李云最 黃固山 張華旦

(廣西武宣縣人民醫(yī)院泌尿外科，武宣縣 545900)

上尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，目前可選擇的治療方法包括開放手術(shù)(或腹腔鏡手術(shù))、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、輸尿管手術(shù)和ESWL[1]。其中，PCNL因其微創(chuàng)和取石效率高的特點(diǎn)，成為當(dāng)前泌尿外科治療上尿路結(jié)石的有效手段[2]。我科自2011年4月至2013年8月采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石85例，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共85例，其中男57例，女28例，年齡16～65歲，平均43歲。其中單側(cè)80例，雙側(cè)5例。腎多發(fā)結(jié)石26例26側(cè)，單純腎盂結(jié)石16例17側(cè)，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石12例14側(cè)，單純輸尿管上段結(jié)石31例33側(cè)。結(jié)石直徑0.9～3.2 cm。術(shù)前影像學(xué)檢查(超聲、KUB+IVP或CT)均有不同程度的腎積水。部分患者腎功能不全，其中18例患者術(shù)前血肌酐在99～622 μmol/L，術(shù)前先進(jìn)行血透治療3例(透析次數(shù)1～4次)，其余患者血肌酐水平正常。并發(fā)高血壓者8例，糖尿病者3例，冠心病者1例；術(shù)前中段尿培養(yǎng)出致病菌者7例。本組患者病史1個(gè)月～10年。對于新近腎絞痛發(fā)作而檢查發(fā)現(xiàn)腎積水不明顯、凝血功能不全、心肺功能不全不能耐受手術(shù)的患者，均不列入PCNL治療范圍。

1.2 治療方法 采用分節(jié)段持續(xù)硬膜外麻醉下完成手術(shù)。先在截石位下經(jīng)尿道、膀胱向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管導(dǎo)管至腎盂或輸尿管結(jié)石下方，隨后改俯臥位，腹部墊枕使腰背成低拱形?；颊咝g(shù)前行KUB+IVP和CT掃描，根據(jù)兩者的影像設(shè)計(jì)穿刺途徑和目標(biāo)腎盞。利用CT讀片軟件，在設(shè)計(jì)的穿刺途徑上測量目標(biāo)腎盞至體表的深度和體表投影范圍，然后在患者身上做好標(biāo)記[3]。皮膚穿刺點(diǎn)通常選擇在11、12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)，腎積水不明顯時(shí)要在“人工腎積水”配合下進(jìn)行穿刺。在標(biāo)記點(diǎn)周圍采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺。第1個(gè)腎臟穿刺點(diǎn)多選擇中后組盞，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。如腎積水明顯，單純在超聲引導(dǎo)下就可完成通道的建立。少數(shù)病例無明顯腎積水，可在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺成功后(見尿液引出)，用X線(C臂)確認(rèn)穿刺部位合理，并確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)或斑馬導(dǎo)絲在腎盂或腎盞內(nèi)盤旋8～10 cm。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張直至F 18～F 24大小，留置Peel-away鞘直接完成通道建立。用氣壓彈道碎石處理結(jié)石，最后留置雙J管和腎造瘺管。B超檢查確認(rèn)雙J管位置及腎造瘺管位于腎盞或腎內(nèi)。術(shù)后3～5 d常規(guī)復(fù)查KUB片，不需再次手術(shù)者，術(shù)后第5～8天拔除腎造瘺管；需再次手術(shù)者則在術(shù)后6～9 d先經(jīng)原通道進(jìn)行Ⅱ期PCNL術(shù)并視殘石情況建立第2條經(jīng)皮通道并進(jìn)行碎石、清石。不同意再次PCNL或PCNL無法取盡結(jié)石者，PCNL結(jié)束后4周輔助行體外沖擊波碎石(ESWL)治療。雙J管一般在治療結(jié)束1個(gè)月后拔出。

1.3 觀察內(nèi)容 術(shù)后統(tǒng)計(jì)通道建立數(shù)量、各期手術(shù)完成情況、總凈石率和并發(fā)癥發(fā)生情況作為分析評估超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)PCNL治療上尿路結(jié)石的療效指標(biāo)。

2 結(jié) 果

本組85例患者共建立經(jīng)皮腎穿刺通道105個(gè)，大多數(shù)通道為一期手術(shù)時(shí)完成。其中每側(cè)腎臟單通道80個(gè)，2個(gè)通道5個(gè)。Ⅰ期完成手術(shù)73例，其中兩側(cè)同期完成手術(shù)4例；Ⅱ期8例。術(shù)后輔助ESWL治療6例，經(jīng)1～3次ESWL治療后結(jié)石排凈，總凈石率為91.5%。術(shù)中估計(jì)出血量平均(76.5±25.3)mL。無1例并發(fā)周圍臟器損傷。術(shù)后發(fā)現(xiàn)胸腔積液2例，均保守治療后自行吸收；發(fā)生氣胸1例，經(jīng)穿刺抽氣治療治愈。無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和術(shù)后因腎臟大出血需動脈栓塞治療病例。術(shù)后1～4 d出現(xiàn)發(fā)熱5例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液、對癥治療后， 3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后拔出腎通道造瘺管時(shí)出現(xiàn)明顯血尿，經(jīng)臥床休息、輸液、抗感染治療后血尿逐漸緩解。住院時(shí)間7～16 d，平均11.5 d。

