囊腺瘤的特征性表現(xiàn)。而卵巢黏液性囊腺瘤破裂后的影像學(xué)表現(xiàn)，B超的典型表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的囊性暗區(qū)，囊內(nèi)見絮狀回聲，伴移動性差且回聲不均的腹水；CT有類似的表現(xiàn)，比如脂肪密度不均勻有時伴有鈣化，CT對了解病變范圍和選擇治療方法具有較大價值[3]。本研究病例亦有此征象。

2.3 腫瘤標(biāo)志物的差異CEA是大腸癌組織產(chǎn)生的糖蛋白，廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌中，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。CEA是大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預(yù)后評估的一個較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強，靈敏度不高。CAl25是相對分子質(zhì)量為20萬～100萬的高分子糖蛋白，可以由卵巢癌細胞產(chǎn)生，也可以由體腔上皮來源組織的正常細胞產(chǎn)生，血清CAl25水平被用來作為檢測卵巢上皮性癌活性的標(biāo)志物。但是盆腔炎癥、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)、腹腔32P治療、多次進行腫瘤的放射免疫顯像、大量放腹水等也可影響血清CAl25水平[4]。本研究2例患者CA125指標(biāo)正常，而CEA較正常升高。也有文獻報道卵巢黏液性囊腺瘤破裂繼發(fā)腹膜假黏液瘤（pseudomyxorna peritonaei，PMP）患者常有CEA、CAl99升高[5]，故認為CEA升高可為卵巢黏液性囊腺瘤破裂的術(shù)前診斷提供依據(jù)，但其具體關(guān)聯(lián)尚需探究。

2.4 治療及預(yù)后手術(shù)是卵巢黏液性囊腺瘤破裂后的首選治療，但是選擇囊瘤切除術(shù)還是子宮附件切除術(shù)，需根據(jù)患者年齡及病情選擇。李建軍等[6]報道，卵巢黏液性囊腺瘤行囊瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為16.2%（6/37），顯著高于子宮附件切除術(shù)后的2.3%（1/44）。囊瘤破裂與否并不影響腫瘤的復(fù)發(fā)率。此外，囊瘤切除術(shù)后癌變率為2.7%，要高于1.2%的總癌變率，因此術(shù)后需要定期隨診。對于繼發(fā)腹膜黏液瘤者，應(yīng)切除原發(fā)病灶如闌尾、卵巢，切除網(wǎng)膜黏液性病變，盡可能清除腹腔內(nèi)病灶，5年生存率為60%，總病死率為2.7%。近年來應(yīng)用免疫組化和分子遺傳學(xué)方法的研究[7]結(jié)果表明，患者卵巢腫瘤繼發(fā)于闌尾的可能性大，因而建議年輕患者行患側(cè)附件切除術(shù)加闌尾切除術(shù)，圍絕經(jīng)期患者行子宮附件切除術(shù)加闌尾切除術(shù)。對于反復(fù)復(fù)發(fā)的腹膜假黏液瘤患者也可采用腹腔熱化療，將溶液加熱到44℃左右，溫度比正常體溫高的化療溶液對腫瘤細胞更有細胞毒性?；熥疃嘤玫乃幬锸?-Fu、環(huán)磷酰胺和絲裂霉素。本研究中2例患者術(shù)后未采用其他治療，現(xiàn)在隨訪中。

因此，臨床上對于女性體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊，患者腹部隆起，有腹水征但無腹水抽出或抽出膠凍狀液體，影像學(xué)提示盆腔多囊性腫塊伴移動性差的腹水，CEA升高而CA125正常時要考慮卵巢黏液性囊腺瘤破裂的可能。

[1]李強, 劉敏, 李學(xué)洪, 等. 雙子宮、單腎及雙下腔靜脈畸形合并雙側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤一例[J]. 放射學(xué)實踐, 2012, 27(10): 1141.

[2]張智栩, 高劍波, 郭華, 等. 卵巢黏液性囊腺瘤7例多層螺旋CT診斷[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2010, 45(5): 860-862.

[3]李春林. 卵巢腫瘤的CT診斷價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010, 26(22): 3469-3470.

[4]史惠蓉, 寇歆馨. 卵巢上皮性腫瘤組織及患者血清CAl25檢測[J]. 鄭州大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2008, 43(2): 324-326.

[5]宋曼, 田蒙, 呂秀萍, 等. 腹膜假黏液瘤7例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(4): 96-98.

[6]李建軍, 朱蘭, 郎景和, 等. 卵巢黏液性囊腺瘤患者不同手術(shù)治療預(yù)后的對比研究[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展, 2003, 12 (6): 439-441.

[7]馮立新. 闌尾黏液性囊腫、囊腺瘤、囊腺癌及腹膜假黏液瘤的臨床病理學(xué)診斷[J]. 河北醫(yī)藥, 2009, 31(22): 3129-3131.

（本文編輯：吳健敏）

R737.31

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1000-2138（2013）02-0151-02

2013-05-08

丁小游（1990-），女，浙江蒼南人，碩士生。

周凱，副主任醫(yī)師，副教授，Email：630240234@ qq.com。