3 討 論

PCNL治療上尿路結(jié)石的有效性和微創(chuàng)性已經(jīng)多年的臨床實(shí)踐證實(shí)。在實(shí)際操作中，成功建立起經(jīng)皮膚到目標(biāo)腎盞的工作通道是PCNL成功的最關(guān)鍵一步。目前臨床常用的穿刺引導(dǎo)方法有X線和超聲[3]。X線定位能夠直觀顯示穿刺針與腎盞和結(jié)石的關(guān)系，以及顯示引導(dǎo)導(dǎo)絲、擴(kuò)張器和造瘺管的全貌。但由于存在放射線輻射損害，并且X線不能分辨穿刺途徑有無其他危險(xiǎn)器官組織存在，同時(shí)由于多數(shù)情況下采用“點(diǎn)射”的方式而不是透視的方式，因此穿刺操作基本上是盲穿，這增加了副損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床上對于X線的使用存在抵觸思想。超聲引導(dǎo)操作簡便，無輻射性，能提供穿刺路線通過的結(jié)構(gòu)、腎臟皮質(zhì)的厚度、腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系等資料并在穿刺過程實(shí)時(shí)監(jiān)測，穿刺安全性高，成功率高，因此受到臨床醫(yī)生的普遍歡迎[4]。本組患者均在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下成功建立工作通道而完成手術(shù)，穿刺過程簡便、快速和安全，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)和術(shù)后因腎臟大出血需動脈栓塞治療病例，臨床應(yīng)用效果顯著。

超聲的缺點(diǎn)是不能清晰全貌顯示擴(kuò)張器、導(dǎo)絲與腎盞和結(jié)石的關(guān)系，沒有X線全局直觀的效果，因而影響術(shù)者的判斷[1]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對于無明顯擴(kuò)張積水的腎盞，超聲掃描較難辨別出穹窿部或漏斗部，此時(shí)采用超聲進(jìn)行引導(dǎo)準(zhǔn)確穿中穹窿部的難度較大。穿刺針進(jìn)入集合系統(tǒng)后因不易辨認(rèn)是否經(jīng)穹窿部進(jìn)入，如位置不合理而進(jìn)行通道擴(kuò)張?zhí)幚韯t出血的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增大。這種情況下，先在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺成功后(見尿液引出)，可采用X線進(jìn)行確認(rèn)，穿刺準(zhǔn)確率和安全性可明顯提高。由于僅采用“點(diǎn)射”的方式，因此 X射線的影響極小。本組有3例患者采用這種方法完成手術(shù)，證實(shí)聯(lián)合X線和超聲一起使用是比較完美的穿刺引導(dǎo)方法[3，5]。本組多數(shù)患者都存在不同程度的腎積水，而超聲對于積水十分敏感，因此多數(shù)患者單純采用超聲引導(dǎo)即可順利完成通道的建立，需要結(jié)合使用X線的情況極少，且X線的使用也只是輔助作用(確認(rèn)超聲引導(dǎo)穿刺的合理性)，穿刺仍以實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)為主。另外，術(shù)前根據(jù)KUB+IVP和CT掃描的影像設(shè)計(jì)穿刺途徑和目標(biāo)腎盞，并在患者身上做好標(biāo)記對于指導(dǎo)超聲選擇穿刺點(diǎn)有指導(dǎo)作用，特別對于超聲技術(shù)有限的醫(yī)生更有幫助，值得基層醫(yī)生采用。

上尿路結(jié)石可選擇的治療方法有多種，但微創(chuàng)是外科手術(shù)的方向。開放手術(shù)因其創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)現(xiàn)已不作為首選，僅在其他微創(chuàng)方法失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)采用，偶爾對于結(jié)石大、合并腎積膿、一般情況欠佳、須快速解除梗阻的患者可考慮選擇。傳統(tǒng)的ESWL治療有其局限性，對于包裹性結(jié)石基本無效。輸尿管硬鏡手術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石的主要問題是結(jié)石及碎石很容易退回腎內(nèi)，術(shù)后需配合ESWL甚至PCNL治療，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用。同時(shí)術(shù)中也可能會出現(xiàn)輸尿管穿孔、剝脫、撕裂甚至斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，也可能會因巨大的、肉芽包裹的輸尿管上段結(jié)石所導(dǎo)致的明顯的腎積水、輸尿管扭曲和成角而造成輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位。PCNL仍是治療上尿路結(jié)石的重要手段[2]。由于大多數(shù)患者合并不同程度的腎積水，因此超聲引導(dǎo)腎穿刺建立工作通道容易成功，但仍需要保證從腎盞穹窿部通過，并且應(yīng)在中上盞穿刺以保證進(jìn)入輸尿管腔時(shí)不至于使工作鞘鍬動太大導(dǎo)致通道撕裂出血。我們通常選擇11肋間隙與腋后線交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)，此處穿刺可減少腸管和內(nèi)臟的副損傷。中上盞穿刺可顧及腎上下極大部分腎盞，并使輸尿管鏡比較容易到達(dá)并處理輸尿管上段結(jié)石，對于并發(fā)腎中下盞結(jié)石也可以一并處理。本組采用PCNL處理85例上尿路結(jié)石患者，總凈石率達(dá)到91.5%，而并發(fā)癥很少，效果十分滿意。

綜上所述，PCNL是有效治療上尿路結(jié)石的有效手段，術(shù)中采用B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺，必要時(shí)輔助X線進(jìn)行通道確認(rèn)，可安全和有效地完成通道的建立，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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